骨科克賽VS拜瑞妥

1、骨科骨科VTE預防之抗凝藥物探討預防之抗凝藥物探討一一.骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？二二.低分子肝素都是一樣的嗎？低分子肝素都是一樣的嗎？三三. 如何平衡抗凝與出血風險？如何平衡抗凝與出血風險？VTE，特別是肺栓塞，特別是肺栓塞，是骨科大手術(shù)后一個致是骨科大手術(shù)后一個致死性的并發(fā)癥死性的并發(fā)癥 全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C） 髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下

2、預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S 全髖（全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的）的患者患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達肝磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司也優(yōu)于華法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。 髖部骨折

3、手術(shù)（髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者）的患者, 無論其治療時無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。）。Chest 2012;141;e278S-e325S該指南中所有的推薦都是基于：該指南中所有的推薦都是基于： 預防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）和升高出血風險之間實現(xiàn)凈獲益。在所有的預防措施中，在所有的預防措施中，LMWH同時擁有如下特性同時擁有如下特性：

4、 與其他預防措施相比，具有相似或者更好的療效； 出血風險低； 廣泛的臨床用藥經(jīng)驗； 術(shù)后預防時間延長至35天，能進一步降低癥狀性VTE，同時安全性不降低（與術(shù)后預防時間10-14天相比）。3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 克賽良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）達最大抗Xa活性時間（h）*依諾肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100達肝素*依諾肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依諾肝素 vs. 達肝素， P0.001LMWH不同不同，端基結(jié)構(gòu)不同，端

5、基結(jié)構(gòu)不同VTE、PE出血利伐沙班說明書利伐沙班說明書依諾肝素鈉注射液說明書依諾肝素鈉注射液說明書 利伐沙班的所有臨床研究僅在TKR和THR患者中進行，因此沒有髖部骨折手術(shù)患者的循證證據(jù)和適應癥。 中國骨科VTE指南中也明確指出這點。2009 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南RECORD1RECORD1研究為一項隨機雙盲研究，納入研究為一項隨機雙盲研究，納入45414541例全髖關(guān)例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者節(jié)置換術(shù)患者證實證實：利伐沙班預防利伐沙班預防PEPE的療效并不優(yōu)于克賽的療效并不優(yōu)于克賽 ，而且與，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少利伐沙班相比，依諾肝素更有減少PEPE發(fā)生的趨勢發(fā)生的

6、趨勢N Engl J Med 2008;358:2765-75 利伐沙班和依諾肝素的薈萃分析（13,000例）顯示， 利伐沙班有增加大出血的趨勢（RR 1.65, p=0.09）。Eur J Clin Pharmacol. 2010 Sep 2. 無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風險1,2；與磺達肝癸鈉相比，依諾肝素預防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風險更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001.

7、345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝素（n=225） （n=228） （n=517） （n=517） （n=2209） （n=2224） 無特殊患者劑量調(diào)整無特殊患者劑量調(diào)整利伐沙班說明書利伐沙班說明書有特殊患者劑量調(diào)整有特殊患者劑量調(diào)整依諾肝素鈉注射液說明書依諾肝素鈉注射液說明書1mg魚精蛋白（100抗肝素單位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。依諾肝素鈉注射液說明書依諾肝素鈉注射液說明書利伐沙班說明書利伐沙班說明書Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et a

8、l. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-

9、54依諾肝素 擁有目前最充分的循證證據(jù)抗凝領(lǐng)域超過10年的循證醫(yī)學證據(jù)對照組利伐沙班對照組磺達肝葵鈉抗凝藥抗凝藥物物抗凝活抗凝活性性達峰時達峰時間間半衰半衰期期適應癥適應癥規(guī)格規(guī)格/價格價格醫(yī)保醫(yī)保/農(nóng)合農(nóng)合日治療費用日治療費用依諾肝依諾肝素素抗抗Xa/a 4.1 3-4h 4.5 h 適應癥最全適應癥最全內(nèi)科內(nèi)科VTE預防預防合并合并PE適應癥適應癥4000IU:0.4ml59.9元元/支支國家乙類，國家乙類，農(nóng)合報銷農(nóng)合報銷11.98元元/日日那屈肝那屈肝素素抗抗Xa/a 3.5 4-6 h 3.5 h 無內(nèi)科無內(nèi)科VTE預防適應癥預防適應癥無無PE適應癥適應癥4100 IU:0.4ml63元元/支支國家乙類國家乙類12.58元元/日日利伐沙利伐沙班班口服抗口服抗Xa 對接觸對接觸性血栓性血栓無效無效2-4 h 7-11 h 無治療適應癥無治療適應癥無髖部骨折手無髖部骨折手術(shù)適應癥術(shù)適應癥10mg*5片片430元元/盒盒國家乙類國家乙類但僅限于下但僅限于下肢肢DVT術(shù)后術(shù)后治療的報銷治療的報銷農(nóng)合不報銷農(nóng)合不報銷85元元/日日磺達肝磺達肝癸鈉癸鈉純抗純抗Xa對接觸對接觸性血栓性血栓無效無效2 h 17-21 h 無內(nèi)科無內(nèi)科VTE預防適應癥預防適應癥無無PE適應癥適應癥2.5mg/0.5ml162元元/支支自費自費162元元/日日低分子低分子量肝素量肝