骨關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷

1、嘉興市第一醫(yī)院嘉興市第一醫(yī)院 風(fēng)濕康復(fù)科風(fēng)濕康復(fù)科吳美娟吳美娟骨關(guān)節(jié)炎一、定義二、臨床表現(xiàn)三、診斷四、鑒別診斷一、定義 骨關(guān)節(jié)炎（肥大性骨關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)病），是風(fēng)濕病中最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)病。其特征為關(guān)節(jié)軟骨的變性破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。該病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。流行病學(xué)（一）年齡、性別和發(fā)病率2534歲 75歲 80%性別女：男 2：1種族職業(yè)、生活習(xí)慣流行病學(xué)（二）遺傳相關(guān)性 遺傳因子在手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中起重要作用。為單個(gè)常染色體基因的遺傳，受性別的影響，在女性為優(yōu)勢(shì)傳遞。 Heberdens結(jié)節(jié)在女性發(fā)病率為男性的1

2、0倍。 在軟骨發(fā)育不良家系II類膠原的cDNA克隆中，發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)突變，多關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的疾病發(fā)展與關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的遺傳缺陷有關(guān) 流行病學(xué)（三）肥胖 肥胖人員中骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，尤為持重關(guān)節(jié)受累。膝關(guān)節(jié)炎與肥胖相關(guān)，婦女為強(qiáng)相關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎 男 1.5 女 2.1嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎 男 1.9 女 3.2流行病學(xué)（四）骨密度和基質(zhì) 骨密度和OA有關(guān)。基質(zhì)丟失的患者易發(fā)生股骨頸骨折，與之相反，骨基質(zhì)增加與OA相關(guān)。流行病學(xué)（五）外傷 反復(fù)受壓 關(guān)節(jié)過(guò)度使用關(guān)節(jié)軟骨破壞關(guān)節(jié)軟骨是覆蓋于毗鄰關(guān)節(jié)骨端的特殊組織，在負(fù)載時(shí)具有彈性，有吸收沖擊的功能。關(guān)節(jié)軟骨表面非常光滑，使關(guān)節(jié)毗鄰骨幾乎無(wú)摩擦。正常軟骨由

3、軟骨細(xì)胞、膠原基質(zhì)、蛋白多糖和水分組成膠原形成網(wǎng)狀支架，蛋白多糖充填其中，由纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸連在一起形成吸水性極強(qiáng)的大分子蛋白多糖聚合物。關(guān)節(jié)軟骨破壞軟骨水分 膠原纖維網(wǎng)損傷軟骨蛋白多糖數(shù)量 、質(zhì)量蛋白多糖亞單位變小 蛋白多糖聚集 蛋白多糖溶解性O(shè)A軟骨中纖維連結(jié)蛋白 (fibronectin) , 一種結(jié)締組織細(xì)胞分泌的糖蛋白, 系軟骨基質(zhì)中蛋白多糖丟失的反應(yīng)，其作用為維持蛋白多糖基質(zhì)的完整性。生化和代謝的變化OA軟骨中蛋白多糖和膠原的分解酶 ，尤為中性金屬蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，膠原水解酶直接水解膠原滑膜中單個(gè)核細(xì)胞或活化的單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子 (IL-1) 未受損的軟骨細(xì)胞

4、釋放蛋白多糖酶和膠原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驅(qū)使OA軟骨進(jìn)行性破壞OA軟骨細(xì)胞的IL-1受體數(shù)量病理學(xué)變化OA軟骨有微纖維形成、有裂隙、有凹陷和侵蝕。最初為局部侵蝕，繼而融合成大片的光剝的表面，病情進(jìn)展使原本厚實(shí)的軟骨破壞，直至裸露軟骨下骨軟骨增生反應(yīng) 關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成軟骨下骨的增厚、硬化，關(guān)節(jié)周圍骨囊腔形成炎癥介質(zhì)或/和體液免疫、細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 炎癥 關(guān)節(jié)損傷發(fā)病機(jī)理?yè)p害（生物學(xué)、生化、炎癥、免疫因素）軟骨細(xì)胞反應(yīng)細(xì)胞增生基質(zhì)合成降解酶的釋放基質(zhì)改變，結(jié)構(gòu)破壞炎癥免疫反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨微型骨折膠原變化骨贅形成病因分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎:因年齡增長(zhǎng)發(fā)生的關(guān)節(jié)退行性變；繼發(fā)性骨關(guān)

5、節(jié)炎：繼發(fā)于外傷、先天性畸形、骨發(fā)育不良、代謝疾病或炎癥性疾病的關(guān)節(jié)病變。臨床癥狀分類癥狀性骨關(guān)節(jié)炎：有臨床癥狀放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎：無(wú)臨床癥狀，有X線骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)正常骨關(guān)節(jié)正常骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎磨損的關(guān)節(jié)軟骨磨損的關(guān)節(jié)軟骨骨與骨直接摩擦骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎癥形成疼痛與炎癥二、臨床表現(xiàn) 癥狀好發(fā)于負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)：膝、髖、手（DIP、MCP1) 、足(MTP1 、足跟） 、脊柱（頸椎、腰椎）（1）關(guān)節(jié)疼痛和壓痛（2）關(guān)節(jié)腫大（3）晨僵（4)關(guān)節(jié)摩擦音（5)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限D(zhuǎn)IPHeberdens 結(jié)節(jié)PIPBouchards 結(jié)節(jié)嚴(yán)重炎癥變化時(shí)， Heberdens 結(jié)節(jié)可較快形成，拇腕

6、掌關(guān)節(jié)、拇掌指關(guān)節(jié)、大/小多角骨、舟狀骨也可出現(xiàn)骨贅手 膝:最為常見(jiàn)，疼痛，活動(dòng)后加重，下樓明顯，休息緩解，膝內(nèi)翻、膝外翻畸形，關(guān)節(jié)局部腫脹壓痛，屈伸活動(dòng)受限，骨摩擦音臨床表現(xiàn)疼痛起病緩慢，局限在腹股溝或沿大腿內(nèi)側(cè)， 或臀部，或膝關(guān)節(jié)痛(鄰近神經(jīng)牽涉痛所致) 查體，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤為內(nèi)旋和伸展臨床表現(xiàn) 頸椎受累常見(jiàn) 累及椎間盤和椎體，最常累及腰3-4， 局部疼痛，僵硬，放射痛 椎間隙狹窄，骨贅形成，椎間盤突出 MTP1，關(guān)節(jié)外突，壓痛 肘、肩、足趾間關(guān)節(jié)特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎：結(jié)節(jié)型:DIP、女性、家族聚集非結(jié)節(jié)型：PIP、反復(fù)外周關(guān)節(jié)炎，ESRCRP（2）侵蝕性炎癥性

7、骨關(guān)節(jié)炎絕經(jīng)后女性，女性、家族聚集，少數(shù)發(fā)展為RA（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化,X片連續(xù)4個(gè)或以上椎體前縱后縱韌帶鈣化 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查大部分OA病人的ESR正常侵蝕性炎癥OA：ESR輕度升高滑膜液：WBC 1000/mm3 實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查:對(duì)輕度-中度關(guān)節(jié)軟骨退行性改變往往不敏感 影像學(xué)X片：常規(guī)檢查 軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊變、骨贅形成、關(guān) 節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)變形、半脫位MRI:不常用關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變，如軟骨、關(guān)節(jié)液、骨髓水腫、滑膜炎、半月板韌帶損傷，排除腫瘤和缺血性骨壞死

8、超聲：關(guān)節(jié)液、滑膜增殖、腘窩囊腫、炎癥反應(yīng)膝 正常頸4前下緣、第5 、6 、7椎體前上下緣均可見(jiàn)明顯的骨質(zhì)增生，形成鉤狀。 II級(jí)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)：軟骨纖維關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)：軟骨纖維化化II級(jí)軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)：軟骨纖維化關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)：軟骨纖維化III級(jí)骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變?nèi)?、診斷臨床放射性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸、發(fā)僵3.MCP腫脹2個(gè)4.DIP骨性膨大2個(gè)5.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié) 1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎髖髖骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

9、分類標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛ESR45MM/H3.X片骨贅形成4. X片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有其關(guān)節(jié)疼痛2.骨摩擦音3.晨僵時(shí)間38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)OA分類標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.X片右骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4.年齡40歲5.晨僵時(shí)間1h,RF(+),CCP(+),x片以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹?，治療需用NASIDs(或糖皮質(zhì)激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制劑。RA RARARA2.強(qiáng)直性脊柱炎：好發(fā)于青年男性，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，也可累及四肢關(guān)節(jié)，常伴有肌腱端炎，炎性腰背痛，放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，常有HLA-B27(+)。治療參照RA.AS AS3.銀屑病性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于中年人，可有四肢和脊柱的關(guān)節(jié)炎，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎型占15%，可累及DIP、PIP、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)，有銀