2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)2013

1、12 2型糖尿病合并慢性腎臟病患者型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)20132013中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)制訂內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)制訂2內(nèi)內(nèi) 容容T2DM合并合并CKD的流行病學(xué)的流行病學(xué)1 T2DM合并合并CKD的診斷與分期的診斷與分期2T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3 小結(jié)小結(jié)43 慢性腎臟病慢性腎臟病(CKD)(CKD)是嚴(yán)重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多是嚴(yán)重威脅人類健康的常見慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發(fā)的腎臟病稱為糖尿病腎臟病樣，由糖尿病所引發(fā)的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DK

2、D)(DKD)。 T2DM T2DM常合并常合并CKDCKD，高血糖是，高血糖是CKDCKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關(guān)重要?？诜堤撬幾鳛榕R床最常用的降糖手段，對(duì)于血糖控制具有關(guān)重要?？诜堤撬幾鳛榕R床最常用的降糖手段，對(duì)于血糖控制具有重要意義。重要意義。 近年來，近年來，T2DMT2DM合并合并CKDCKD患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國(guó)外患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國(guó)外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用，但我國(guó)尚缺乏糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用，但我國(guó)尚缺乏T2DMT2DM合并合并CKDCKD用藥指南或共識(shí)。用藥指南或

3、共識(shí)。 為規(guī)范臨床用藥，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)為規(guī)范臨床用藥，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫吮竟沧R(shí)。的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫吮竟沧R(shí)。引引 言言4T2DM合并合并CKD的流行病學(xué)的流行病學(xué)1 我國(guó)糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者約我國(guó)糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者約92409240萬萬，其中，其中T2DMT2DM占占90%90%以上。以上。 糖尿病與糖尿病與CKDCKD關(guān)系密切。糖尿病患者關(guān)系密切。糖尿病患者CKDCKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者增發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者增加加2.62.6倍。近期全國(guó)倍。近期全國(guó)CKDC

4、KD流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中CKDCKD患病率患病率為為10.8%10.8%，據(jù)此估算，據(jù)此估算1818歲以上人群歲以上人群CKDCKD患者人數(shù)約患者人數(shù)約1.1951.195億億。 在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病已是導(dǎo)致在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病已是導(dǎo)致CKDCKD的主要病因，而且在發(fā)展中國(guó)家，的主要病因，而且在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病正逐漸成為糖尿病正逐漸成為CKDCKD的主要致病原因。的主要致病原因。 美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡2020歲的歲的T2DMT2DM患者有患者有39.7%39.7%合并合并CKDCKD。對(duì)我國(guó)住院糖尿病患者的回顧性研究表明，對(duì)

5、我國(guó)住院糖尿病患者的回顧性研究表明，33.6%33.6%的糖尿病患者合并的糖尿病患者合并腎臟并發(fā)癥。上海市區(qū)腎臟并發(fā)癥。上海市區(qū)3030歲以上歲以上T2DMT2DM患者患者CKDCKD患病率可達(dá)患病率可達(dá)63.963.9% %。5 GFR是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一。是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一。 簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化MDRD公式：公式： GFRml/(min1.73m2) =186Scr(mol/L)/88.4-1.154年齡年齡-0.2030.742(女性女性) 此方程已經(jīng)被美國(guó)此方程已經(jīng)被美國(guó)CKD及透析臨床實(shí)踐及透析臨床實(shí)踐(KDOQI)指南推薦，指南推薦，廣泛應(yīng)用于西方人群的廣泛應(yīng)用于西方人群的

6、GFR評(píng)估，但該方程的研究沒有包括黃種人。評(píng)估，但該方程的研究沒有包括黃種人。 我國(guó)估算腎小球?yàn)V過率我國(guó)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)課題協(xié)作組按照我國(guó)課題協(xié)作組按照我國(guó)CKD人群特人群特點(diǎn)，將簡(jiǎn)化點(diǎn)，將簡(jiǎn)化MDRD方程中的系數(shù)進(jìn)行適當(dāng)修改，制定了方程中的系數(shù)進(jìn)行適當(dāng)修改，制定了適合我國(guó)適合我國(guó)CKD患者的患者的GFR的評(píng)估公式。的評(píng)估公式。 GFRml/(min1.73m2) =175Scr(mol/L)/88.4-1.234年齡年齡-0.179 0.79(女性女性)T2DM合并合并CKD的診斷的診斷26 這是一個(gè)安卓手機(jī)這是一個(gè)安卓手機(jī)APP，輸入血輸入血肌酐肌酐、性別性別和和年齡年齡即即可

7、計(jì)算腎小球?yàn)V過率。此軟可計(jì)算腎小球?yàn)V過率。此軟件提供了兩個(gè)計(jì)算結(jié)果：件提供了兩個(gè)計(jì)算結(jié)果： 結(jié)果結(jié)果1是根據(jù)中國(guó)人發(fā)布是根據(jù)中國(guó)人發(fā)布的本地化的本地化MDRD公式計(jì)算得公式計(jì)算得出。出。 結(jié)果結(jié)果2是根據(jù)美國(guó)人發(fā)布是根據(jù)美國(guó)人發(fā)布的的CKD-EPI公式計(jì)算得出。公式計(jì)算得出。 T2DM合并合并CKD的診斷的診斷27T2DM合并合并CKD的診斷的診斷2CKD是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過3個(gè)月，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表個(gè)月，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。 表表1 1 慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)T2DM合并合并CKD的診斷的診斷28T2DM合并合并CKD的分期的分期2表表2

8、2 慢性腎臟病的腎功能分期慢性腎臟病的腎功能分期腎臟損害：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常腎臟損害：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常9 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3 選藥原則：選藥原則：T2DM合并合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加同時(shí)，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。 口服降糖藥的選擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征以及患者的腎功口服降糖藥的選擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征以及患者的腎功能水平綜合判斷

9、。在使用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)需嚴(yán)格能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖5 mmol/L以避免低血糖的發(fā)生。以避免低血糖的發(fā)生。 10 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3 血糖控制目標(biāo)值：血糖控制目標(biāo)值：對(duì)對(duì)T2DM合并合并CKD患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。個(gè)體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。中國(guó)成人中國(guó)成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)控制目標(biāo)的專家共識(shí)建議對(duì)建議對(duì)T2DM合并合并CKD患者的患者的HbA1c可適當(dāng)放寬控制在可

10、適當(dāng)放寬控制在7%9%，一方面避免血糖，一方面避免血糖水平控制過低而出現(xiàn)低血糖，另一方面避免血糖水平過高而出現(xiàn)代謝水平控制過低而出現(xiàn)低血糖，另一方面避免血糖水平過高而出現(xiàn)代謝異常及感染。異常及感染。 當(dāng)當(dāng)CKD導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時(shí)，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時(shí)，HbA1c檢側(cè)結(jié)果可能被低估。在檢側(cè)結(jié)果可能被低估。在晚期晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。應(yīng)患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。應(yīng)監(jiān)側(cè)空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情況。監(jiān)側(cè)空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情況。 11 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3 口服降糖藥的選擇：口

11、服降糖藥的選擇：口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對(duì)口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對(duì)于于T2DM合并合并CKD患者的血糖控制具有重要意義?；颊叩难强刂凭哂兄匾饬x。 但口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著，某些但口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著，某些CKD患者對(duì)經(jīng)腎排泄藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，因而伴隨著患者對(duì)經(jīng)腎排泄藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，因而伴隨著不同程度的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。不同程度的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 因此，必須充分了解各種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者腎功因此，必須充分了解各種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者腎功能情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，確保在有效降糖

12、的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。能情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大多數(shù)藥物，當(dāng)對(duì)于大多數(shù)藥物，當(dāng)GFR低于低于60 ml/(min1.73m2)時(shí)需酌情減量或停藥。時(shí)需酌情減量或停藥。 12 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3（一）雙胍類：（一）雙胍類：目前，國(guó)內(nèi)外指南均一致推薦二甲雙胍作為目前，國(guó)內(nèi)外指南均一致推薦二甲雙胍作為T2DM控制血糖的一線用藥，其主要藥理作用是通過減少肝糖輸出和控制血糖的一線用藥，其主要藥理作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍可使改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍可使HbA1c降低降低1%2

13、%，并可減輕體重且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。并可減輕體重且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 英國(guó)前瞻性糖尿病研究英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，二甲雙胍可降低肥胖顯示，二甲雙胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝难苁录退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。 二甲雙胍直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能損害時(shí)易發(fā)生二甲雙二甲雙胍直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能損害時(shí)易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍用于胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍用于CKD 3a期患者時(shí)減量，當(dāng)期患者時(shí)減量，當(dāng)GFR45ml/(min1.73m2)停用。停用。 13 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選

14、擇的口服降糖藥選擇3（二）（二）磺脲類：磺脲類：為胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島為胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可細(xì)胞釋放胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。磺脲類藥物可降低降低HbA1c 1%2%，是目前國(guó)內(nèi)外指南中推薦的控制是目前國(guó)內(nèi)外指南中推薦的控制T2DM患者高患者高血糖的主要用藥。血糖的主要用藥。第一代磺脲類藥物第一代磺脲類藥物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的藥物的藥物原型及其活性代謝產(chǎn)物主要依賴腎臟排泄，在原型及其活性代謝產(chǎn)物主要依賴腎臟排泄，在CKD患者應(yīng)用時(shí)半

15、衰期患者應(yīng)用時(shí)半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類藥物在延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類藥物在臨床上已基本被淘汰。臨床上已基本被淘汰。14 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3在第二代磺脲類藥物中，格列本脲的半衰期較長(zhǎng)，其活性代謝產(chǎn)在第二代磺脲類藥物中，格列本脲的半衰期較長(zhǎng)，其活性代謝產(chǎn)物約物約50%經(jīng)腎臟排泄，可在經(jīng)腎臟排泄，可在CKD患者體內(nèi)積聚，可能引起嚴(yán)重的低血患者體內(nèi)積聚，可能引起嚴(yán)重的低血糖，且持續(xù)時(shí)間超過糖，且持續(xù)時(shí)間超過24 h。格列本脲僅可用于。格列本脲僅可用于CKD 12期的患者；期的患者；35期禁用。期禁用

16、。 格列吡嗪和格列齊特的代謝產(chǎn)物均無降糖活性，雖然主要經(jīng)腎臟格列吡嗪和格列齊特的代謝產(chǎn)物均無降糖活性，雖然主要經(jīng)腎臟排泄，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于排泄，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于CKD 12期患者無需調(diào)整劑量；期患者無需調(diào)整劑量；3期減量，期減量，45期禁用。格列齊特用于期禁用。格列齊特用于CKD 12期患者無需調(diào)整劑量；在期患者無需調(diào)整劑量；在3a期減量，期減量，3b期用藥經(jīng)驗(yàn)有限，期用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥；需謹(jǐn)慎用藥；45期禁用。期禁用。 15 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物

17、及原型的格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原型的60%60%經(jīng)腎經(jīng)腎臟排泄。格列美脲用于臟排泄。格列美脲用于CKD1CKD12 2期患者無需調(diào)整劑量；期患者無需調(diào)整劑量；3a3a期減量；期減量；3b3b5 5期禁用。期禁用。格列喹酮的代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅格列喹酮的代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5%5%經(jīng)腎經(jīng)腎臟排泄，受腎功能影響較小，但用于臟排泄，受腎功能影響較小，但用于CKDCKD患者的臨床證據(jù)有限，格列患者的臨床證據(jù)有限，格列喹酮曾用于喹酮曾用于GFR 10GFR 1050 ml/50 ml/(min1.73m(min1.73m2 2) )患者，但試

18、驗(yàn)設(shè)計(jì)不盡完患者，但試驗(yàn)設(shè)計(jì)不盡完善善) )。格列喹酮可用于。格列喹酮可用于CKD 1CKD 13 3期的患者且無需調(diào)整劑量；期的患者且無需調(diào)整劑量；4 4期用藥經(jīng)期用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥；驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥；5 5期禁用。期禁用。 16 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3（三）（三）格列奈類：格列奈類：格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，主格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和要通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低降低作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低降低HbA1c 0

19、.5%2%，其低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，其低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕少。和程度較磺脲類藥物輕少。格列奈類主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代格列奈類主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代謝產(chǎn)物謝產(chǎn)物83%經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能的降低，那格列奈的活性代謝產(chǎn)經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能的降低，那格列奈的活性代謝產(chǎn)物水平增加，瑞格列奈卻未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物僅物水平增加，瑞格列奈卻未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物僅8%經(jīng)腎臟排泄。瑞格列奈經(jīng)腎臟排泄。瑞格列奈I期臨床試驗(yàn)表明，使用瑞格列奈期臨床試驗(yàn)表明，使用瑞格列奈7天后，天后，腎功能正?；颊吲c不同程度腎功能正常患者與不同程度

20、CKD患者相比，血藥濃度沒有明顯差別，患者相比，血藥濃度沒有明顯差別，提示瑞格列奈在提示瑞格列奈在CKD患者體內(nèi)無蓄積?；颊唧w內(nèi)無蓄積。17 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3一項(xiàng)入選一項(xiàng)入選281例伴或不伴腎功能不全例伴或不伴腎功能不全T2DM患者的多中心研究提示，患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者使用瑞格列奈替換原有降糖治療，不同程度腎功能不全亞組患者(正常、正常、輕、中、重、極重腎功能損害輕、中、重、極重腎功能損害)低血糖發(fā)生率均低于低血糖發(fā)生率均低于2%，且瑞格列奈，且瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度無關(guān)。治療

21、期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度無關(guān)。瑞格列奈用于瑞格列奈用于CKD 15期的患者無需調(diào)整劑量；如起始用藥，應(yīng)期的患者無需調(diào)整劑量；如起始用藥，應(yīng)0.5 mg起始。起始。那格列奈用于那格列奈用于CKD 13a期患者時(shí)，無需調(diào)整劑量；期患者時(shí)，無需調(diào)整劑量；3b4期減量；期減量；5期禁用。期禁用。 18 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3（四）（四）噻唑烷二酮類：噻唑烷二酮類：噻唑烷二酮類為胰島素增敏劑，主要通過噻唑烷二酮類為胰島素增敏劑，主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性而降糖，可降低增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性而降糖，可降低HbA1c 1.0%1.5%。主要代表藥物為吡格列

22、酮和羅格列酮，均經(jīng)肝臟代謝，不增加低血糖主要代表藥物為吡格列酮和羅格列酮，均經(jīng)肝臟代謝，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物的常見不良反應(yīng)是液體儲(chǔ)留，因而對(duì)于重度心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。該類藥物的常見不良反應(yīng)是液體儲(chǔ)留，因而對(duì)于重度心力衰竭患者應(yīng)慎用。此外，絕經(jīng)后婦女服用該類藥物發(fā)生骨折及骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)慎用。此外，絕經(jīng)后婦女服用該類藥物發(fā)生骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者風(fēng)險(xiǎn)增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者(如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）。如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）。吡格列酮用于吡格列酮用于CKD 13a期患者時(shí)，無需調(diào)整劑量；期患者時(shí)，無需調(diào)整劑量；3b5期患者期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥。用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需

23、謹(jǐn)慎用藥。羅格列酮因增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的安全性問題引起了國(guó)內(nèi)外的警惕，羅格列酮因增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的安全性問題引起了國(guó)內(nèi)外的警惕，目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已嚴(yán)格限制其使用。已嚴(yán)格限制其使用。19 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3（五）（五）-糖苷酶抑制劑：糖苷酶抑制劑：-糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物在糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖，適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主小腸上段的吸收而降低餐后血糖，適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者，可降低且餐后血糖升高的患者，可降低HbA1c 0.5%0.8%，不增

24、加體重且，不增加體重且有減輕體重的趨勢(shì)。主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。有減輕體重的趨勢(shì)。主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加。阿卡波糖可用于及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加。阿卡波糖可用于CKD 13期患期患者；者；45期禁用。期禁用。伏格列波糖可用于伏格列波糖可用于CKD 13期患者；期患者；45期禁用。期禁用。 20 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3（六）（六）二肽基肽酶二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑：抑制劑：DP

25、P-4抑制劑通過抑制抑制劑通過抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽而減少胰升糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)的失活，從而增加體內(nèi)在體內(nèi)的失活，從而增加體內(nèi)GLP-1的水平。的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰升以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進(jìn)食量。血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進(jìn)食量。 這一類降糖藥由于上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，因此用于合并這一類降糖藥由于上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，因此用于合并CKD的患者時(shí)應(yīng)酌情減量。的患者時(shí)應(yīng)酌情減量。DPP-4抑制劑降低抑制劑降低HbA1c弱

26、于其他胰島素弱于其他胰島素促泌劑。促泌劑。 目前在國(guó)內(nèi)上市的目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。汀和利格列汀。21 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3 西格列汀用于西格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患者時(shí)無需調(diào)整劑患者時(shí)無需調(diào)整劑量；量；GFR在在3049ml/(min1.73m2)時(shí)減量至?xí)r減量至50mg，qd; GFR30ml/(min1.73m2)時(shí)用藥經(jīng)驗(yàn)有限，減量至?xí)r用藥經(jīng)驗(yàn)有限，減量至25 mg，qd。 沙格列汀用于沙格列汀用于50ml/(min1.73m2)的的

27、CKD患者時(shí)無需調(diào)整劑量，患者時(shí)無需調(diào)整劑量，當(dāng)當(dāng)GFR在在3049ml/(min1.73m2)時(shí)減量；時(shí)減量；CKD 45期患者禁用。期患者禁用。 維格列汀用于維格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患者時(shí)無需調(diào)整劑患者時(shí)無需調(diào)整劑量，當(dāng)量，當(dāng)GFR50 ml/(min1.73m2)時(shí)禁用。時(shí)禁用。 22 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3一項(xiàng)為期一項(xiàng)為期52周的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，評(píng)估了利格列汀的療效及安全周的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，評(píng)估了利格列汀的療效及安全性。受試者為既往接受其他降糖藥治療的性。受試者為既往接受其他降糖藥治療的T2DM患者，患者，GFR30

28、ml/ (min1.73m2)，分別給予利格列汀或安慰劑，結(jié)果顯示與安慰劑組相，分別給予利格列汀或安慰劑，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，利格列汀降低比，利格列汀降低HbA1c達(dá)達(dá)0. 6%，但利格列汀組低血糖發(fā)生率高于，但利格列汀組低血糖發(fā)生率高于安慰劑組。安慰劑組。 利格列汀用于利格列汀用于CKD 14期患者時(shí)無需調(diào)整劑量，期患者時(shí)無需調(diào)整劑量，5期患者用藥經(jīng)期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥。驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥。 23 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇324表表3 口服降糖藥的作用特點(diǎn)口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推薦的使用推薦 25表表3續(xù)續(xù) 口

29、服降糖藥的作用特點(diǎn)口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推薦的使用推薦 26表表3續(xù)續(xù) 口服降糖藥的作用特點(diǎn)口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推薦的使用推薦 27表表3續(xù)續(xù) 口服降糖藥的作用特點(diǎn)口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推薦的使用推薦 28表表3續(xù)續(xù) 口服降糖藥的作用特點(diǎn)口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推薦的使用推薦 29 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3特殊人群的治療特殊人群的治療: 兒童和青少年兒童和青少年T2DM合并合并CKD患者：在兒童和青少年患者：在兒

30、童和青少年T2DM合并合并CKD患者中，缺乏對(duì)高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。但患者中，缺乏對(duì)高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。但是生活方式的改變是生活方式的改變( (飲食、鍛煉、減肥飲食、鍛煉、減肥) )對(duì)減少以上危險(xiǎn)因素有益，因?qū)p少以上危險(xiǎn)因素有益，因此對(duì)高血糖的起始干預(yù)應(yīng)從改變生活方式開始。若生活方式干預(yù)不能此對(duì)高血糖的起始干預(yù)應(yīng)從改變生活方式開始。若生活方式干預(yù)不能控制血糖，應(yīng)考慮降糖藥治療?？刂蒲?，應(yīng)考慮降糖藥治療。盡管盡管ADA推薦口服降糖藥作為兒童和青少年推薦口服降糖藥作為兒童和青少年T2DM患者的一線治患者的一線治療，但其中僅療，但其中僅二甲雙胍二甲雙胍被被F

31、DA批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于10歲以上的兒童，其使用注意歲以上的兒童，其使用注意事項(xiàng)與成人相同。事項(xiàng)與成人相同。 30 T2DM合并合并CKD的口服降糖藥選擇的口服降糖藥選擇3特殊人群的治療特殊人群的治療: 老年老年T2DM合并合并CKD患者：老年患者：老年T2DM合并合并CKD患者通常有多種患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多種危合并癥，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的管理。險(xiǎn)因素的管理。對(duì)該類患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生，適當(dāng)調(diào)整降糖目標(biāo)，對(duì)該類患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生，適當(dāng)調(diào)整降糖目標(biāo)，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應(yīng)和可能的不良反應(yīng)。量并注意觀察患者的反應(yīng)和可能的不良反應(yīng)。 31 小小 結(jié)結(jié)4 我國(guó)我國(guó)T2DM合并合并CKD患者是一個(gè)數(shù)量龐大且不容忽視的人群，患患者是一個(gè)數(shù)量龐大且不容忽視的人群，患者 預(yù) 后 較