康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理制度制度、規(guī)范、崗位職責(zé)

1、.XX醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作制度（擬）XX醫(yī)院二一五年十二月目錄一、醫(yī)師管理規(guī)范3（一）醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例31、接診制度32、醫(yī)療安全制度33.交班制度34、修訂醫(yī)囑制度35、病情反饋制度36、參與治療制度37、康復(fù)教育制度38、醫(yī)療組長(zhǎng)排班制39、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序3（二）醫(yī)師行風(fēng)規(guī)范管理?xiàng)l例3二、康復(fù)科專業(yè)設(shè)備統(tǒng)一管理制度3（一）康復(fù)科專業(yè)設(shè)備的配置及使用3（二）康復(fù)科專業(yè)設(shè)備的日常維護(hù)和維修3（三）突發(fā)故障處理3三、康復(fù)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃3（一）培訓(xùn)目的3（二）培訓(xùn)對(duì)象3（三）培訓(xùn)方式3（四）：業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)課程表3四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科各級(jí)人員職責(zé)及管理制度3（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)3（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)

2、科主治醫(yī)師職責(zé)3（三）康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責(zé)3（四）康復(fù)醫(yī)學(xué)科主管技師職責(zé)3（五）康復(fù)醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)3（六）康復(fù)醫(yī)學(xué)科各級(jí)人員工作制度3五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作室管理制度3（一）運(yùn)動(dòng)治療室工作制度3（二）理療室工作制度3（三）針灸室工作制度3（四）推拿室工作制度3六、康復(fù)醫(yī)學(xué)科安全管理制度3七、康復(fù)治療計(jì)劃制定制度3附康復(fù)治療計(jì)劃單3八、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序3（一）定期康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)與程序3（二）康復(fù)治療無(wú)效中止康復(fù)程序3九、康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求3附、康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)3一、醫(yī)師管理規(guī)范（一）醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例1、接診制度門(mén)診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門(mén)診患者、確定治療方案、開(kāi)處方和治療單，

3、并介紹患者到相關(guān)治療室治療。各亞專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)接待本亞專業(yè)住院患者。征詢治療師意見(jiàn)，確定治療方案（包括康復(fù)護(hù)理目標(biāo)、方案）、開(kāi)醫(yī)囑、送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請(qǐng)治療室在醫(yī)囑單上簽字。安排患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；亞專業(yè)住院醫(yī)師不在病房是由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)。2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說(shuō)明病情、診療計(jì)劃及社保報(bào)銷(xiāo)情況，簽署自費(fèi)協(xié)議書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、特殊治療知情同意書(shū)（骨干節(jié)傷病患者知情同意書(shū)、癱瘓患者知情同意書(shū)等）；對(duì)癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故發(fā)生。各亞專業(yè)醫(yī)師每周一至五隨上級(jí)醫(yī)師對(duì)本組新入院、療效差

4、（由主管醫(yī)師提出）的患者查房；周一至六早上對(duì)主管患者常規(guī)查房；危重患者隨時(shí)查房；下班前再查房；每晚9點(diǎn)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科查房后方能就寢；星期日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科查房；各亞專業(yè)醫(yī)師休假仍需執(zhí)行上述查房制度，因故離開(kāi)科室需委托他人代管；實(shí)施組工作制，各亞專業(yè)組醫(yī)師按照分組帶領(lǐng)本亞專業(yè)組相關(guān)治療師，共同制定新入院和療效差患者的臨床診斷、功能診斷、康復(fù)治療目標(biāo)和方法。3.交班制度亞專業(yè)醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本人記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下。（1）新入院患者主訴、病史、臨床診斷、功能診斷（重點(diǎn)評(píng)定內(nèi)容）、康復(fù)治療目標(biāo)和方法。（2）病情變化、治療方

5、案變動(dòng)交班。（3）因故臨時(shí)停止治療患者。（4）上述（2）（3）項(xiàng)交班對(duì)象是主管治療師。4、修訂醫(yī)囑制度各亞專業(yè)醫(yī)師每日完成查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù)士和相關(guān)治療師實(shí)施。5、病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄；及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者和上級(jí)醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，應(yīng)組織當(dāng)天評(píng)定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。6、參與治療制度醫(yī)師查房、開(kāi)醫(yī)囑結(jié)束后，到治療室了解所管患者治療情況，參與所管患者治療，下午到本亞專業(yè)組外派治療部的相關(guān)科室查房。7、康復(fù)教育制度醫(yī)師對(duì)出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。8、醫(yī)療組長(zhǎng)排班制醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)師

6、、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師排班，上班、值班和查崗以排班表為準(zhǔn)；若有特殊情況需換班，需提前一天通知排班人員，持有代班人員簽字同意的申請(qǐng)交主任簽字認(rèn)可后附在排班表上并更換值班人。9、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守以下質(zhì)量保證程序。（1）專題講座日：每周一次，由主任統(tǒng)一安排。（2）讀書(shū)報(bào)告日：每周一次，由主任統(tǒng)一安排。（3）定期康復(fù)評(píng)定：各亞專業(yè)管床醫(yī)師，每周一次組織本組評(píng)定，具體要求：對(duì)各組住院大一個(gè)月和療效差的患者每周一次評(píng)估；各組新入院患者24小時(shí)內(nèi)評(píng)定；各組出院患者，出院前24小時(shí)內(nèi)評(píng)定；各亞專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)主持（主持人因故不在病房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評(píng)定，并將結(jié)果記錄在評(píng)估表和病歷

7、中。（4）病歷審核制度：醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核所有病歷，并負(fù)責(zé)簽字。（二）醫(yī)師行風(fēng)規(guī)范管理?xiàng)l例1、堅(jiān)持以患者為中心?；颊叩男枰褪俏覀児ぷ鞯脑瓌t，對(duì)患者熱心、耐心、細(xì)心、關(guān)心，禁止服務(wù)態(tài)度冷、硬、頂、拖，禁止推諉患者或咨詢者。2、堅(jiān)持服務(wù)第一的原則。實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，禁止說(shuō)“不知道”；堅(jiān)持微笑服務(wù)、親情化服務(wù)，禁止治療時(shí)接聽(tīng)、撥打與工作無(wú)關(guān)的電話，禁止上班看雜志、報(bào)紙、電視和坐姿不正，保持儀表端莊；禁止同患者、陪護(hù)或同事吵架。3、堅(jiān)持質(zhì)量第一的原則。嚴(yán)格遵守康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范、醫(yī)師病房值班管理辦法、醫(yī)師二線值班管理辦法、急危重癥患者搶救處置管理辦法和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理辦法。4、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)

8、律。禁止收受紅包；禁止私自外出治療；禁止與門(mén)診或住院患者賭博等，因此而造成的一切后果由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。5、強(qiáng)調(diào)團(tuán)結(jié)精神、構(gòu)建和諧團(tuán)隊(duì)。服從安排；禁止傳播不利團(tuán)結(jié)的話、做不利團(tuán)結(jié)的事；禁止挑撥離間等。6、請(qǐng)假制度。請(qǐng)假必須具備書(shū)面手續(xù)并以不影響正常工作為前提，除急救情況外，一律不得口頭及電話請(qǐng)假。請(qǐng)假1天內(nèi)，科內(nèi)安排好工作，主任簽字即可。7、監(jiān)管辦法。主任監(jiān)管，主任有事不在則委托值班醫(yī)生考核和記錄。（1）每日定時(shí)打考勤.（2）每周抽查1次：主要抽查一周內(nèi)遲到、早退等現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)師行風(fēng)規(guī)范管理?xiàng)l例中的內(nèi)容進(jìn)行一次抽查，并記錄。（3）節(jié)假日、提前休和補(bǔ)休不記錄，病、事假必須記錄。二、康復(fù)科專業(yè)設(shè)備統(tǒng)

9、一管理制度（一）康復(fù)科專業(yè)設(shè)備的配置及使用a. 康復(fù)科專業(yè)設(shè)備由康復(fù)科按照醫(yī)院要求統(tǒng)一配置；b. 康復(fù)科專業(yè)設(shè)備由康復(fù)科科務(wù)會(huì)按照工作需求指定本科工作人員專門(mén)負(fù)責(zé)設(shè)備管理和登記；c. 康復(fù)科專業(yè)設(shè)備由本科指定工作人員在工作時(shí)操作和使用；禁止私人借用以及非工作時(shí)間內(nèi)擅自操作，如違反規(guī)定造成人身?yè)p傷、意外事故，由責(zé)任人自行負(fù)全責(zé)；科室有權(quán)追究相關(guān)設(shè)備負(fù)責(zé)人管理責(zé)任；d. 本科工作人員在使用設(shè)備中必須嚴(yán)格按照設(shè)備要求使用該設(shè)備，如因使用不當(dāng)造成設(shè)備故障或人員損傷，由操作人自行承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（二）康復(fù)科專業(yè)設(shè)備的日常維護(hù)和維修 康復(fù)科專業(yè)設(shè)備每日操作前、后由設(shè)備當(dāng)日使用者進(jìn)行設(shè)備檢查和維護(hù)，并負(fù)責(zé)操作

10、期間設(shè)備安全； 設(shè)備每日操作前需同前日操作者進(jìn)行交接班； 每季度由科室設(shè)備責(zé)任人進(jìn)行設(shè)備安全登記。由科室安排工作人員進(jìn)行每周至少1次定期安全維護(hù)。 非本科安排人員，禁止自行拆卸，移動(dòng)和使用設(shè)備，如擅自拆卸、移動(dòng)、使用設(shè)備出現(xiàn)設(shè)備故障和人員損傷等責(zé)任，由事故責(zé)任人自行負(fù)責(zé)；科室追究設(shè)備負(fù)責(zé)人管理責(zé)任； 康復(fù)科專業(yè)設(shè)備使用中發(fā)現(xiàn)故障后，由操作者報(bào)告本科室設(shè)備責(zé)任人，并盡快聯(lián)系醫(yī)院或廠家維修； 科室設(shè)備負(fù)責(zé)人每季度進(jìn)行設(shè)備安全登記；并負(fù)責(zé)全程處置設(shè)備使用中各種問(wèn)題，并向科務(wù)會(huì)報(bào)告；（三）突發(fā)故障處理康復(fù)科專業(yè)設(shè)備使用過(guò)程中突發(fā)設(shè)備故障，及人員損傷時(shí)，操作者應(yīng)立即停止使用該設(shè)備，對(duì)于人員損傷立即進(jìn)行處

11、置，并向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，盡快查明事故原因，排除故障。三、康復(fù)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃為了進(jìn)一步提高我科醫(yī)療質(zhì)量，有計(jì)劃的提高我科醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平，規(guī)范我科的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，營(yíng)造一個(gè)學(xué)習(xí)氛圍濃厚的科室醫(yī)療環(huán)境，現(xiàn)制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作計(jì)劃：（一）培訓(xùn)目的規(guī)范臨床基本技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化臨床基本操作技能，提高康復(fù)科專科醫(yī)療的基本理論和基礎(chǔ)知識(shí)，并掌握多項(xiàng)具有?？铺厣珜?shí)踐技能。（二）培訓(xùn)對(duì)象康復(fù)科全體醫(yī)護(hù)人員。（三）培訓(xùn)方式、內(nèi)容1、科室每月組織1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、科室小講課等方式進(jìn)行；2、科室小課時(shí)間可以安排在年底病人較少的時(shí)間進(jìn)行。3、派遣人員進(jìn)修學(xué)習(xí)。（四）培訓(xùn)時(shí)間上午9：

12、30-11：00，下午14：00-15：30（四）：業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)課程表時(shí)間講課題目講課人四、康復(fù)醫(yī)學(xué)科各級(jí)人員職責(zé)及管理制度（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任職責(zé)一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、人才培養(yǎng)、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建設(shè)和醫(yī)德、紀(jì)律教育。充分利用科室人、財(cái)、物資源，發(fā)揮社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。二、根據(jù)院長(zhǎng)任期目標(biāo)和醫(yī)院改革總體方案，制定主任任期目標(biāo)和本科室改革計(jì)劃，組織全科人員實(shí)施醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)定量定標(biāo)要求，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。定期接受院領(lǐng)導(dǎo)綜合考評(píng)檢查。三、組織制定本科室各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，并督促檢查本科室人員執(zhí)行；加強(qiáng)安全醫(yī)療教育，組織或參加本科室總查

13、房、重大搶救、院內(nèi)外會(huì)診及疑難病例，死亡病例討論，定期檢查門(mén)診、住院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；嚴(yán)防并及時(shí)處理科室醫(yī)療差錯(cuò)事故。四、領(lǐng)導(dǎo)和組織全科人員運(yùn)用國(guó)內(nèi)處先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)新技術(shù)、新項(xiàng)目，開(kāi)展科研學(xué)術(shù)活動(dòng)、積極推廣科研成果，提高科研水平。五、制定本科室各級(jí)人員崗位責(zé)任制、考核制、獎(jiǎng)懲制、以及培訓(xùn)計(jì)劃，組織對(duì)各類(lèi)專業(yè)技術(shù)人員的考評(píng)，合理安排本科人員專業(yè)進(jìn)修。重視培養(yǎng)技術(shù)骨干及新生力量，不拘一格大膽選拔人才。六、每月定期召開(kāi)科務(wù)會(huì)議，討論決定科室重大問(wèn)題，檢查各項(xiàng)任務(wù)完成情況和各級(jí)人員履行職責(zé)的情況，總結(jié)、布置工作。七、為適用改革需要，積極探索本科室醫(yī)療、科研同步改革的新格局。定期研討本科室遇到的問(wèn)題，提出

14、解決的辦法，組織制定本科室各級(jí)人員獎(jiǎng)金，勞務(wù)費(fèi)的分配原則，并審核與協(xié)調(diào)其分配方案。（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責(zé)（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室范圍的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研工作。（二）按時(shí)查房，具體幫助和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。（三）掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡，醫(yī)療事故或其它重要問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。（四）參加值班、門(mén)診、會(huì)診、出診工作。（五）主持病房的臨床病例討論及會(huì)診、檢查、修改、下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，決定病員出（轉(zhuǎn)）院、出（轉(zhuǎn)）科、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。（六）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)

15、量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（七）組織本科醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（八）擔(dān)任臨床教學(xué)、指導(dǎo)進(jìn)修，實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。（九）完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)醫(yī)療任務(wù)。（三）康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責(zé)（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下分管病床、擔(dān)任值班、出診、搶救等床前工作。（二）按時(shí)完成檢診、查房、醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和治療工作，對(duì)危重病應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。（三）隨同上級(jí)醫(yī)生查房，做好查房前準(zhǔn)備，并記錄上級(jí)醫(yī)師的指示。經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意，做好出（轉(zhuǎn)）院工作。（四）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行各種

16、檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（五）經(jīng)常巡視病房，按時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情，并做好交接班工作。（六）認(rèn)真學(xué)習(xí)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。（七）參加臨床教學(xué)，根據(jù)情況指導(dǎo)進(jìn)修，實(shí)習(xí)醫(yī)生工作，修改其書(shū)寫(xiě)的文件。（八）隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。（九）完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)醫(yī)療任務(wù)。（四）康復(fù)醫(yī)學(xué)科主管技師職責(zé)（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的技術(shù)、下級(jí)技師的培養(yǎng)和科研工作。（二）參加科室業(yè)務(wù)工作，并檢查科內(nèi)的業(yè)務(wù)質(zhì)量，協(xié)助解決業(yè)務(wù)上的復(fù)雜疑難問(wèn)題。（三）開(kāi)展科研，指導(dǎo)進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好科內(nèi)各類(lèi)人員技術(shù)培

17、養(yǎng)，（四）協(xié)助科主任制定科研規(guī)劃，督促實(shí)施，學(xué)習(xí)使用國(guó)內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)檢查方法。（五）康復(fù)醫(yī)學(xué)科技師職責(zé)（一）在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下及護(hù)師的指導(dǎo)下工作，服從分配，完成各種指令性工作。（二）在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。（三）指導(dǎo)技士進(jìn)行工作，核對(duì)檢查結(jié)果。負(fù)責(zé)特殊檢查技術(shù)的操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（四）負(fù)責(zé)藥品、貴重器材的管理和材料的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷(xiāo)等工作。（五）開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量。（六）負(fù)責(zé)臨床教學(xué)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。（七）負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)本專業(yè)的質(zhì)量控制工作。（六）康復(fù)醫(yī)學(xué)科各級(jí)人員工作制度（一）嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)操

18、作規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)院休息、請(qǐng)假、獎(jiǎng)金發(fā)放等制度，工作時(shí)間不準(zhǔn)擅自離崗、吸煙、打鬧、喧嘩。（二）對(duì)傷殘病人，行動(dòng)困難或臥床患者，應(yīng)堅(jiān)持床邊會(huì)診及治療，急病人之所急，幫病人所需，以極大的愛(ài)心，最大限度的幫助他們恢復(fù)身心健康。（三）堅(jiān)持周會(huì)制度，貫徹醫(yī)院工作方針?？剖夜ぷ鳎吭掠锌偨Y(jié)、有計(jì)劃。加強(qiáng)精神文明建設(shè)，拒收紅包，不開(kāi)大處方，不期瞞病人。加強(qiáng)科室各室間的協(xié)作，同志間的團(tuán)結(jié)，以大局為重，不搞小團(tuán)體。（四）堅(jiān)持專業(yè)學(xué)習(xí)制度，定期（至少每月一次）組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，專人主講，提出新問(wèn)題，總結(jié)新方法，制定新的操作方案，以患者為本，不斷提高科室醫(yī)技人員業(yè)務(wù)水平。（五）加強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，消除火、電隱患，各治療室明確

19、責(zé)任人，出現(xiàn)意外事故，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例追究當(dāng)事人和責(zé)任人的責(zé)任。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作室管理制度（一）運(yùn)動(dòng)治療室工作制度1、凡需運(yùn)動(dòng)治療患者，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生填寫(xiě)治療申請(qǐng)單。2、運(yùn)動(dòng)治療室的工作人員根據(jù)患者疾病的特點(diǎn)和患者的具體情況，制訂合適的運(yùn)動(dòng)治療方案。3、對(duì)患者的功能狀況進(jìn)行定期評(píng)估，并做好詳細(xì)記錄，擬定治療目標(biāo)及修正治療方案。4、在治療過(guò)程中要密切觀察、了解患者的情況和反應(yīng)，并向患者交待注意事項(xiàng)和自我觀察的方法，取得患者的合作。5、管理好運(yùn)動(dòng)治療室的普通裝備及功能訓(xùn)練器械，經(jīng)常維修、保養(yǎng)、確保治療安全。6、運(yùn)動(dòng)治療室工作人員要不斷吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和方法，以提高治療水平。7、保持治療室

20、清潔，不得在治療室內(nèi)吸煙、喧嘩。（二）理療室工作制度1、凡需理療患者，由接診醫(yī)生填寫(xiě)治療申請(qǐng)單，經(jīng)理療科醫(yī)生檢查后，確定理療種類(lèi)與療程。2、理療室技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作規(guī)程，治療前交待注意事項(xiàng)，治療中細(xì)心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，治療后認(rèn)真記錄。3、對(duì)不能搬動(dòng)的住院病人，治療后認(rèn)真記錄。4、療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出小結(jié)，填好治療卡并妥善保管，供臨床觀察、總結(jié)療效。需繼續(xù)治療時(shí)應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系、確定，因故中斷治療應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5、進(jìn)行高頻治療時(shí)，應(yīng)除去病員身上的金屬物（如手表等），注意地面與病員的隔離。病員和操作者，在進(jìn)行治療時(shí)，切勿與磚墻、水管或潮濕地板接觸。超高頻治療器械治療前必須檢

21、查導(dǎo)線接觸是否良好、極板有無(wú)裂紋、破損，否則不能使用。大型超聲波禁用單極法，治療中病員不得觸摸機(jī)器。下班時(shí)，所有理療器械一律切斷電源。6、愛(ài)護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期維修。要避免震動(dòng)損壞電子管或紫外線燈管。理療機(jī)器每次治療后應(yīng)有數(shù)分鐘的休息。7、理療室醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常到治療室觀察治療過(guò)程，并與理療室技術(shù)人員經(jīng)常研究理療方案及方法，不斷改進(jìn)理療方法，探索理療機(jī)器的新用途，發(fā)掘理療新的應(yīng)用范圍。8、理療室工作人員要堅(jiān)持學(xué)習(xí)及進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)能力，定期重點(diǎn)分析總結(jié)本科前五位病種的臨床療效，定期開(kāi)展學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高理療效果。9、理療室工作人員上班時(shí)，嚴(yán)禁在工作室內(nèi)吸煙和喧嘩。（三

22、）針灸室工作制度1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，針具必須嚴(yán)密消毒，防止交叉感染。凡留針治療者，術(shù)者不得離開(kāi)崗位，注意觀察病員變化，取針時(shí)注意防止遺漏、斷針。采用措施預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生迅速處理。使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度，治療完畢后將開(kāi)關(guān)關(guān)閉，輸出扭到零位。經(jīng)常檢查針灸是否完好，如不銳利或有彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理，不易修直時(shí)應(yīng)更換。2、針灸時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。3、對(duì)初次接受針灸的患者，如情緒緊張時(shí)，要先做好解釋工作，消除患者疑慮，爭(zhēng)取患者積極配合。4、針灸室工作人員必須認(rèn)真檢查應(yīng)診病人，做好門(mén)診病歷及就診登記，建立治療觀察卡

23、。定期分析總結(jié)本科前五位病種的針灸治療效果，不斷改進(jìn)提高針灸治療效果。5、針灸室外作人員應(yīng)堅(jiān)持崗位學(xué)習(xí)和臨床科研，定期參加學(xué)術(shù)活動(dòng)和學(xué)術(shù)交流，努力提高服務(wù)質(zhì)量。6、針灸室工作人員上班時(shí)，嚴(yán)禁在工作室內(nèi)吸煙和喧嘩。（四）推拿室工作制度1、凡需推拿治療的病人，需經(jīng)推拿室醫(yī)生詳細(xì)檢查病情并根據(jù)病員的體質(zhì)強(qiáng)弱、老幼、性別、肥瘦等不同情況選擇推拿部位及手法后，選好適當(dāng)?shù)捏w位，讓病人暴露治療部位，術(shù)者應(yīng)按由淺入深，由輕到重，由慢到快的原則進(jìn)行施術(shù)治療。2、在對(duì)異性病員推拿時(shí)，治療部位暴露要適當(dāng)，在進(jìn)行治療時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真，不得與病人開(kāi)玩笑、聊天等。3、在治療室推拿時(shí)，術(shù)者要文明施術(shù)，選用手法要得當(dāng)，不得為省力

24、用肘部或腳跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。4、在保健性推拿時(shí)，病人應(yīng)穿背心、褲衩、蓋好按摩大單后可從上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盤(pán)扣點(diǎn)穴的原則進(jìn)行施術(shù)。5、推拿醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持不懈的練功，不斷提高推拿技術(shù)，真正達(dá)到有力、持久、均勻、深透的手法要求。6、推拿醫(yī)生在治療后應(yīng)及時(shí)洗手，注意清潔衛(wèi)生。7、推拿室工作人員上班時(shí)，不得在工作室內(nèi)吸煙、喧嘩。六、康復(fù)醫(yī)學(xué)科安全管理制度一、執(zhí)行“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則?？剖抑魅?、專科主任是本科室安全的第一責(zé)任人，科室的治安防火安全員是本科室安全的第二責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體組織開(kāi)展本科室的安全保衛(wèi)工作。其他員工有義務(wù)和責(zé)任支持和配合開(kāi)展所有安全工作，實(shí)行群防群治。二、

25、加強(qiáng)法制教育和安全宣傳。組織開(kāi)展對(duì)本科室的職工、臨工、病人進(jìn)行防火防盜和防災(zāi)害事故的教育，提高法制觀念和防火防盜意識(shí)。三、嚴(yán)密本科室的安全管理，建立和健全本科室的安全管理制度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，整改存在的安全隱患。執(zhí)行班前班后安全檢查制度，嚴(yán)格實(shí)行安全日巡查制度，并認(rèn)真填寫(xiě)科室安全工作記錄本。四、康復(fù)科設(shè)備安全管理制度。確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實(shí)；實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)修崗位及機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任；嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機(jī)修人員申報(bào)；機(jī)修人員遇有機(jī)器故障申報(bào)應(yīng)立即進(jìn)行搶修，待

26、確認(rèn)故障排除后，方可交付使用，并對(duì)搶修情況作書(shū)面記錄；機(jī)修人員全面負(fù)責(zé)本科機(jī)器設(shè)備的管理，定期檢查機(jī)器接地的可靠性，以防電擊；凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測(cè)。五、嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)管理制度。嚴(yán)禁在辦公室、更衣柜存放大量現(xiàn)金、有價(jià)證券或貴重物品。各科室要管好本科室的小保險(xiǎn)柜，要教育病人管好自己的財(cái)物，防止被偷、被搶、被騙。六、嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)消防法。嚴(yán)禁占用防火通道和防火樓梯，保持走火通道暢通。愛(ài)護(hù)科室的消防設(shè)施，定期對(duì)科室內(nèi)的消防設(shè)施和器材進(jìn)行維修保養(yǎng)，保持防火器材的良好狀態(tài)，一切消防設(shè)施，未經(jīng)許可不得隨意動(dòng)用和

27、移位。七、嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行工作，嚴(yán)禁違章作業(yè)。對(duì)違反操作規(guī)程而引發(fā)安全事故的，將按有關(guān)規(guī)定追究操作人員責(zé)任。八、禁止在病區(qū)和治療室內(nèi)吸煙及生明火?？剖乙蚬ぷ餍枰褂秒姞t、酒精爐、煤氣爐時(shí)，需專人看管，火種要遠(yuǎn)離易燃易爆物品?？剖沂褂靡兹家妆瑲怏w時(shí)，要做好防護(hù)措施。九、科室和個(gè)人不得亂拉亂接電線，不得違章使用電氣設(shè)備。對(duì)因違章而造成安全事故的，將按情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)的、行政的或刑事的處理。十、記住搶險(xiǎn)報(bào)警電話：醫(yī)院保安部（）火警 119 盜警 110 交通122 七、康復(fù)治療計(jì)劃制定制度1.康復(fù)治療前應(yīng)先對(duì)病、傷、殘者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，由以康復(fù)醫(yī)師為中心的，康復(fù)治療師和相關(guān)人員共同組成的康復(fù)治療

28、組制定。2.根據(jù)患者的實(shí)際情況與客觀條件，制定一個(gè)切實(shí)可行的綜合的康復(fù)治療方案。3、康復(fù)治療工作人員需經(jīng)常與患者溝通交流，了解病情，觀察療效，介紹康復(fù)治療方法、作用及注意事項(xiàng)，更好地發(fā)揮康復(fù)治療作用。對(duì)不能搬動(dòng)的住院病員，可到床邊會(huì)診及治療。4、根據(jù)患者實(shí)際康復(fù)情況，不斷完善康復(fù)治療計(jì)劃，細(xì)心觀察新的治療計(jì)劃的可行性。5、初次進(jìn)行治療的病人應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行初次康復(fù)評(píng)定，明確功能障礙，確立治療目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)治療方案，治療過(guò)程中病人出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)通知康復(fù)醫(yī)師。6、療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出康復(fù)評(píng)定，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定計(jì)劃，決定是否還需繼續(xù)制定康復(fù)治療計(jì)劃或轉(zhuǎn)診

29、至其他康復(fù)治療機(jī)構(gòu)。7、療程結(jié)束后及時(shí)將所有治療計(jì)劃夾入病歷中保存，以便管理?！尽扛娇祻?fù)治療計(jì)劃單XX醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療計(jì)劃單性別年齡職業(yè)病程床號(hào)診斷：病史摘要和存在的主要功能障礙：康復(fù)目標(biāo)：治療安排（治療種類(lèi)、治療部位、治療方法和所用設(shè)備、治療劑量和參數(shù)、治療持續(xù)時(shí)間、頻度等）注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：治療師簽名：日期：八、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（一）定期康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)與程序定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定是為了評(píng)估康復(fù)治療和訓(xùn)練效果以及預(yù)測(cè)預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，制定、修改康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果和結(jié)局做出客觀的評(píng)價(jià)。1、 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定內(nèi)容為患者的軀體、精神、言語(yǔ)和社會(huì)功

30、能，主要包括： 軀體方面：上肢，下肢（包括步態(tài)），關(guān)節(jié)，肌肉（含痙攣），脊柱與脊髓，協(xié)調(diào)與平衡，感覺(jué)與知覺(jué)（含疼痛、失用癥、失認(rèn)癥），反射，日常生活活動(dòng)能力，呼吸系統(tǒng)功能，循環(huán)系統(tǒng)功能，泌尿系統(tǒng)功能，性功能等； 精神方面：智力測(cè)驗(yàn)，性格測(cè)驗(yàn)，情緒測(cè)驗(yàn)，神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)； 言語(yǔ)方面：失語(yǔ)癥檢查，構(gòu)音障礙檢查，言語(yǔ)失用檢查，言語(yǔ)錯(cuò)亂檢查，癡呆性失語(yǔ)檢查； 社會(huì)方面：社會(huì)活動(dòng)能力，就業(yè)能力，生存質(zhì)量等。2、 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定工作內(nèi)容，主要包括：感覺(jué)，肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，平衡功能，協(xié)調(diào)功能，疼痛，步態(tài)，心功能，肺功能，偏癱患者活動(dòng)功能，言語(yǔ)語(yǔ)言功能，心理，認(rèn)知功能，日常生活活動(dòng)，肌電圖和誘發(fā)電位檢

31、測(cè)，生存質(zhì)量，職業(yè)功能，殘疾評(píng)定。3、 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定方法，主要包括：交談，觀察，填表，檢測(cè)，一定要達(dá)到可靠性，有效性，靈敏性，統(tǒng)一性。4、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定流程：病史詢問(wèn)，檢測(cè)，記錄，分析。5、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定時(shí)間： 一周內(nèi)做出全面的綜合性評(píng)定（即初期評(píng)定）； 康復(fù)治療與訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施中（2-4 ）周再評(píng)定（中期評(píng)定）； 治療與訓(xùn)練過(guò)程結(jié)束時(shí)，進(jìn)行總結(jié)性評(píng)定（即末期評(píng)定）。6、學(xué)科主任或科主任主持評(píng)定會(huì)，主管醫(yī)師報(bào)告評(píng)定對(duì)象病歷、提出個(gè)人初評(píng)及康復(fù)計(jì)劃；與會(huì)人員各抒己見(jiàn)，主持人總結(jié)，主管醫(yī)師記錄，最后制定和修改下一步康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃。7、其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師

32、與臨床醫(yī)師共同評(píng)定，并記錄討論內(nèi)容。8、定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定注意事項(xiàng)： 既要全面，又要針對(duì)性； 選用適當(dāng)?shù)脑u(píng)定方法； 評(píng)定前要向患者及其家說(shuō)明目的和方法，消除不安，取得配合； 評(píng)定時(shí)間盡量短，不要引起患者不適； 評(píng)定有一個(gè)人主持進(jìn)行，確保準(zhǔn)確性； 健側(cè)和患側(cè)進(jìn)行對(duì)照； 評(píng)定過(guò)程患者如不適，及時(shí)中止，查找原因。程序：病史詢問(wèn)、檢測(cè)初期評(píng)定制定康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)治療訓(xùn)練中期評(píng)定修改康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)治療訓(xùn)練康復(fù)治療訓(xùn)練結(jié)束末期評(píng)定回訪（二）康復(fù)治療無(wú)效中止康復(fù)程序1、主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者治療無(wú)進(jìn)展，上報(bào)上級(jí)醫(yī)師。2、上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病例討論，并對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、根據(jù)討論結(jié)果邀請(qǐng)主管醫(yī)師

33、共同修訂治療方案。4、新的治療方案實(shí)施一段時(shí)間后患者仍無(wú)進(jìn)展，再次組織評(píng)定會(huì)。5、經(jīng)全體評(píng)定無(wú)效并無(wú)法改進(jìn)時(shí)上報(bào)科主任。6、經(jīng)科主任簽字，意見(jiàn)統(tǒng)一后向患者及家屬說(shuō)明目前情況及醫(yī)療方診療措施，終止康復(fù)治療的理由，取得患者及家屬理解、支持。7、簽署知情同意書(shū)，記錄病程，積極予以患者行相關(guān)替代治療或建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。九、康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求1.納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書(shū)，是指在我院進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過(guò)程中所形成的所有記錄，包括文字、符號(hào)、圖表、影像等資料。2.本要求依據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復(fù)

34、醫(yī)學(xué)開(kāi)展情況制定而成。3.康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書(shū)的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。4.本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門(mén)診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單、相關(guān)出院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書(shū)?？祻?fù)專業(yè)專科如康復(fù)專業(yè)評(píng)定（包括初期、中期、末期評(píng)定）與日?？祻?fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書(shū)等同時(shí)納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng)價(jià)、建檔收集。5.規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的目的，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過(guò)程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促

35、進(jìn)本專科專業(yè)特色發(fā)展。6.相關(guān)醫(yī)療文書(shū)一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書(shū)寫(xiě)。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄。7.在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。8.我院康復(fù)醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評(píng)定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開(kāi)展的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT、ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)定，評(píng)定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時(shí)由責(zé)任治療師按照病程進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療效果評(píng)定

36、標(biāo)準(zhǔn)。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，科室質(zhì)控小組定期對(duì)相關(guān)文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋。9.康復(fù)醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對(duì)進(jìn)行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書(shū)提交病案管理科。康復(fù)專業(yè)評(píng)定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。10.定期組織醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)及考核，由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過(guò)考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活動(dòng)。附、康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證明病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分入院記錄一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫(xiě)正確a 、年齡、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫(xiě)，扣1分。b其他項(xiàng)目

37、有缺或錯(cuò)寫(xiě)扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡(jiǎn)明，不超過(guò)20個(gè)字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。a如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b無(wú)近況描述扣0.5分。c.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分?，F(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）記錄與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但需同時(shí)治療的疾病。（1.5分）a時(shí)間不準(zhǔn)，無(wú)誘因各扣1分。b部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。c疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d入院前曾就診如診斷無(wú)記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e同治病應(yīng)有主要病情與治療，太簡(jiǎn)單扣0.51.0分既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（1.5分）3）藥物過(guò)敏史必問(wèn)。a重要臟器疾病史如不具體扣0.51.0分。b藥物過(guò)敏史缺