醫(yī)院門診病歷模板

1、醫(yī)院門診病歷模板中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無(wú)其他肢體麻木、走路乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：頸部活動(dòng)受限活動(dòng)度可，頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（Spurling試驗(yàn)）陽(yáng)性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺(jué)減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：

2、患者8天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無(wú)走路不穩(wěn)、乏力，語(yǔ)言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：腰椎活動(dòng)受限活動(dòng)度可，雙側(cè)腰舐部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺(jué)減退，左踞趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥股骨頭缺血性壞死主訴：右魏關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限1月。病史：患者1月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右魏關(guān)節(jié)疼痛、跛行，無(wú)小腿以下痹痛，無(wú)走路不穩(wěn)、乏力。休息后未

3、見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。長(zhǎng)期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：跛行，右魏部壓痛，右魏關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無(wú)菌性壞死膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無(wú)小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可,二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈細(xì)。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動(dòng)無(wú)受限，浮眼征陽(yáng)性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性研磨試驗(yàn)陰性，骸骨摩擦試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)方

4、應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)X光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)?。ㄗ螅┘缰苎字髟V：右肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2月。病史：患者2月前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,夜疼痛加重，無(wú)前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺(jué)、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X光提示：右肩關(guān)

5、節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肩周炎（右）肱骨外上牌炎主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。病史：患者3天前無(wú)明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，壓痛明顯，活動(dòng)疼痛加重。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：右肱骨內(nèi)外上牌壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限活動(dòng)度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)X光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肱骨外上牌上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1天病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)疼痛加重，無(wú)前臂痹痛。休息后未見明

6、顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感,明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可。輔助檢查：DRI示：右模骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右模骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：右模骨遠(yuǎn)端骨折高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)。病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，12小時(shí)前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5°,無(wú)咳嗽

7、、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽(yáng)性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X10'9/L腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5CM的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無(wú)液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）膽結(jié)石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無(wú)明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)

8、性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽(yáng)性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0CM,膽總管未端可見2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別為2.3CM及2.0CM,后方伴聲影。西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時(shí)。病史：3小時(shí)前因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉嘎、黃連素后腹痛未緩解?，F(xiàn)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無(wú)

9、尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無(wú)咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結(jié)石主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時(shí)。病史：3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會(huì)陰部放射，無(wú)惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正

10、常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)）西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個(gè)月。病史：5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無(wú)尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈沉細(xì)。查體：外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癮閉（脾腎陽(yáng)虛）西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板鼻出血主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)

11、鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌紅、苔薄白脈象：脈洪。查體：鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨崎，骨峭前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。輔助檢查：無(wú)。西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以揖盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。飲食、睡眠可，二便調(diào)

12、。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈弦。查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)郁熱）西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內(nèi)障主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無(wú)眼紅眼痛及視物變形，進(jìn)行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈細(xì)。查體：視力：右眼0.06,左眼0.08。眼睛飽滿，無(wú)突出、內(nèi)陷、萎縮，無(wú)內(nèi)斜、外斜、上下斜，運(yùn)動(dòng)自如。晶體后囊白色不均勻混濁

13、，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無(wú)。診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）西醫(yī)診斷：年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）牙髓炎模版一主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間疼痛明顯，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深踽洞，探及穿髓點(diǎn)，探（+/-）,叩（+/-），松（+/-）,冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙梢骨無(wú)明顯暗影診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開髓引流，去踽，揭髓頂，置失活劑+丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。二、主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫

14、封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、遠(yuǎn)中、腭根根管口探痛（+/-）。處理：牙去暫封，拔根髓3,側(cè)長(zhǎng)3,擴(kuò)挫至30#,近頰17mm遠(yuǎn)頰17mm腭18.5mm,反復(fù)沖洗，封CP+ft仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診主訴：牙復(fù)診檢查：牙暫封部分缺失，叩（+）,松（+/-）,冷（+/-）處理：牙去暫封，反復(fù)沖洗根管，封CP碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。四主訴：牙復(fù)診檢查：檢查：牙暫封存，叩（+/-）,松（+/-）,冷（+/-）,近中、遠(yuǎn)中、腭根根管通暢處理：去暫封，根管糊劑+牙膠尖根充3,恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子/樹脂充填牙遠(yuǎn)中鄰（牙

15、合）洞，調(diào)（牙合）醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，若無(wú)不適，2周后行全冠修復(fù)。根尖周炎主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面深踽洞，髓腔暴露，探（-）,叩（+）,松（+/-）,冷（-）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根尖周牙梢骨暗影明顯，牙梢骨吸收至根中1/3診斷：根尖周炎處理：去踽、開髓引流，去踽，揭髓頂，疏通根管3,置CP碘仿棉球，降咬合，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復(fù)診。不適隨診。中踽主訴：右上后牙酸痛10天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙冷水刺激時(shí)酸痛，咬合無(wú)明顯疼痛，遂來(lái)

16、我院，要求治療。檢查：牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）面踽洞，未探及穿髓點(diǎn)，探（-）,叩（-）,松（-）,冷（十）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙梢骨無(wú)明顯異常。診斷：中踽處理：去踽，備洞，清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填牙遠(yuǎn)中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）。口腔衛(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，不適隨診。楔狀缺損主訴：牙齒酸痛2周現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)牙冷水刺激時(shí)酸痛，咬合無(wú)明顯疼痛,患者有橫向刷牙習(xí)慣。現(xiàn)來(lái)我院，要求治療。檢查：牙牙冠頰側(cè)頸1/3呈楔狀缺損，未探及穿髓點(diǎn)，探（叩（-）,松（-）,冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙梢骨無(wú)明顯異常。診斷：楔狀缺損處理：清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填頰側(cè)頸

17、1/3缺損洞，調(diào)磨?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，避免橫向刷牙。不適隨診。牙周病、牙齦炎主訴：牙齒松動(dòng)、出血1個(gè)月現(xiàn)病史：一個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)口內(nèi)數(shù)牙松動(dòng)，咀嚼無(wú)力，刷牙時(shí)易出血，無(wú)冷水熱水刺激，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無(wú)明顯緩解,遂來(lái)我院，要求治療。檢查：牙，牙齦紅腫，bop叩（+/-），松（Inm），冷（-）,牙周袋深度，牙結(jié)石。X線片示：牙周部分暗影，部分牙梢骨萎縮，吸收至根1/2診斷：牙髓炎處理：牙局部雙氧水+生理鹽水沖洗，刮除牙結(jié)石，牙周袋內(nèi)上碘甘油?？诜姿帲ㄗ詡洌??？谇恍l(wèi)生宣教。囑：擇期潔牙。殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙現(xiàn)病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥

18、，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落，發(fā)現(xiàn)牙根遺留在牙梢窩內(nèi)，遂來(lái)我院要求拔除患牙。檢查：C6殘根，叩（+/-），松（Iuni）,X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。診斷：C6殘根處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應(yīng)在4060分鐘后取出。2、拔牙當(dāng)日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不易過(guò)熱，避免用患側(cè)咀嚼。4、24小時(shí)之內(nèi)，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。5、術(shù)后23天不要做過(guò)重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)6、5-7天拆線。7、3個(gè)月后假牙修復(fù)缺失牙。粘液腺囊腫主訴：下唇包塊2個(gè)月現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前不慎咬傷下唇，傷

19、口愈合以后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一個(gè)淡藍(lán)色半透明的包塊，約綠豆大小，患者自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來(lái)我院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍(lán)色腫塊，質(zhì)地柔軟，直徑0.3cm,境界清楚，基底部可活動(dòng)，無(wú)壓痛。診斷：粘液腺囊腫處理：局麻下剝離囊腫+微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊腫易復(fù)發(fā)，避免再次咬唇。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現(xiàn)病史：患者口腔內(nèi)數(shù)年來(lái)多次出現(xiàn)潰瘍，約12周潰瘍愈合。3天前在舌部出現(xiàn)新的潰瘍面，疼痛明顯?？诜姿幉辉?。遂來(lái)我院要求治療。檢查：舌部表面可見類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央凹陷，自覺(jué)疼痛明顯?；撞枯^柔軟，與周圍組織無(wú)粘連

20、。診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝噪分散片0.5,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松，20mg,tid,康復(fù)新液：10ml含漱tid.囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。12周后若潰瘍?nèi)匀淮嬖?，及時(shí)復(fù)診?？谇槐馄教υ嶂髟V：口腔疼痛糜爛10天現(xiàn)病史：患者10天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)糜爛疼痛、口干，食辛辣食物時(shí)疼痛加重?？诜姿幉辉?，癥狀未緩解。遂來(lái)我院要求治療。檢查：患者口腔內(nèi)左右頰粘膜出現(xiàn)白色網(wǎng)狀花紋，中央部分粘膜糜爛，自覺(jué)疼痛。診斷：口腔扁平苔葬伴感染處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝噪分散片0.5

21、,bid,VitB1,20mg,tid,左旋咪口坐，25mg,tid,地塞米松，20mg,tid,康復(fù)新液：10ml含漱tid囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后復(fù)診?？烧植苛x齒修復(fù)xx-09-01主訴：左上后牙缺失，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者半年前左上后牙因松動(dòng)而拔除，現(xiàn)影響咀嚼，要求修復(fù)。檢查：B5678缺失，牙梢崎愈合良好，低平，無(wú)骨尖、骨突，無(wú)壓痛。B4牙體組織完整，叩（-），無(wú)松動(dòng)，齦（-）。左下后牙無(wú)過(guò)長(zhǎng)。診斷：上牙列缺損治療設(shè)計(jì)：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費(fèi)用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況建議可摘局部義齒修復(fù)B567。處理：1

22、.今日行上頜鑄造可摘局部義齒修復(fù)。行牙體預(yù)備，取印模，灌模型，取頜位記錄。2,約日戴牙。xx-09-10復(fù)診：患者無(wú)不適主訴。處理：1.戴義齒，就位順利，基托和連接桿與黏膜組織密貼，無(wú)壓痛，無(wú)翹動(dòng)，固位力可。調(diào)合，拋光，戴牙2.常規(guī)醫(yī)囑。樁冠修復(fù)主訴：右下后牙牙體缺損2月，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者于2月前右下后牙缺損，于我院行牙體治療，今來(lái)我科要求冠修復(fù)治療。檢查：C6牙合面大面積樹脂充填，叩（+/-）,松（Inm）。全口衛(wèi)生良好，牙齦未見紅腫。X線片示：C6根管內(nèi)可見高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周無(wú)明顯異常，牙梢骨無(wú)明顯吸收。診斷：C6牙體缺損治療計(jì)劃：今向患者講明其牙體情況、修復(fù)方式、療程、費(fèi)用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況。病人知情