腰椎間盤突出癥(腰痹病)中醫(yī)臨床路徑[1]

1、腰痹病腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑腰椎間突出癥又稱腰椎纖維壞破裂癥主要是指腰椎間盤，龍其腰椎3/4、腰4/5、腰5 1椎間盤的纖維破裂和平共處織組突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根所引起的一系列病癥和體征。腰椎間盤突出引起的股神經(jīng)痛發(fā)生較少。椎間盤退行性病變可以是椎間盤突出的原那么，也可是以椎間盤突出的結(jié)果，屬中醫(yī)“痹證、“腰腿痛范疇。（1） 疾病診斷 中醫(yī)診斷：腰痹病ZY/T001.9-940 西醫(yī)診斷: 椎間盤突出癥(TCD-10編碼:M51.202) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的?中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?(1994年版)從以下三方面作為診斷論據(jù)。一、病史和病癥一多系中年人，

2、常有腰部外傷史。且有彎腰拾物、身體旋轉(zhuǎn)后出現(xiàn)腰痛史。二病人初為腰痛，繼那么向患側(cè)臀部、大腿、小腿、足跟部放射。三彎腰、咳嗽，噴嚏等皆可引起放射痛，臥床休息可減輕。四以上病癥可因輕微扭傷或活動(dòng)后復(fù)發(fā)。二、體征一腰椎出現(xiàn)側(cè)彎，生理前凸減少或消失。二腰部活動(dòng)受限。三壓痛點(diǎn)常在骸核突出部位，如腰椎4/5或腰5/骶1間隙及其患側(cè)椎旁，常向下肢放射，沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)域亦有壓痛。四小腿外側(cè)、足背外側(cè)常有麻木區(qū)，可伴有拇趾背伸肌力減弱。五膝及跟腱反射可正?；驕p弱。六直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，壓迫病癥越重，抬起角度越小。七小腿及足部肌肉輕度萎縮。三、放射線檢查平片排除其他骨病，有無(wú)腰椎側(cè)彎、腰椎生理前凸減少或

3、消失、椎間隙變窄或不等寬、椎體上下緣增生等。側(cè)位觀前窄后寬者更有診斷意義。對(duì)診斷有困難者，可考慮椎管內(nèi)、硬膜外、椎間盤造影協(xié)助診斷。CT掃描或磁共振檢查對(duì)病變部位和突出程度的判定較X線檢查更為明確。中醫(yī)治療一、 病理分工期（一） 急性發(fā)作期急性發(fā)作，腰痛或伴下肢放射痛難忍，活動(dòng)受限。（二） 臨床緩解期疼痛明顯好轉(zhuǎn)，可忍受，但纏綿不絕，反復(fù)出現(xiàn)。（三） 恢復(fù)期腰痛及下肢入射痛病癥根本消失，但仍隱隱作痛，遇勞或遇寒加重。二、 中醫(yī)辯證分型（一） 血瘀氣滯型 病癥：腰痛如刺，痛有定處，疼痛向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射，日輕夜重，活動(dòng)或咳嗽時(shí)病癥加重，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛下拒按，局部拘急有僵硬感。（

4、二） 風(fēng)寒濕陰型 病癥：腰腱部冷痛重者，轉(zhuǎn)側(cè)不利，抱急不舒，疼痛時(shí)轉(zhuǎn)時(shí)重，遇冷加重，得溫那么減，陰寒雨濕之日發(fā)作或有加重，靜臥痛不減，舌苔白 ，脈沉而緩慢， 有有風(fēng)邪者，腰痛左右不定，牽引兩面三刀足，或連肩背，或關(guān)節(jié)游走痛。（三） 濕熱阻痹型 病癥：腰腿痛，痛處伴有熱感，疼痛重時(shí)可為脹痛或跳痛，伴有小腹墜脹，熱天或雨天疼痛加重，而活動(dòng)后或可減輕，小便混濁黃赤，口苦，苔黃 ，肪濡數(shù)或弦數(shù)。（四） 肝腎虧虛型 病癥，腰腿痛以酸軟為主，腰膝酸軟無(wú)力，勞累或情志不遂時(shí)加重，臥那么減輕，喜按喜揉，腿膝無(wú)力，常反復(fù)發(fā)作，偏陽(yáng)虛者 畏寒怕冷，少數(shù)派 拘急，面色晃白，四肢不濕，少氣乏力， 淡，脈沉細(xì)，偏陰者，

5、那么心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱， 紅少苔，脈細(xì)數(shù)。三、 治療措施1、 臥硬板床休息2、 針炙治療 由我院針炙專科醫(yī)師完成，根據(jù)病情虛實(shí)，酌情使用平補(bǔ)瀉或補(bǔ) 手法，每日1次，每次留針30分鐘，每種證型均可取夾 壓痛點(diǎn)附近，并配合患肢的委中、環(huán)跳，陽(yáng)陵泉以電針刺激，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。療效評(píng)估：臨床實(shí)踐證明，腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用針灸治療后，腰腿痛癥可得到明顯緩解，病程也相應(yīng)縮短，現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)也顯示，針灸治療可以起到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、化 止痛，補(bǔ)益肝腎的作用，能降低神經(jīng)未梢的興奮性，緩解肌肉痙攣，擴(kuò)張周圍血管，改裝病變部位的的血液 環(huán)，促進(jìn)局部的代謝，提高抑痛物質(zhì)并轉(zhuǎn)化致痛物質(zhì)

6、，從而到達(dá)鎮(zhèn)痛的效果。3、 中藥治療（1） 血 氣滯型： 腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，俯 轉(zhuǎn)側(cè)困難，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：活絡(luò)效靈丹加減當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥各12，川芎、元胡各10，水煎服，日服1劑，分2次服。疼痛劇烈，重用乳香，沒藥，口渴心煩，加石膏、知母、生地，肢體腫脹，加茯苓、澤瀉、車前子。（2） 風(fēng)寒濕陰型： 腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肝體發(fā)涼，舌白或 ，脈沉緊或濡緩。治法：祛寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。 獨(dú)活寄生湯化裁 活，獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、 牛膝各12，桂心、川芎各6，木瓜、川斷，防風(fēng)

7、、乳香、威靈仙各10。水煎服，日1劑，分2次服。疼痛劇烈、畏寒重者，加制附子，制川烏、制草烏，疼痛不愈，加續(xù)斷、狗脊。筋脈拘攣者加伸筋草鞋、雞血藤。（3） 濕熱阻痹型：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃 ，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，舒筋止痛。方藥：加味二妙散蒼術(shù)、黃柏、木瓜、懷牛膝各12，薏苡仁。忍冬藤各30，防己、木通10，水煎服，日1劑，分2次服，疼痛劇烈，加乳香、沒藥?？诳市臒邮?、知母、生地，肢體腫脹，加茯苓、澤瀉、車前子。（4） 肝腎虧虛型： 腰部酸痛，腿膝乏力,勞累更甚,臥那么痛減.偏陽(yáng)虛者面色晃白,手足不濕,少氣懶言,腰腿

8、發(fā)涼，或有陽(yáng)痿，早泄，婦女帶下清??；舌質(zhì)淡，脈沉遲，偏于陰虛者咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)，或有 精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治法：補(bǔ)腎固腰，陽(yáng)虛 濕腎，陰虛 陰。方藥：偏陽(yáng)虛者用健芪歸附湯千年健、附子、黃芪， 地黃、山茱 枸杞子，杜仲， 絲子，當(dāng)歸偏陽(yáng)虛者用左歸 地黃、山藥、山茱 枸杞子 杜仲， 絲子 咱牛膝、鹿角膠、龜板膠腰痛日久不愈，并無(wú)陽(yáng)虛或陰虛病癥都，一般于腎虛，可服用、龜鹿二仙膠，鹿角、龜板、人參、枸杞補(bǔ)腎壯腰。水煎服，日暮途窮劑，分2次服。 療效評(píng)估，病程較長(zhǎng)的腰椎間盤突出癥患者，中醫(yī)辨證多屬肝腎缺乏，且以腎陽(yáng)虛為主，對(duì)此類患者我科采用經(jīng)驗(yàn)方健芪歸附

9、湯治療，經(jīng)大量臨床觀察證實(shí)，其有效率在93.1%以上,4、 其他治療： 疼痛嚴(yán)重者，可配合西藥甘露醉、七葉 鈉等脫水消腫，倍他米松或地塞米松消炎止痛，丹參注、血栓通注等血祛 止痛，必要時(shí)考慮手術(shù)治療，根據(jù)不同的情況采用不著 梳摘除術(shù)或椎板摘除釘棒內(nèi)固定術(shù)。二、臨床緩解期1、牽引療法1電動(dòng)骨盆牽引，牽引重量約25-45，每天1-2次，每次30分鐘，牽引后病癥加重者，不再作牽引治療，牽引后臥硬板休息。 2三維立體電腦牽引床牽引，在電腦控制下，依椎間盤突出的部位調(diào)整牽引方向三維，快速牽引，術(shù)后臥硬板休息3-4周，孕婦，高血壓，心臟病患都禁用。牽引治療對(duì)腰椎間盤突出癥較為有效，但一定要選擇好其適應(yīng)癥，

10、因?yàn)椴⒉皇敲總€(gè)患者都適合于牽引治療的，只有以下情況才可牽引治療：1、初次發(fā)作并且閏程較短的患者，一般病程不超過6個(gè)月，2、病程長(zhǎng)超過6個(gè)月，但病狀及體征較輕者，3、由于其他病而不宜施行手術(shù)者。（1） 牽引按壓法：患者俯臥，兩手反映住床頭，一助手在床前拉患者 部，一助手拉住兩踝，向兩端拔伸牽引約10分鐘，術(shù)者立患者一側(cè)用 指或手掌按壓信旁壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)力量由輕變重，此法可便椎間隙變寬，利于是核得還納。（2） 俯臥扳腿法：術(shù)都一手按壓腰部，別一手托住腿部，使該下肢盡量后伸,左右側(cè)各做一次.（3） 斜扳法，患者側(cè)臥，臥下肢伸 ，別一下肢屈曲放于對(duì)側(cè)小腿小，術(shù)者站立立其面前，肘部彎曲，用以肘部前臂上端

11、置于患側(cè)肩前方并向外推動(dòng)，別一肘部上部向內(nèi)扳動(dòng)，同時(shí)用力推廣肩向后，骨盆向前,使柱發(fā)生放轉(zhuǎn)，此時(shí)可聽到“咔噠聲，便不可追求彈響，此法可使椎間隙產(chǎn)生負(fù)壓，利于核還納。（4） 腰椎定位旋轉(zhuǎn)法：患者單個(gè) 突 歪時(shí)采用此法，向右扳動(dòng)時(shí)，患者坐于凳上，助手站于患者前方，兩腿夾患者左腿，雙手壓住左側(cè)大腿根部，以穩(wěn)定患者，術(shù)者部立其側(cè)前方，左手 指抵住偏突之一突，右手從患者 下穿過，反扣患者頸項(xiàng)部，使患者腰部緩慢前屈，至左手指感受之下一步突欲動(dòng)時(shí)，控制些前屈角度，反扣頸部令患者向右緩慢旋轉(zhuǎn)，至 柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位，感受到有阻抗時(shí)，右手繼續(xù)右施，左手指 向左側(cè)推頂偏突 突，作一突發(fā)扳動(dòng)，擴(kuò)大旋轉(zhuǎn)幅度3-5度，常

12、可聽到“咔噠聲響，左手指可感受到期突有跳動(dòng)感，向左扳動(dòng)時(shí)方向相反。（5） 抖法L患者俯臥，胸部墊以軟枕，兩手把住床頭，術(shù)者立于足側(cè)，雙手握住踝部，在用力牽引的時(shí)時(shí)進(jìn)行上下抖動(dòng)，重復(fù)數(shù)次。 重手法實(shí)施時(shí)間約15分鐘，然后再采用輕手法5分鐘左右，即可結(jié)束。3、理療1中頻治療儀：每次20分鐘，每日1-2次2消炎止痛儀：每次20分鐘，每日1-2次3磁熱治療儀：每次20分鐘，每日1-2次4中藥熏洗儀：每次20分鐘，每日1-2次4、拔罐療法，每日1次。5、中藥外治法1、中藥熏蒸療法辨證施治：根本藥物紅花9，川芎、桑枝、細(xì)才、辛各10，牛膝，威靈仙各15，陳皮、海桐皮、伸筋草地、路路通各12等血瘀型加乳香、

13、沒藥各15，三七10血 4寒濕型加桂枝、蒼術(shù)各12，附片9；濕熱型加麻黃、荊芥各10、茯苓15；肝腎虧虛型加桑寄生、獨(dú)活各15；熏蒸方法：患者取 臥位于熏蒸床上，將裸的腰部對(duì)準(zhǔn)熏蒸窗，按通電源，預(yù)置溫度一般為48度左右，1-2次/，每次30分鐘，15天為一個(gè)療程，可連續(xù)應(yīng)用。中藥熏蒸療法既起到中藥?kù)铒L(fēng)能絡(luò)，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎的作用，同時(shí)借助藥液的濕度，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥液吸引，直達(dá)病所發(fā)揮作用，到達(dá)治療目的。2、傷科散外貼為我科自制外用藥，以乳香，沒藥，丁香，元胡等為主制成，傷科散具有活血化化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨的成效，對(duì)急性發(fā)作期的腰椎間盤突出癥有緩解疼痛，改善病癥

14、的作用。（三） 恢復(fù)期 以功能鍛煉為主，患者應(yīng)帶腰圍，避風(fēng)寒，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，防止腰部勞損及處傷，以防止復(fù)發(fā)。（1） 功能鍛煉原那么：先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整體，先輕后重，循序漸進(jìn)，持之以恒，鍛煉初始對(duì)患者進(jìn)行示范、指導(dǎo)，使其掌握正確的方法。（2） 功能鍛煉的形式與內(nèi)容1、床上鍛煉：預(yù)防病人因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致和肌肉萎縮，直腿抬高鍛煉：主要鍛煉 窩肌和股四頭肌，病人平臥于床上，雙腿交替抬高、放下，反復(fù)進(jìn)行，抬腿時(shí)應(yīng)盡量使下肢與身體成直角，側(cè)臥位梨狀肌舒縮鍛煉；病人側(cè)臥與床上，上面的腿抬高，抬腿時(shí)應(yīng)盡量使兩腿之間的角度為直角，兩腿交替進(jìn)行，此方法可使下肢的外展肌群和 部得到鍛煉，仰臥

15、位拱橋式背伸肌鍛煉；病人仰臥于床上，雙腳掌、雙肘部、后枕部著床，小腿與床垂直用力，使身體其他部他離床拱起像拱橋一樣，此方法使用柱兩側(cè)背肌得到鍛煉。腰背肌力量平衡，可保護(hù)柱在受力時(shí)不擠壓椎間盤，飛燕點(diǎn)水式背伸肌鍛煉；病人俯臥位，使腹部著地，四肢、頭部抬起像飛燕一樣，此方法也可便柱兩側(cè)膘背肌得到鍛煉，2、地面鍛煉：柱小角度前屈、后伸。側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)腰部活動(dòng)，蹲一站一挺運(yùn)動(dòng)，矚患者緩慢下蹲，然后站起后挺胸，使柱成弧形，豐富進(jìn)行，主要鍛煉柱小關(guān)節(jié)的靈活性及其肌肉的彈性，快慢步交替行走鍛煉，主要鍛煉下肢肌力協(xié)調(diào)性。3、器械鍛煉：早期既手法復(fù)位或出現(xiàn)病癥1周內(nèi)鍛煉，采用腰椎牽引，主要是對(duì)腰椎關(guān)節(jié)及周圍組織的牽

16、引鍛煉，目的是解除腰背肌的痙攣，使柱間隙增寬，緩解椎間盤受到的壓力，使突出的椎間盤回縮復(fù)位。后期鍛煉是指治療3周以后的鍛煉，選用俯臥式腰背肌鍛煉器鍛煉腰背伸肌和下肢鍛煉器主要鍛煉下肢后肌群肌力。 四、存在的治療難點(diǎn)1、局部病人的遠(yuǎn)期療效仍然不夠理想，且無(wú)法通過加大藥味計(jì)量或者延長(zhǎng)療程來(lái)解決。 2、腰痛的發(fā)病除外傷，咳嗽等常見誘因，季節(jié)天氣的變化也能導(dǎo)致病癥的反復(fù)。五、解決措施 “未病無(wú)防理念的運(yùn)用，骨性關(guān)節(jié)炎在冬春季節(jié)發(fā)病率明顯上升，我們采用冬病夏治的方法，在每年的三伏期，進(jìn)行穴位由于貼敷。六、護(hù)理1、保持病室安靜，空氣流通，防止對(duì)流風(fēng)，保持濕度適宜。2、做好心理護(hù)理，主動(dòng)與患者溝通，做好入院

17、介紹，消除患者的陌生感，向患者介紹同種疾病成功的病例，解除患者的緊張情緒，減少顧慮和擔(dān)憂，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心面按心配合治療。3、對(duì)行動(dòng)不便的患者，要做好生活上的護(hù)理，協(xié)助床上擦浴、洗頭，使患者舒適，扶持患者下地行走，防止跌卜。4、按醫(yī)囑給予消炎止通，營(yíng)養(yǎng)，神經(jīng)、補(bǔ)腎的藥物口服，并觀察用藥后的效果及反響。5、患者疼痛期以臥床休息為主，平臥硬板床，頭墊一個(gè)枕頭為宜，腰腿部適當(dāng)制動(dòng)，指導(dǎo)患者軸式翻身，勿久行久坐，恢復(fù)期勿長(zhǎng)時(shí)間直立行走，坐立時(shí)，必須佩帶腰圍保護(hù)和支撐腰部。6、飲食宜營(yíng)養(yǎng)易消化，活血社瘀，強(qiáng)筋壯骨之品，鼓勵(lì)便秘患者多食富含維生素的新鮮蔬菜及水果，忌服辛辣刺激食物。七、療效評(píng)估一療效評(píng)估