三級查房制度及規(guī)范

1、三級查房制度及規(guī)范三級查房制度及規(guī)范 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 蔡利娟蔡利娟 2014年年8月月14日日 前言前言 為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，特進(jìn)培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，特進(jìn)行三級醫(yī)師查房制度的學(xué)習(xí)。行三級醫(yī)師查房制度的學(xué)習(xí)。 查房頻次及時限查房頻次及時限 由科主任、主任醫(yī)師由科主任、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)副主任醫(yī)師以

2、上專業(yè)技術(shù)人員主持的本專業(yè)查房稱三級查房。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師、人員主持的本專業(yè)查房稱三級查房。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長護(hù)士長/責(zé)任護(hù)士和有關(guān)人員參加。責(zé)任護(hù)士和有關(guān)人員參加。 1、主任、副主任醫(yī)師查房、主任、副主任醫(yī)師查房 每周每周至少至少1-2次次，應(yīng)有，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，住主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其其入院入院2天內(nèi)天內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師以以上人員即時查房記錄。上人員即時查房記錄。 查房頻次及時限查房頻次及時限 2、主治醫(yī)師查

3、房、主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其者的首次查房應(yīng)在其入院入院48小時內(nèi)小時內(nèi)完成，完成，每天至少每天至少1次次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)對危重患者應(yīng)隨時查房隨時查房，但至少不少于兩，但至少不少于兩次。次。 查房頻次及時限查房頻次及時限 3、住院醫(yī)師、住院醫(yī)師 對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者一般患者每日至少查房每日至少查房兩次兩次，危重患者隨危重患者隨時時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上觀察病情變化并及時檢查處理，

4、執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 查房基本規(guī)范查房基本規(guī)范 1、查房前，在、查房前，在交班會交班會上應(yīng)明確查房的患上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。對查房時間加以控制，避免顧此失彼。 2、下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)、下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作相應(yīng)

5、準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。化驗檢查報告、所需檢查器材等。查房基本規(guī)范查房基本規(guī)范 3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴(yán)格要求，下逐級嚴(yán)格要求，不能越級不能越級行使權(quán)利。行使權(quán)利。 4、查房時做到、查房時做到衣著整潔衣著整潔，站立時應(yīng)有站站立時應(yīng)有站姿姿，不得斜倚亂靠不得斜倚亂靠。查房。查房不得交頭接耳不得交頭接耳，更，更不允許說不適宜的語言不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響，以免造成不良影響及后果。及后果。查房基本規(guī)范查房基本規(guī)范 5、查房時各級醫(yī)師、查房時各級醫(yī)師站位站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。應(yīng)

6、予嚴(yán)格規(guī)定。主任、主任、（副）主任（副）主任醫(yī)師站立于醫(yī)師站立于患者右側(cè)患者右側(cè)；匯報住院匯報住院醫(yī)師站醫(yī)師站立于患者立于患者左側(cè)左側(cè)，與主任、（副）主任醫(yī)師相對；，與主任、（副）主任醫(yī)師相對；主主治治醫(yī)師、醫(yī)師、住院住院醫(yī)師、醫(yī)師、進(jìn)修進(jìn)修醫(yī)師、醫(yī)師、實習(xí)實習(xí)醫(yī)師、醫(yī)師、護(hù)士長護(hù)士長依次站立依次站立于匯報住院醫(yī)師于匯報住院醫(yī)師左側(cè)左側(cè)；其余相關(guān)人員站于；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間充分的檢查空間 查房基本規(guī)范查房基本規(guī)范 6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操

7、作，并必須檢查與操作，并必須征得患者本人同意征得患者本人同意方方可進(jìn)行?？蛇M(jìn)行。查房內(nèi)容要求查房內(nèi)容要求 1、科主任、主任、副主任醫(yī)師查房科主任、主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時解應(yīng)及時解決決疑難病例疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)?shù)脑\斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)前國內(nèi)外外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院新入院疑難病癥疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師

8、解決在診療中未能解決的問題。在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑抽查醫(yī)囑和和護(hù)理執(zhí)行護(hù)理執(zhí)行情況情況及及病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量。 查房內(nèi)容要求查房內(nèi)容要求 2、主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行者進(jìn)行重點檢查重點檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的師的病歷和病程記錄病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具

9、體幫助和指導(dǎo)。問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況行情況。 查房內(nèi)容要求查房內(nèi)容要求 3、住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實習(xí)

10、醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。隨時檢查并記錄。 三級查房考核及實施細(xì)則準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備工作行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師帶領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師魚貫而入。一級醫(yī)師，以及進(jìn)修實

11、習(xí)醫(yī)師魚貫而入。 站位準(zhǔn)確：科主任或三級醫(yī)師站在病人的右側(cè)站位準(zhǔn)確：科主任或三級醫(yī)師站在病人的右側(cè)，匯報匯報住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修、實住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長站在病人的習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長站在病人的左側(cè)。左側(cè)。 準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師攜帶查房準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。料和查房必需用品等。注意事項注意事項參加者：主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)參加者：主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生、護(hù)士師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實

12、習(xí)生、護(hù)士長和護(hù)理組長（責(zé)任護(hù)士），事前關(guān)閉手長和護(hù)理組長（責(zé)任護(hù)士），事前關(guān)閉手機(jī)或設(shè)置靜音狀態(tài)。機(jī)或設(shè)置靜音狀態(tài)。間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚、間距不要太大、保持均勻、抬頭昂揚、面帶微笑、嚴(yán)肅認(rèn)真，保持隊伍的連續(xù)性面帶微笑、嚴(yán)肅認(rèn)真，保持隊伍的連續(xù)性。注意相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。注意相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。 站位站位 （床頭）（床頭） 檢查者檢查者主任、主任、(副副)主任醫(yī)師主任醫(yī)師 匯報住院醫(yī)師匯報住院醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 實習(xí)醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師 護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士 考官考官 （床尾）（床尾）注意事項注意事項 事先與被查患者溝通好，醫(yī)師自帶聽診事

13、先與被查患者溝通好，醫(yī)師自帶聽診器、筆記本并帶上病歷本，器、筆記本并帶上病歷本，X線、線、CT或或MRI等影像資料，護(hù)理推車（包含手消等影像資料，護(hù)理推車（包含手消毒毒劑，熱水袋，手電筒、血壓計、皮尺、檢劑，熱水袋，手電筒、血壓計、皮尺、檢查錘和其他必要的?？茩z查工具），輕輕查錘和其他必要的?？茩z查工具），輕輕敲門而入。敲門而入。住院醫(yī)師住院醫(yī)師1.詳盡匯報病史詳盡匯報病史(診斷思路治療方案必要的輔診斷思路治療方案必要的輔助檢查助檢查)。注意：注意：待所有人站好位后開始介紹：首先由主治待所有人站好位后開始介紹：首先由主治醫(yī)師對患者簡單介紹一下本次三級查房的意義，醫(yī)師對患者簡單介紹一下本次三級查

14、房的意義，先與病人寒暄或交流幾句后講：先與病人寒暄或交流幾句后講：“XX你好，今日你好，今日請主任醫(yī)師給你查一下房請主任醫(yī)師給你查一下房”，然后講：，然后講：“先由先由XX住院醫(yī)師匯報病史住院醫(yī)師匯報病史”，接著由住院醫(yī)師匯報病，接著由住院醫(yī)師匯報病史，要求面朝主任（副主任）醫(yī)師、背出病史、史，要求面朝主任（副主任）醫(yī)師、背出病史、使用普通話、聲音響亮。使用普通話、聲音響亮。住院醫(yī)師住院醫(yī)師 2.病史特點，治療情況分析判斷，相關(guān)檢查結(jié)病史特點，治療情況分析判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析判斷。果分析判斷。 注意：注意：層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點、層次清楚：病史、體檢、輔助檢查要點、病史特點、當(dāng)前

15、治療（按照疾病的發(fā)展時間過程，病史特點、當(dāng)前治療（按照疾病的發(fā)展時間過程，要求順序明確）、治療分析判斷、檢查分析判斷要求順序明確）、治療分析判斷、檢查分析判斷等塊與塊之間，略有停頓，不要報流水帳（如：等塊與塊之間，略有停頓，不要報流水帳（如：要點之間無停頓，使人聽了之后還不清楚）。病要點之間無停頓，使人聽了之后還不清楚）。病史匯報結(jié)束后，說一聲：史匯報結(jié)束后，說一聲：“病史匯報完畢，下面病史匯報完畢，下面我做一下體格檢查我做一下體格檢查”。住院醫(yī)師住院醫(yī)師 3.基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容考核其步驟手法是否規(guī)范基本技能考核（選擇體檢內(nèi)容考核其步驟手法是否規(guī)范正確）。正確）。 注意：注意：住院醫(yī)師

16、請示主考官是全身體檢還是重點體檢或?qū)？谱≡横t(yī)師請示主考官是全身體檢還是重點體檢或?qū)？企w檢，然后走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問候一聲然后說需體檢，然后走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問候一聲然后說需要做什么檢查，請予配合，天冷時注意手消毒前先用熱水袋暖手，要做什么檢查，請予配合，天冷時注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑完成體檢。體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒（手消步法手消毒（手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為劑輕輕按一下，每一步驟可減少為3次，下同），體檢前由護(hù)士次，下同），體檢前由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過程中及結(jié)束后注意幫助患者蓋好被子保暖拉好兩側(cè)圍簾

17、，體檢過程中及結(jié)束后注意幫助患者蓋好被子保暖等。重點體檢范圍一般涉及意識、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩等。重點體檢范圍一般涉及意識、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關(guān)專科重點體檢。聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關(guān)?？浦攸c體檢。體檢完畢后，住院醫(yī)師回到對面原來站的位置，先匯報體檢結(jié)果，體檢完畢后，住院醫(yī)師回到對面原來站的位置，先匯報體檢結(jié)果，有什么變化，重點是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點。有什么變化，重點是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點。住院醫(yī)師住院醫(yī)師 4.查房前準(zhǔn)備充分正確。整個過程應(yīng)完整流暢查房前準(zhǔn)備充分正確。整個過程應(yīng)完整流暢具

18、有較強的條理性和規(guī)范性。具有較強的條理性和規(guī)范性。 注意：注意：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對主治醫(yī)師說：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對主治醫(yī)師說：“體檢結(jié)果匯報完畢，請體檢結(jié)果匯報完畢，請XX主治醫(yī)師指導(dǎo)主治醫(yī)師指導(dǎo)”；然；然后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上。束回到辦公室，記錄在病歷上。在匯報病史期間，在匯報病史期間，主任、（副）主任醫(yī)師邊聽匯報，邊看病歷（包括：主任、（副）主任醫(yī)師邊聽匯報，邊看病歷（包括：大病史、首程、病程錄、化驗單、醫(yī)囑、護(hù)理單大病史、首程、病程錄、化驗單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）。等）。主治醫(yī)師主治醫(yī)師

19、 1.對下級醫(yī)師匯報的病史進(jìn)行補充完善并歸對下級醫(yī)師匯報的病史進(jìn)行補充完善并歸納總結(jié)。應(yīng)突出重點，條理清晰。納總結(jié)。應(yīng)突出重點，條理清晰。 注意：注意：由主治醫(yī)師向主任或副主任醫(yī)師補由主治醫(yī)師向主任或副主任醫(yī)師補充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點、診充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點、診斷要點、診斷病名（注意有無合并癥）、斷要點、診斷病名（注意有無合并癥）、鑒別診斷、治療方案等，應(yīng)突出重點，條鑒別診斷、治療方案等，應(yīng)突出重點，條理清晰。理清晰。 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 2.對病歷的分析（診斷鑒別診斷治療檢查及對病歷的分析（診斷鑒別診斷治療檢查及預(yù)后）及提出解決主要問題的能力。預(yù)后）及提出解決主要問題的能

20、力。 鑒別診斷方面要充分、層次清楚。如對高齡貧鑒別診斷方面要充分、層次清楚。如對高齡貧血高血壓并發(fā)心?；颊叩蔫b別診斷，既要有心梗方血高血壓并發(fā)心?；颊叩蔫b別診斷，既要有心梗方面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，面鑒別，也要有高血壓鑒別，也要有貧血原因鑒別，更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發(fā)生發(fā)展關(guān)系。更要有心梗、高血壓、貧血三者間的發(fā)生發(fā)展關(guān)系。又如腦?；颊撸纫心X血管意外方面鑒別，也要又如腦?；颊?，既要有腦血管意外方面鑒別，也要有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素有高血壓、高血脂和高齡等方面鑒別，血管性因素往往想到動脈硬化方面、更要有血管內(nèi)感染（鉤端、往往想到動脈硬化方面

21、、更要有血管內(nèi)感染（鉤端、梅毒、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、腫瘤等）、免疫性因素（血管炎等）、腫瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鑒別，回顧前一階段（癌栓等）和脂肪栓等方面的鑒別，回顧前一階段的診治情況并提出當(dāng)前還需要解決的主要問題，時的診治情況并提出當(dāng)前還需要解決的主要問題，時間控制在間控制在10分鐘左右。分鐘左右。主治醫(yī)師主治醫(yī)師 3.通過查房反映的承上啟下的作用和能力。通過查房反映的承上啟下的作用和能力。 注意：注意：主治醫(yī)師要起到住院與主任、（副）主任主治醫(yī)師要起到住院與主任、（副）主任醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對住院醫(yī)師匯報進(jìn)醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對住院醫(yī)師匯報進(jìn)行補

22、充完善、分析、提出自己的思路，又要對主任、行補充完善、分析、提出自己的思路，又要對主任、（副）主任醫(yī)師提出本次查房需要解決的問題，請（副）主任醫(yī)師提出本次查房需要解決的問題，請教主任、（副）主任醫(yī)師針對該患者當(dāng)前哪些方面教主任、（副）主任醫(yī)師針對該患者當(dāng)前哪些方面的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。同樣要求使用普通話、的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在主治醫(yī)師分析期間，主任、聲音響亮、層次清楚，在主治醫(yī)師分析期間，主任、（副）主任醫(yī)師可邊聽分析，邊看病歷。（副）主任醫(yī)師可邊聽分析，邊看病歷。 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 4.基本技能考核（選擇相應(yīng)項目）基本技能考核（選擇相應(yīng)項目） 注

23、意：注意：根據(jù)主考官要求進(jìn)行相應(yīng)的基本技能考根據(jù)主考官要求進(jìn)行相應(yīng)的基本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手消步法手消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口時，更要強調(diào)手消劑時，更要強調(diào)手消劑6步法手消毒，并帶口罩和步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。主治醫(yī)師分析結(jié)束后，說一聲：主治醫(yī)師分析結(jié)束后，說一聲：“分析病情完畢，分析病情完畢，下面請下面請XX主任主任、（副）主任醫(yī)師指導(dǎo)（副）主任醫(yī)師指導(dǎo)”。主任、（副）主任醫(yī)師主任、（副）主

24、任醫(yī)師 1.對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進(jìn)行歸納評價。對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進(jìn)行歸納評價。是否進(jìn)行，歸納評價的水平和能力。是否進(jìn)行，歸納評價的水平和能力。 注意：注意：先問候一下患者，稍補充問一下病先問候一下患者，稍補充問一下病史，用手消劑史，用手消劑6步法手消毒，由護(hù)士拉好兩步法手消毒，由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，簡單補充主要?？企w檢，注意患側(cè)圍簾，簡單補充主要?？企w檢，注意患者保暖，體檢后手消劑者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對影像資料，分析一下。然后面朝大家，對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容適當(dāng)表揚，重點是進(jìn)行下級醫(yī)師匯報內(nèi)容適當(dāng)表揚，重點是進(jìn)行歸納和評價。歸納和評價

25、。 主任、（副）主任醫(yī)師主任、（副）主任醫(yī)師 2.根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。和水平。 注意：注意：根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等。要求條理清晰，措施得當(dāng)，辦法明確，要發(fā)等。要求條

26、理清晰，措施得當(dāng)，辦法明確，要發(fā)揮各位主任、（副）主任醫(yī)師的聰明才智，把這揮各位主任、（副）主任醫(yī)師的聰明才智，把這部分分析和應(yīng)用做好。部分分析和應(yīng)用做好。主任、（副）主任醫(yī)師主任、（副）主任醫(yī)師 3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。況。 注意：注意：結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國內(nèi)外的一些診療方法的進(jìn)展的同時，針對該患者內(nèi)外的一些診療方法的進(jìn)展的同時，針對該患者各種已知診療方法的優(yōu)缺點，最后確定那些是該各種已知診療方法的優(yōu)缺點，最后確定那些是該患者最適用診療方法，提出本院能開展的切實可患者最適用診療方法，提出本院能開展

27、的切實可行的診療方法，請下級醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對下級行的診療方法，請下級醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對下級醫(yī)師要有明確指令。醫(yī)師要有明確指令。主任、（副）主任醫(yī)師主任、（副）主任醫(yī)師 4.對下級醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能對下級醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。力和水平。 注意：注意：結(jié)合本病歷，對住院和主治醫(yī)師分結(jié)合本病歷，對住院和主治醫(yī)師分別提別提1個小的臨床問題，主治醫(yī)師的提問應(yīng)個小的臨床問題，主治醫(yī)師的提問應(yīng)比住院醫(yī)師更深一些，并簡要講評和考核。比住院醫(yī)師更深一些，并簡要講評和考核。主任、（副）主任醫(yī)師主任、（副）主任醫(yī)師 5.檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，

28、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及專科護(hù)理質(zhì)量）質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量） 注意：注意：對患者手指甲、壓瘡等基礎(chǔ)護(hù)理情對患者手指甲、壓瘡等基礎(chǔ)護(hù)理情況及?？谱o(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。況及?？谱o(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。主任、（副）主任醫(yī)師主任、（副）主任醫(yī)師 6.檢查病歷書寫質(zhì)量（各項簽字，檢查資料完整）檢查病歷書寫質(zhì)量（各項簽字，檢查資料完整） 注意：注意：指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、化驗單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）內(nèi)化驗單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）內(nèi)12條有待提高之條有待提高之處，各項簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最處，各項簽字，檢查資料完整，要肯定為主。最后，高級醫(yī)師要謝謝患者

29、的查房配合，說幾句使后，高級醫(yī)師要謝謝患者的查房配合，說幾句使患者對病情寬慰和各級醫(yī)師將想方設(shè)法使患者早患者對病情寬慰和各級醫(yī)師將想方設(shè)法使患者早日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點頭或用語言表日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點頭或用語言表示認(rèn)真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者交示認(rèn)真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者交流鼓勵幾句。流鼓勵幾句。 主任主任、（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士魚醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士魚貫而出，由最后一位輕輕關(guān)上病房的門。如有不貫而出，由最后一位輕輕關(guān)上病房的門。如有不便在病房分析討論的話，

30、可回到醫(yī)師辦公室討論。便在病房分析討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。另外，整個三級查房過程中，病歷本，另外，整個三級查房過程中，病歷本，X線、線、CT或或MRI等影像資料不能放在患者床上，由實習(xí)生等影像資料不能放在患者床上，由實習(xí)生或住院醫(yī)師手持。各位醫(yī)師站姿正，不靠任何桌或住院醫(yī)師手持。各位醫(yī)師站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。住院醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級醫(yī)師的分析，等查醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)囑，房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)囑，落實上級醫(yī)師的查房內(nèi)容。落實上級醫(yī)師