坐骨神經(jīng)痛【PPT課件】

1、坐骨神經(jīng)痛1.定義2.病因3.臨床表現(xiàn)4.鑒別診斷5治療定義坐骨神經(jīng)痛是指多種病因所致的沿坐骨神經(jīng)通路，（腰、臀、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足外側(cè)）以疼痛為主要癥狀的綜合征，是各種原因引起坐骨神經(jīng)受壓等而出現(xiàn)的炎性病變。坐骨神經(jīng)病因一、由于脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾患所引起。如挫傷、扭傷所引起的局部損傷、出血、水腫、粘連和肌肉痙攣等。二、由于脊髓和脊椎神經(jīng)疾患引起。如脊髓腫瘤、脊髓炎等所引起的腰疼。三、由于內(nèi)臟器官疾患所引起。如子宮及其附件的感染、腫瘤可引起腰骶部疼疼，這種病人往往同時伴有相應(yīng)的婦科癥候。四：由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病為主訴，但并無客觀體征，或客觀檢查與主觀敘述不

2、能以生理解剖及病理知識來解釋，這種腰疼常為癔病的一種表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1.一般癥狀一般癥狀（1）疼痛主要限于坐骨神經(jīng)分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側(cè)和足部，疼痛劇烈的病人可呈特有的姿勢；腰部屈曲、屈膝、腳尖著地。如病變位于神經(jīng)根時，椎管內(nèi)壓力增加（咳嗽、用力）時疼痛加重。（2）肌力減退的程度可因病因、病變部位、損害的程度不同差異很大，可有坐骨神經(jīng)支配肌肉全部或部分力弱或癱瘓。（3）可有或無坐骨切跡處坐骨神經(jīng)干的壓痛。（4）有坐骨神經(jīng)牽拉征，直腿抬高試驗陽性，此征的存在常與疼痛的嚴重程度相平行。局麻坐骨神經(jīng)根或神經(jīng)干此征可消失。（5）跟腱反射減退或消失，膝反射可因刺激而增高。（6）可有坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的

3、各種感覺的減退或消失，包括外踝的振動覺減退，亦可有極輕的感覺障礙。Lasegue征患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)者一手托踝部，一手按膝部，使檢查的下肢伸直上抬，觀察患肢抬高的幅度和疼痛。如患肢抬高到70o以上無明顯疼痛為陰性，如抬高不能達到70o（或與健側(cè)比較）并出現(xiàn)下肢反射痛者為陽性。2.坐骨神經(jīng)炎坐骨神經(jīng)炎常伴隨各種類型的感染及全身性疾病發(fā)生，如上呼吸道感染。因坐骨神經(jīng)較為淺表，受潮、受寒時易發(fā)生坐骨神經(jīng)炎，全身性疾病發(fā)生坐骨神經(jīng)炎時應(yīng)注意有無膠原病及糖尿病等并發(fā)。坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)為單側(cè)，不伴有腰、背痛；疼痛一般為持續(xù)性，亦可為發(fā)作性，椎管壓力增加時癥狀加重，亦可沿坐骨神經(jīng)徑路放射。坐骨神經(jīng)干壓

4、痛明顯，腓腸肌壓痛存在；疼痛與肌無力多不平行，一般疼痛較重，而肌無力多不明顯，急性期由于疼痛判斷運動功能較為困難，可檢出足下垂，腓腸肌、脛前肌萎縮；跟腱反射減低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常，淺感覺障礙明顯。3.繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛（1）腰椎間盤突出腰椎間盤突出是坐骨神經(jīng)痛最常見的原因，多發(fā)于腰4-5及腰5-骶1，約1/3病例有急性腰部外傷史，多數(shù)患者發(fā)生于2040歲之間，臨床特點是有數(shù)周、數(shù)月腰背痛，而后一側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)痛。體檢除具有坐骨神經(jīng)痛的一般癥狀外，尚有腰背肌緊張，腰部活動受限，脊柱側(cè)彎，病變部位的棘突壓痛。（2）腰椎骨性關(guān)節(jié)病腰椎骨性關(guān)節(jié)病多見于40歲以上者，亞急

5、性慢性起病，多有長期腰痛史，坐久站起困難，站久坐下困難，臨床上可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)的坐骨神經(jīng)痛及腰部的癥狀。（3）腰骶椎先天畸形腰骶椎先天畸形腰椎骶化、骶椎腰化、隱性脊柱裂，后者除可表現(xiàn)有坐骨神經(jīng)痛外，常有遺尿史，體檢常有足畸形，腰骶部皮膚異常，如肛門后方的小凹、骶部中線上的小血管瘤，此常?？陀^而準確地指示椎板未愈合的部位。（4）骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎常見為類風濕、結(jié)核性病變，在關(guān)節(jié)囊有滲出破壞時刺激腰45神經(jīng)干，部分病人可有坐骨神經(jīng)痛癥狀。診斷檢查1.影像學檢查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂關(guān)節(jié)X線片，脊柱MRI，脊髓造影加CT，除臨床的盆腔物理診斷外可做盆腔的CT或MRI。2.電生理檢查：椎旁

6、肌的EMG可以協(xié)助鑒別根性坐骨神經(jīng)痛及遠端病變。股二頭肌短頭的EMG可協(xié)助鑒別坐骨神經(jīng)外側(cè)與腓總神經(jīng)病。有骨盆或股骨骨折的病人難于進行常規(guī)體檢，EMG可協(xié)助評價神經(jīng)功能。股神經(jīng)及腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度及F波可能有異常，坐骨神經(jīng)傳導速度很難刺激到病變近端。3.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或局麻藥物注入梨狀肌，如果疼痛緩解則有助于梨狀肌綜合征的診斷。鑒別診斷坐骨神經(jīng)痛可由下肢任一神經(jīng)或腰骶叢或腰骶神經(jīng)根的疾患引起，此外脊柱病變、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)、外周血管病變以及非器質(zhì)性疾病等亦均可引起類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。其中臨床上對坐骨神經(jīng)痛病因進行分析時常需對根性、叢性和干性坐骨神經(jīng)痛進行別，而這3種坐骨神經(jīng)痛又以根性坐

7、骨神經(jīng)痛占絕大多數(shù)(表13-1-1)。表13-1-1解剖類型根性叢性干性疼痛部位腰骶部骶部臀部以下疼痛放射區(qū)沿坐骨神經(jīng)沿坐骨神經(jīng)并可股前、會陰部沿坐骨神經(jīng)棘突旁壓痛明顯無無坐骨神經(jīng)干壓痛輕明顯明顯股神經(jīng)牽拉痛 無常有無直腿抬高試驗 陽性輕陽性陽性屈頸試驗陽性陰性陰性膝腱反射改變 可有常有無跟腱反射改變 可有常有常有(一)根性坐骨神經(jīng)痛腰椎間盤突出癥 在根疾患中最為常見，此外，尚有：1 腫瘤 大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤， 可累及椎體。大部分來自乳腺、前列腺、甲狀腺或血液系統(tǒng)腫瘤，來源不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤中有10%是以脊柱轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的。癥狀為疼痛、夜間加劇， 休息后不緩解?？捎懈酝醇斑\動、感覺障礙。骶骨

8、及骶前腫瘤常表現(xiàn)為腰背痛或放射性下肢痛。肛周感覺檢查及肛指檢查有助于腫瘤診斷，高分辨CT可顯示骨質(zhì)破壞及其范圍與程度，MRI可顯示腫瘤對神經(jīng)壓迫情況。2感染椎間盤炎、骨髓炎及硬膜外膿腫通常表現(xiàn)為背痛，放射至下肢。體檢局部壓痛、肌緊張，腰椎前凸消失及活動受限，并出現(xiàn)全身癥狀。直腿抬高試驗可為陽性，血沉、C反應(yīng)蛋白、核素掃描及MRI檢查均有助于診斷。3腰椎管狹窄可為先天性、獲得性或混合性。常見癥狀為腰背部疼痛、間歇性跛行(神經(jīng)性跛行)及腿痛，腰椎前屈時可緩解，后伸時加重。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn)。4椎弓峽部裂和腰椎滑脫常累及神經(jīng)根，X線平片檢查即可確診。5硬膜內(nèi)疾患包括硬膜內(nèi)腫瘤和感染。前者在腰骶部不常見

9、，可累及單或多神經(jīng)根，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤、囊腫、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。6其他，小關(guān)節(jié)增生可壓迫神經(jīng)根，診斷主要依據(jù)CT或MRI；硬膜外囊腫，MRI可顯示囊腫位置及大??；硬膜外脂肪沉積，見于大量應(yīng)用激素者，脊髓造影、CT或MRI有助于診斷。(二)叢性坐骨神經(jīng)痛1腫瘤腫瘤可來自鄰近的神經(jīng)、盆腔或腹腔臟器?？杀憩F(xiàn)為盆腔內(nèi)腫瘤。臟器腫瘤如子宮肌瘤、腎下極惡性腫瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰骶神經(jīng)叢受壓。腹主動脈和盆腔動脈(髂總和髂內(nèi)動脈)瘤可壓迫神經(jīng)叢。腹部、直腸及陰道檢查具有重要診斷價值。2創(chuàng)傷多見于復雜骨盆骨折，常伴有嚴重泌尿生殖系統(tǒng)、血管或直腸損傷。腹膜后或髂腰肌血腫可

10、壓迫腰叢或腰骶叢表現(xiàn)為叢痛或根痛。腰骶叢損傷也可直接為槍傷或刀傷所致，一般預后較差，肌電圖對診斷有幫助。3感染髂窩和髂腰肌膿腫多表現(xiàn)為腰痛，放射至腹股溝或大腿，也可由脊柱椎體骨髓炎引起。股神經(jīng)牽拉試驗常為陽性，血沉增快，血細菌培養(yǎng)及核素掃描提示感染。MRI可顯示感染與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系以及是否有神經(jīng)壓迫。4缺血性損害慢性小血管阻塞性疾患可引起腰骶叢功能障礙?？杀憩F(xiàn)為突然或隱匿性腿痛發(fā)作及感覺異常，繼之以股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng)支配區(qū)肌肉無力及萎縮。疼痛一般為持續(xù)性燒灼痛。直腿抬高試驗陰性、股神經(jīng)牽拉試驗陰性、無腰背痛以及肌電圖檢查可與椎管內(nèi)病變鑒別。5放射治療損害腹部及盆腔腫瘤的放療可造成腰骶神經(jīng)

11、叢損害而引起腰腿痛，需要與腫瘤侵犯神經(jīng)叢引起的疼痛相鑒別但有時非常困難。(三)干性坐骨神經(jīng)痛創(chuàng)傷、卡壓、缺血、腫瘤浸潤或壓迫、感染、炎癥等均可累及神經(jīng)引起疼痛，麻痹、肌肉萎縮、感覺異常或反射改變、疼痛特征及物理檢查有助于診斷，并可結(jié)合神經(jīng)電生理或影像學檢查進行診治。周圍神經(jīng)遠端卡壓可表現(xiàn)為無疼痛、進行性肌肉無力甚至以根性疼痛假象出現(xiàn)。但肌電圖可確診，根據(jù)病因分為股神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)卡壓。其中44%的患者表現(xiàn)為陽性神經(jīng)根牽拉征及脊柱活動范圍異常，98%可發(fā)現(xiàn)局部壓痛點，而Tinel征的陽性率則達到80%。肌電圖檢查對于診斷有重要價值。tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷或神經(jīng)損害的部位或其遠

12、側(cè)，出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻走感,代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.1股神經(jīng)卡壓常見原因為髂腰肌損傷或血腫，疼痛多位于腹股溝區(qū)、股前以及小腿內(nèi)側(cè)呈放射性，也可包括下腹部、陰囊及股內(nèi)側(cè)。如有髂窩部疼痛及壓痛診斷并不困難。還可有屈髖或伸膝無力致行走及上坡困難、股神經(jīng)牽拉征陽性及Tinel征陽性等表現(xiàn)。2坐骨神經(jīng)卡壓可發(fā)生于坐骨神經(jīng)行程中任一部位，表現(xiàn)為屈膝或小腿、足肌無力，臨床表現(xiàn)為多神經(jīng)根受累，而椎間盤突出時多為單一神經(jīng)根受累。多神經(jīng)根受累常表現(xiàn)為不同神經(jīng)支配的肌肉肌電圖異常。3周圍神經(jīng)損傷損傷的原因包括切割、挫滅、牽拉、壓迫、高溫、電擊和注射等。臀部注射可引起坐骨神經(jīng)損傷，腹部、盆腔

13、及髖部手術(shù)可造成股神經(jīng)損傷4缺血性神經(jīng)病引起神經(jīng)痛的血管疾患包括兩類:(1)栓塞引起的急、慢性大動脈病變，動脈壁損傷，動脈內(nèi)注射毒性藥物，主動脈及其分支硬化。(2)糖尿病、動脈炎、淀粉樣變性或血液粘度異常所引起的小動脈病變。這些動脈病變可影響伴隨走行的神經(jīng)，包括周圍神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及神經(jīng)根。血管性疼痛在下肢常被描述為燒灼痛，稱為缺血性神經(jīng)炎。疼痛及神經(jīng)損害發(fā)作突然，下肢無脈、小腿和足溫度及皮膚改變均提示小血管病變。診斷多須依據(jù)有關(guān)的血管檢查。(表13-1-2)表13-1-2類型神經(jīng)性跛行血管性跛行足背動脈搏動存在無或減弱血管營養(yǎng)障礙無或較輕明顯拇趾痛無明顯緩解因素坐或彎腰休息誘發(fā)因素下坡上坡踩

14、自行車試驗無變化誘發(fā)疼痛5腫瘤腫瘤可分為神經(jīng)外或神經(jīng)內(nèi)腫瘤，又可分為良性或惡性。周圍神經(jīng)腫瘤的臨床表現(xiàn)因部位而異，可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛、跗管綜合征、進行性下肢麻木或無力、足下垂或痛性包塊，不典型根性疼痛尤其是常規(guī)治療無效時應(yīng)引起警惕。6其它營養(yǎng)缺乏(如腳氣病、惡病質(zhì))、中毒或代謝紊亂等也可引起疼痛、感覺異常及遠端肌肉無力，可表現(xiàn)為急性或慢性，感覺遲鈍或異常通常呈襪套分布，病因治療有效。細菌或寄生蟲感染、HIV感染均可引起痛性神經(jīng)病。目前，對HIV感染應(yīng)予高度關(guān)注。應(yīng)注意與腰肌勞損、臀部纖維組織炎等臀部及大腿后部疼痛的疾病相鑒別，這些均是局部疼痛，無感覺障礙、肌力減退、跟反射減退等神經(jīng)系統(tǒng)體征。治

15、療首先應(yīng)對因治療，并注意對癥治療，所有的坐骨神經(jīng)痛均應(yīng)臥床休息，睡硬板床。應(yīng)用維生素B族藥物，止痛治療，在病因未明之前暫不理療。1.坐骨神經(jīng)痛的臨床治療方法坐骨神經(jīng)痛的臨床治療方法1、臥床休息治療坐骨神經(jīng)痛：坐骨神經(jīng)痛患者應(yīng)該多休息，特別是椎間盤突出早期臥硬床休息3-4周，有的患者癥狀自行緩解。2、藥物治療治療坐骨神經(jīng)痛：西藥：止痛劑，維生素B族，短程皮質(zhì)類固醇激素口服可在一定程度上緩解坐骨神經(jīng)痛的癥狀，但是無法達到根治的目的。對于一些重癥坐骨神經(jīng)痛患者可采用此方法緩解，口服這類藥物不宜過多，否則對自己的肝臟和腎臟都會帶來太大的影響。1、急性期：潑尼松10毫克，每日3次，服藥710天后，疼痛逐

16、漸緩解，逐漸減量停藥。嚴重病例可用地塞米松10毫克/天靜脈滴注710天。2、B族維生索：維生素B1100毫克，每日次，肌肉注射。維生素B12100300毫克，每日1次，肌肉注射。3、止痛劑：小劑量阿司匹林1.0克，每日3次;布洛芬200亳克，每日3次。中藥：外用藥物的治療，目前這種治療方法也是治療坐骨神經(jīng)痛最好的治療方法。非手術(shù)治療，是眾多人的首選，可以采用中醫(yī)治療，中醫(yī)外用藥針對坐骨神經(jīng)痛療效顯著。中醫(yī)外用，在坐骨神經(jīng)痛的治療起著主導治療的作用。宣壅通痹湯宣壅通痹湯加減:當歸12g，陳皮9g，木瓜15g，吳茱萸3g，獨活12g，地龍10g，白芍15g，丹參20g，乳香8g，沒藥8g，桔梗12

17、g，檳榔12g，生姜5g，川牛膝15g，甘草6g。疼痛劇烈者加路路通、蜈蚣;氣虛加黨參、黃芪;血虛加大棗、雞血藤;肝腎虧虛加杜仲、桑寄生;痰濕盛者加蒼術(shù)、石菖蒲;濕熱盛加黃柏、蠶砂每天1劑，水煎取汁300ml，早中晚溫服，10d為1個療程，2個療程烏頭細辛通痹湯烏頭細辛通痹湯:制川烏(先煎)、制草烏(先煎)、細辛(先煎)、蒼術(shù)各12g，威靈仙、木瓜各30g，甘草、炒白芍、當歸、乳香、沒藥、懷牛膝、葛根各10g。隨證加減:腎陽不足加菟絲子、仙茅、仙靈脾;腎陰不足加生地、玄參、五味子;下焦有濕熱者加黃柏、木通;脾胃虛弱者加黨參、黃芪;疼痛伴下肢麻木加烏梢蛇。每日1劑，水煎取汁300mL，分2次服。

18、3周為1個療程獨活寄生湯加減獨活寄生湯:獨活、桑寄生各20g,防風、奏艽各10g,川芎15g,當歸20g,白芍、生地黃各15g,牛膝、杜仲各20g,桂枝10g,茯苓15g,黨參20g,甘草5g。用法:日取上方1劑,煎兩次,混合取汁400ml,分早、中、晚服。10天為1療程,視病情變化繼續(xù)下一個療程。以上方為基本方,隨癥加減:氣虛者加人參69g,黃芪1530g;寒重者酌情加川烏10g、附片6g、肉桂6g;濕熱重,口渴口苦,脈數(shù)者加黃柏10g、蒼術(shù)10g;肢體麻木甚者可加全蟲10g、蜈蚣2條、地龍10g;患肢屈伸不利者加續(xù)斷15g、木瓜6g;有外傷史兼瘀血內(nèi)阻者,加紅花6g、骨碎補15g;左側(cè)痛甚者加丹參20g,右側(cè)痛甚者重加黃芪30g;腎陰虛者加萸肉、女貞子各15g,腎陽虛者加附子6g;腎陰陽俱虛者可加紫河車10g、鹿角膠10g;頑痹久痛不已者,酌情加白花蛇10g、地鱉蟲10g。3、封閉和理療治