慢性支氣管炎癥

1、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病第一節(jié)第一節(jié) 慢性支氣管炎慢性支氣管炎第二節(jié)第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第三第三節(jié)節(jié) 慢性肺源性心慢性肺源性心臟臟病病第一節(jié)慢性支氣管炎Chronic Bronchitis定義： 氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。病因和發(fā)病機(jī)制 空氣污染吸煙密切相關(guān)感染重要因素其他過(guò)敏因素、機(jī)體內(nèi)在因素病理 柱狀上皮、纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。臨床表現(xiàn) 癥狀 咳、痰、喘、炎體征

2、 早期無(wú)異常體征急性發(fā)作期干濕性啰音喘息型哮鳴音肺氣腫肺氣腫征 混有濕啰音和哮鳴混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長(zhǎng)音且呼氣相延長(zhǎng)臨床表現(xiàn) 臨床分型和分期分型單純型和喘息型分期急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)痰液的檢查線檢查呼吸功能的檢查通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、 50%肺活量時(shí)明顯降低FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降診斷 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。 肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張鑒別診斷 治療 急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改

3、善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。治療 緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。返回目錄第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease定義： 阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。大的一種疾病。 肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫包括：慢性阻塞

4、性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。病 因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感感 染染基基 因因（蛋白酶（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）發(fā)病機(jī)制病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正正 常常肺氣腫肺氣腫一、肺臟的變化病理和病理生理 肉眼：肺臟過(guò)度膨大，肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈性，灰白色。失去彈性，灰白色。 鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，

5、破裂或形成大泡，血供減大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。少，彈性纖維網(wǎng)破壞。一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)則型小葉中央型小葉中央型 狹窄：終末細(xì)支氣管狹窄：終末細(xì)支氣管和和1 1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管級(jí)呼吸性細(xì)支氣管 狹窄狹窄 2 2、3 3級(jí)呼吸性細(xì)級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張全小葉型全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。 通氣功能障礙：肺順應(yīng)性，RV，F(xiàn)EV1，MVV，最大呼氣中期流量 。 換氣功能障礙：通氣

6、/血流分布不均勻三、肺功能變化臨床表現(xiàn)癥狀 ： 逐漸加重的氣短體征 ： 特異性體征臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。 勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難。一、癥狀分型： 氣腫型（PP型） 支氣管炎型（BB型）臨床表現(xiàn)肺氣腫征 望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸：語(yǔ)顫減弱 叩：過(guò)清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出 聽(tīng)：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)、心音遙遠(yuǎn)合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查 肺野擴(kuò)大，透亮肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，增寬，橫隔下降，心界縮小。心界縮小。F

7、EVFEV1 1/FVC/FVC70%70%；RV/TLCRV/TLC40% ;40% ;MVV MVV （最大通氣量）（最大通氣量） 80%80%。血?dú)夥治鯬aOPaO2 2，PaCOPaCO2 2或正常或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)能力，延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療家庭氧療治 療返回目錄第三節(jié) 慢性肺源性心臟病 Chronic

8、 Pulmonary Heart Disease定 義 簡(jiǎn)稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類(lèi)心臟疾病。肺源性心臟病肺源性心臟病 肺、胸廓、肺動(dòng)脈肺、胸廓、肺動(dòng)脈或呼吸調(diào)節(jié)功能的病變或呼吸調(diào)節(jié)功能的病變肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大或右心功能不全或右心功能不全病 因l支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見(jiàn) l胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣棺祷?、神經(jīng)肌肉疾患 l肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓l肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓 （mPAP）在靜息狀）在靜息

9、狀態(tài)下態(tài)下 25 mmHg。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下mPAP 30mmHglPCWP 或左心室舒張末壓或左心室舒張末壓15mmHg發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成l功能性因素l解剖性因素l血容量增多和血液粘滯度增加發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血癥高碳酸血癥呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管緊、血管緊張素張素等等肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加血清血清H+增高增高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮

10、、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加 慢性缺氧慢性缺氧繼發(fā)性繼發(fā)性RBC醛固酮醛固酮腎小動(dòng)脈收縮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血液粘滯度血容量血容量肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓壓 水鈉潴留水鈉潴留發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損l 肺動(dòng)脈高壓l 心肌缺氧l 酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害三、多臟器損害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功

11、能損害臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。征象。l 肺、心功能代償期（緩解期）l 肺、心功能失代償期（急性加重期）主要是慢阻肺的表現(xiàn)主要是慢阻肺的表現(xiàn)l 活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)l 可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)代償期l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失代償期 呼吸衰竭（多為呼吸衰竭（多為型）是失型）是失代償期的主要表現(xiàn)代償期的主要表現(xiàn)l 呼吸困難l 發(fā)紺l 精神神經(jīng)癥狀主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)主要

12、為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)l 勞力性呼吸困難l 消化道癥狀l 皮膚水腫和漿膜腔積液l 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性l 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭代償期：心力衰竭l 肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓欠涡牟∷劳龅氖滓蛟騦 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂l 心律失常l 休克l 消化道出血l 彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)失代償期：心力衰竭失代償期：心力衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、一、X線檢查線檢查l 右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。l 肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度3mm。l 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形

13、成鮮明對(duì)比。l 圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或錐高7mm。l 右心室增大。具備上述14項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。右下肺動(dòng)脈右下肺動(dòng)脈干增寬干增寬肺動(dòng)脈突出肺動(dòng)脈突出心尖上凸心尖上凸 實(shí)驗(yàn)室檢查 二、二、心電圖心電圖檢查檢查 主要條件額面平均電軸90V1R/S1重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型P波：P電壓0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸80，或低電壓時(shí)P電壓1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸+80 實(shí)驗(yàn)室檢查 次要條件：1、肢導(dǎo)QRS 低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二

14、條次要條件為可疑。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。 實(shí)驗(yàn)室檢查 肺型P波電軸右偏RV1+SV51.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm三、超聲檢查三、超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 四、血?dú)夥治鏊?、血?dú)夥治?l 低氧血癥 l 高碳酸血癥 l 呼吸衰竭時(shí)，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查 五、血液檢查五、血液檢查 l 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加 l 肝、腎功能可能異常l 電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀診 斷 有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或

15、右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。 鑒別診斷 一、冠心病一、冠心病 l 典型的心絞痛、心肌梗死病史 l 左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史 l 心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變 l 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病二、肺心病合并冠心病l 長(zhǎng)期高血壓、心絞痛病史l 左心肥大、心律失常l 心電圖的心梗表現(xiàn)三、風(fēng)濕性心瓣膜病三、風(fēng)濕性心瓣膜病 l 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史 l 其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變 l X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)四、原發(fā)性心肌病四、原發(fā)性心肌病 l 全心增大 l 無(wú)慢性呼吸道疾病史 l 無(wú)肺動(dòng)脈高壓的

16、x線表現(xiàn) 鑒別診斷 治療急性加重期原 則l積極控制感染l通暢呼吸道，改善呼吸功能l糾正缺氧和二氧化碳潴留l控制呼吸和心力衰竭（一）控制感染（一）控制感染 l 經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G菌占多數(shù) l 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥治療急性加重期（二）（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留l排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液l氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道l氧療l應(yīng)用呼吸興奮劑l呼吸機(jī)的使用 治療急性加重期（三）控制心力

17、衰竭（三）控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。l利尿劑l強(qiáng)心劑l血管擴(kuò)張藥治療急性加重期l 利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出治療急性加重期l 強(qiáng)心劑： 選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物 應(yīng)用指征應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭治療急

18、性加重期l 血管擴(kuò)張藥：優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉治療急性加重期什么是降低肺動(dòng)脈高壓的好方法l依據(jù)病理生理：最好的降低COPD病人肺動(dòng)脈高壓的方法是長(zhǎng)程氧療l必要時(shí)方可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑l應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的同時(shí)應(yīng)使用支氣管擴(kuò)張劑和暢通呼吸道以改善低氧血癥心律失常 l慢性肺心病患者的心律失常多與感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂或洋地黃過(guò)量有關(guān)，治療慢性肺心病患者心律失常的關(guān)鍵措施是控制感染，改善通氣，預(yù)防和糾正電解質(zhì)紊亂 抗凝治療l由于肺心病病人常有高粘血癥，在急性發(fā)作期可適當(dāng)給予抗凝藥物（如低分子肝素）有助于減少DIC的發(fā)生l抗凝治療的適應(yīng)癥 肺性腦病 l肺性腦病是由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征，多發(fā)生于慢性肺心病急性發(fā)作期，是肺心病的主要死亡原因。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血二氧化碳分壓一般80mmHg，pH值7.25、動(dòng)脈血氧分壓0.5 0.5 mmol/mmol/（LhLh）時(shí)，可出現(xiàn)