營養(yǎng)評估的工具及方法

1、消化腫瘤梅夢慈2015.1.19營養(yǎng)評估的概念通過對患病機體營養(yǎng)狀況進行系統(tǒng)觀察和檢測，然后對營養(yǎng)狀態(tài)進行全面綜合評定。常用指標包括：膳食調查、人體測量、生化檢查、臨床檢查、綜合評價。營養(yǎng)評估的意義1. 對病人營養(yǎng)狀況的客觀反映2. 可區(qū)分營養(yǎng)不良類型及原因3. 可對病人發(fā)生并發(fā)癥危險性進行預測4. 為臨床營養(yǎng)支持提供依據(jù)，評估營養(yǎng)治療效果主觀全面營養(yǎng)評價法（SGA）營養(yǎng)風險篩查方法NRS-2002微觀營養(yǎng)評價法（MNA）常用營養(yǎng)評估的方法PG-SGA患者主觀整體評估：是在主觀整體評估的基礎上發(fā)展起來的，是專為腫瘤患者設計的營養(yǎng)評估方法。PG-SGA評價結果的臨床意義 腫瘤患者入院后應常規(guī)進行

2、營養(yǎng)評估，以了解患者的營養(yǎng)狀況，從而確立營養(yǎng)診斷。 一個完整的腫瘤患者的入院診斷應該常規(guī)包括腫瘤診斷及營養(yǎng)診斷兩個方面。 PG-SGA評價結果的臨床意義 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦的腫瘤患者營養(yǎng)療法臨床徑路如下 腫瘤患者入院后常規(guī)進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)良好者，無需營養(yǎng)支持，直接進行抗腫瘤治療（包括手術、放療、化療等） PG-SGA評價結果的臨床意義 輕、中度營養(yǎng)不良，在實施抗腫瘤治療的同時，進行營養(yǎng)教育或營養(yǎng)治療 重度營養(yǎng)不良者，先進行營養(yǎng)治療周，然后進行腫瘤治療，同時繼續(xù)實施營養(yǎng)治療 PG-SGA評價結果的臨床意義 無論有無營養(yǎng)不良，所有患者在完成一個抗腫瘤治療后，應該重新進行

3、營養(yǎng)評估PG-SGA（一）病人自評表（A評分）1、體重 目前我的體重約為 kg； 1個月前體重約為 kg；6個月前體重約為 kg在過去的2周，我的體重 減輕(1) 沒變化(0) 增加(0)1個月內體重下降評分6個月內體重下降10%5-9.9%3-4.9%2-2.9%0-1.9%4321020%10-19.9%6-9.9%2-5.9%0-1.9%2周內體重下降1 總分 工作表1體重評分2、進食情況 在過去1個月里，我的進食情況與平時相比： 沒變化(0) 比以往多(0) 比以往少(1)我目前進食 正常飲食(0) 正常飲食，但比正常情況少(1) 少量固體食物(2) 只能進食流食(3) 只能口服營養(yǎng)制

4、劑(3) 幾乎吃不下什么(4) 只能通過管飼進食或靜脈營養(yǎng)(0) 在過去1個月里，患者進食情況與平時相比的變化：取與調查最接近情況作為選項。本項記分為取最高分計算。PG-SGA3、癥狀 近2周來，我有以下問題，影響我的進食： 吃飯沒有問題(0) 沒有食欲，不想吃(3) 惡心(1) 嘔吐(3) 口腔潰瘍(2) 便秘(1) 腹瀉(3) 口干(1) 食品沒味(1) 食品氣味不好(1) 吞咽困難(2) 一會兒就飽了(1) 疼痛_(部位)(3)其他_(如抑郁，經濟，牙齒)(1) 本項癥狀為近2周內經常出現(xiàn)的癥狀，偶爾一次出現(xiàn)的癥狀不能作為選擇，本項為多選，累計記分。如沒有食欲，不想吃，記3分；惡心，記1

5、分；嘔吐，記3分；口腔潰瘍，記1分；腹瀉，記3分；該項最后得分為3+1+3+1+311分。PG-SGA4、活動和身體功能在過去的1個月我的活動 正常, 無限制(0) 不像往常,但還能起床進行輕微的活動(1) 多數(shù)時候不想起床活動, 但臥床或坐椅時間不超過半天(2) 幾乎干不了什么, 一天大多數(shù)時候都臥床或在椅子上(3) 幾乎完全臥床，無法起床(3) 取最符合的一項，本項記分為取最高分計算。PG-SGAA評分1體重評分+2進食情況評分+3癥狀評分+4活動和身體功能評分（二）醫(yī)務人員評估表5、疾?。˙評分） 相關診斷(特定)_ 年齡_歲原發(fā)疾病的分期 I II III IV; 其它；見工作表2工作

6、表2疾病評分疾病評分癌癥 AIDS 呼吸或心臟病惡病質 存在開放性傷口或腸瘺或壓瘡創(chuàng)傷 年齡超過65歲 111111總分按工作表2做單項或多項選擇，本項記分為累計積分。如果患者存在工作表中沒有所列出來的疾病，不予記分。PG-SGACSONSC6、應激狀態(tài)（C評分） 見工作表3目前體溫_ 如果為發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時間_小時；是否用糖皮質激素 是 藥名_最大總劑量/天(mg)_ 否 l 患者體溫為評估當時實測體溫。這里的發(fā)熱定義為本次調查時刻的體溫升高，如果調查時體溫升高，需了解此刻前3天的體溫及激素使用情況。如果調查時刻體溫不高，即記錄為無發(fā)熱。l 發(fā)熱持續(xù)時間為本次發(fā)熱已經持續(xù)的時間l 激素使用是

7、因為發(fā)熱而使用的激素，如果連續(xù)多日使用激素，取最大的一日劑量。其它原因如結締組織病使用激素，不作評估。PG-SGACSONSC工作表3為累計評分，如患者體溫37.5，記1分；持續(xù)發(fā)熱已經4天，記3分；每天使用20mg強的松，記2分?？偡e分為6分。工作表3應激評分應激無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)時間是否用激素（強的松）無無無37.2-38.372小時低劑量38.872小時大劑量30m強的松或相當劑量的其它激素/d總分PG-SGACSONSC7、體格檢查（D評分）工作表4脂肪儲存 肌肉情況 水腫情況 PG-SGA項目正常0輕度1中度23嚴重3脂肪儲備眼眶脂肪墊 三頭肌皮褶厚

8、度下肋脂肪厚度 總體脂肪缺乏程度 肌肉狀況 顳部（顳?。?鎖骨部位（胸部三角?。?肩部（三角肌） 骨間肌肉 肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。?大腿（四頭?。?小腿（腓腸?。?總體肌肉消耗評分 液體狀況踝水腫 骶部水腫 腹水 總體水腫程度評分 本項總分 表1 脂肪丟失情況評價脂脂肪肪檢查要旨檢查要旨0分分1分分2分分3分分眼眶脂肪眼眶脂肪檢查眼眶有無凹陷、眉弓是否突出眼眶無凹陷，眉弓不突出眼眶輕度凹陷，眉弓輕度突出介于二者之間眼窩凹陷明顯，皮 膚 松 弛 ， 眉弓突出三頭肌皮三頭肌皮褶厚度褶厚度臂彎曲，不要捏起肌肉大量脂肪組織感覺與正常人相差無幾，略少介于二者之間兩 指 間 空 隙 很少，甚至緊

9、貼下肋脂肪下肋脂肪厚度厚度先捏自己肋緣下脂肪，再與患者比較。觀察背部下肋骨輪廓兩指間很厚，看不到肋骨感覺與正常人相差無幾，可以看到肋骨輪廓介于二者之間兩 指 間 空 隙 很少，甚至緊貼，下 肋 骨 明 顯 突出脂肪丟失脂肪丟失得分得分 PG-SGA眼眶脂肪墊：0 分眼眶脂肪墊：1 分眼眶脂肪墊：2分眼眶脂肪墊：3 分三頭肌皮褶厚度：0 分三頭肌皮褶厚度：0 分三頭肌皮褶厚度：2 分三頭肌皮褶厚度：3 分三頭肌皮褶厚度：3 分下肋脂肪厚度：0 分下肋脂肪厚度：0 分下肋脂肪厚度：1 分下肋脂肪厚度：2 分下肋脂肪厚度：3 分表2 肌肉丟失情況評價PG-SGA肌肉肌肉檢查要旨檢查要旨0分分1分分2

10、分分3分分顳部（顳?。╋D部（顳?。┲苯佑^察，讓患者頭轉向一邊看不到明顯的凹陷輕度凹陷凹陷顯著凹陷鎖骨部位（胸鎖骨部位（胸部三角?。┎咳羌。┛存i骨是否凸出男性看不到鎖骨，女性看到但不凸出部分凸出凸出明顯凸出肩部（三角?。┘绮浚ㄈ羌。┛醇绮渴欠裢钩?，形狀，手下垂圓形肩峰輕度凸出介于二者之間肩鎖關節(jié)方形，骨骼凸出骨間肌骨間肌觀察手背，拇指和示指對捏，觀察虎口處是否凹陷拇指和示指對捏時肌肉凸出，女性可平坦平坦平坦和凹陷明顯凹陷肩胛骨（背闊肩胛骨（背闊肌、斜方肌、肌、斜方肌、三角?。┤羌。┗颊唠p手前推，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨內側不凹陷肩胛骨輕度凸出，肋，肩胛，肩，脊柱間輕度凹陷肩胛骨

11、凸出，肋，肩胛，肩，脊柱間凹陷肩胛骨明顯凸出，肋，肩胛，肩，脊柱間顯著凹陷大腿（股四頭大腿（股四頭?。┘。?不如上肢敏感圓形，張力明顯輕度消瘦，肌力較弱介于二者之間大腿明顯消瘦，幾乎無肌張力小腿（腓腸?。┬⊥龋枘c肌） 肌肉發(fā)達瘦,有肌肉輪廓瘦, 肌肉輪廓模糊瘦, 無肌肉輪廓，肌肉松垮無力肌肉消耗得分肌肉消耗得分 顳部（顳肌）：0 分顳部（顳?。? 分顳部（顳?。? 分顳部（顳?。? 分顳部（顳肌）：3 分鎖骨部位（胸部三角?。? 分肩部（三角肌）：0 分鎖骨部位（胸部三角?。? 分肩部（三角?。? 分鎖骨部位（胸部三角肌）：1分肩部（三角?。? 分鎖骨部位（胸部三角肌）：2 分

12、肩部（三角?。?分鎖骨部位（胸部三角肌）：3 分肩部（三角?。? 分鎖骨部位（胸部三角肌）：3 分肩部（三角?。? 分骨間肌肉：0 分骨間肌肉：0 分骨間肌肉：0 分骨間肌肉：1 分骨間肌肉：1 分骨間肌肉：2分骨間肌肉：3 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。? 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。? 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。? 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角肌）：3 分肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。? 分大腿（四頭?。? 分大腿（四頭?。? 分大腿（四頭?。? 分大腿（四頭?。? 分小腿（腓腸?。? 分小腿（腓腸?。? 分小腿（腓腸?。? 分小腿（腓腸肌

13、）：2 分小腿（腓腸?。? 分表3 水腫情況評價PG-SGA水腫水腫操作要點操作要點0分分1分分2分分3分分踝水腫踝水腫 患者仰臥，按壓5秒無凹陷輕微的凹陷介 于 二 者 之間凹陷非常明顯，不能回彈骶 部 水骶 部 水腫腫患者側臥，按壓5秒無凹陷輕微的凹陷介 于 二 者 之間凹陷非常明顯，不能回彈腹水腹水無腹水 左右側臥時有移動性濁音患 者 平 臥 時有振水音患者感到腹脹明顯，腹圍增大足部水腫：1 分足部水腫：3 分PG-SGA標準：由于本評價為主觀性，沒有一個客觀標準，大致標準見表1,2,3。在檢查患者前，希望調查人員多多調查健康成年人的脂肪、肌肉及水腫情況，與自己本人的情況做比較，再檢查

14、患者。評價：按多數(shù)部位情況確定本項目得分，如多數(shù)部位脂肪為輕度減少，脂肪丟失的最終得分即為輕度，記1分；如多數(shù)肌肉部位為中度消耗，則肌肉消耗的最終得分為2分。體格檢查總分以肌肉丟失得分為體格檢查項目的最終得分。PG-SGA（三）綜合評價1. 定性評價本次研究不做定性評價2. 定量評價四項總分相加=A+B+C+D0-1 此時不需要干預措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評價。2-3由營養(yǎng)師、護師或醫(yī)生進行患者或患者家庭教育，并可根據(jù)患者存在的癥狀和實驗室檢查的結果，進行藥物干預。4-8 由營養(yǎng)師進行干預，并可根據(jù)癥狀的嚴重程度，與醫(yī)生和護師聯(lián)合進行營養(yǎng)干預 9 急需進行癥狀改善和/或同時進行營養(yǎng)干預疾病

15、評分 營養(yǎng)評分年齡評分營養(yǎng)風險總評分NRS2002（一）疾病評分 評分1分 髖骨骨折 COPD 慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者 血液透析 肝硬化 一般惡性腫瘤疾病評分2分 腹部大手術 腦卒中 重度肝炎 血液惡性腫瘤評分3分 顱腦損傷 骨髓移植 APACHE10分的ICU患者疾病評分 0分 1分 2分 3分 （掛靠疾?。?沒列出來的疾病往最相近的一項靠，有經驗顯示：疾病使得病人還能站立1分，需要臥床2分，臥床還需要呼吸機記3分NRS2002（二）營養(yǎng)評分1.人體測量 BMI18.5 3分嚴重胸水、腹水、水腫者，臥床得不到BMI者，無嚴重肝、腎功能異常時，用白蛋白值替代。白蛋白5%是在 3個月內（1

16、分） 2個月內（2分） 1個月內（3分）3.攝食下降 一周內進食量是否減少？（是 否）較從前減少 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100%（3分）營養(yǎng)評分總分 0分 1分 2分 3分 （上述3個評分中取1個最高值） NRS2002（三）年齡評分70歲 1分70歲 0分 （四）營養(yǎng)風險總得分疾病評分+營養(yǎng)評分+年齡評分 分人體測量指標及意義人體測量指標及意義 體重：理想體重計算公式、BMI 身高：評價兒童營養(yǎng)狀況，計算理想體重 皮褶厚度：間接反映能量消耗與儲存變化，三頭肌常用 上臂圍和上臂肌圍：間接反映能量消耗與儲存，上臂肌圍反映體內蛋白質儲存水平。應掌握上述指標的測量方法、評價意義和參考值！上臂圍測量請患者肘部彎曲，手掌朝上 測量手臂背側肩胛骨肩峰表面至肘部