精品專(zhuān)題資料（2022-2023年收藏）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)修改版

1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人員： 日期： 得分： 檢查項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 檢查方法 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分科室組織管理體系11分運(yùn)行管理5分1.科室有健全的護(hù)理工作制度、疾病護(hù)理常規(guī)及操作流程。2.護(hù)士掌握護(hù)理核心制度，熟悉各項(xiàng)工作制度、規(guī)范和流程并落實(shí)到位3.護(hù)士熟悉各班工作流程。4.科室有人力資源應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士知曉5、依法執(zhí)業(yè)1.查閱資料2.現(xiàn)場(chǎng)檢查制度、護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況3.抽查護(hù)士1名1.制度缺如，扣0.5分/項(xiàng)。專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)不掌握或未落實(shí)，扣0.5分/項(xiàng)2.護(hù)士對(duì)核心制度完全不掌握，扣1分/人， 3.護(hù)士不熟悉班內(nèi)工作流程，扣1分/人4、護(hù)士不熟悉科室人力資源應(yīng)急預(yù)案 扣1分/人5、科室有護(hù)士

2、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 0.5分/人制度落實(shí)3分1.護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及內(nèi)涵知曉率100%2.護(hù)士長(zhǎng)/組長(zhǎng)掌握病區(qū)護(hù)理工作動(dòng)態(tài)3.護(hù)士?jī)x表符合規(guī)范1. 提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)/組長(zhǎng)（抽查1人）2.查看在班護(hù)士?jī)x表1.護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)及內(nèi)涵不清楚，扣1分/人2.護(hù)士長(zhǎng)/組長(zhǎng)不清楚病區(qū)護(hù)理工作動(dòng)態(tài)，（病人數(shù)和危重病人數(shù)）扣1分3.護(hù)士?jī)x表不符合規(guī)范，扣1分/人護(hù)士崗位管理與技能考核3分1.科室有健全的崗位職責(zé)、績(jī)效考核資料并及時(shí)更新。2.能按要求實(shí)施護(hù)士績(jī)效考核，績(jī)效考核與績(jī)效掛鉤。3.護(hù)士能熟悉本崗位職責(zé)。4、人力資源按醫(yī)院人事科要求配置合理1.查閱資料2. 抽查護(hù)士2名3、查排班表1.崗位職責(zé)、績(jī)效考

3、核資料缺如 扣1分/項(xiàng)2.科室未實(shí)施護(hù)士績(jī)效考核的 扣1分/月3、護(hù)士不熟悉本崗位職責(zé)、績(jī)效考核方法，各扣1分/人。4、當(dāng)日病人數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)比未達(dá)到人事科要求扣1分/科臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)46分責(zé)任制整體護(hù)理15分一、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理1.患者級(jí)別護(hù)理與醫(yī)囑相符2.根據(jù)病情為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，管道標(biāo)識(shí)清晰、規(guī)范，體位舒適，壓瘡、防跌倒、足下垂等并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)3.按照護(hù)理常規(guī)實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理，做好健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)4.患者或家屬了解護(hù)理計(jì)劃宣教的相關(guān)內(nèi)容。5、查1-2個(gè)病人的全程護(hù)理（從入院到出院的服務(wù)）1.現(xiàn)場(chǎng)查看、2、抽查護(hù)士2人3、抽問(wèn)/抽查重病人（或一

4、級(jí)病人）3人4、現(xiàn)場(chǎng)抽查2名當(dāng)天準(zhǔn)備出院病人（如當(dāng)天無(wú)出院病人可電話(huà)回訪病人或抽查在住病人）、查病歷及抽查病人1、級(jí)別護(hù)理與醫(yī)囑不符，扣1分/例。2、病人基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，扣1分/例；體位不符合病情要求，并發(fā)癥預(yù)防措施不落實(shí)，各扣1分/例。3、責(zé)任護(hù)士未掌握病人病情（十知道）和護(hù)理觀察重點(diǎn)，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例，未掌握健康教育、康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)，扣2分/例，掌握不全面，扣1分/例.。4、護(hù)理宣教不及時(shí)，患者或家屬不清楚護(hù)理宣教的內(nèi)容，扣2分/人。5、按14項(xiàng)全程服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 不符0.5分/項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)12分二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄本1、病區(qū)三級(jí)質(zhì)控落實(shí)到位，有問(wèn)題實(shí)時(shí)記錄，要求質(zhì)控本每周

5、記錄不少于2次2、每月召開(kāi)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)一次，對(duì)存在問(wèn)題有原因分析、整改措施及反饋，有追蹤與評(píng)價(jià)。3、每季度對(duì)本科室在護(hù)理部交叉檢查中存在問(wèn)題有原因分析、整改措施及跟進(jìn)4、科內(nèi)護(hù)士參與質(zhì)量分析會(huì)，未能參會(huì)者一周內(nèi)閱讀簽名5、及時(shí)傳達(dá)有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，一周內(nèi)簽名6、每月召開(kāi)工休會(huì)一次，并按要求記錄三、質(zhì)量改進(jìn)追蹤檢查，對(duì)易于改進(jìn)的存在問(wèn)題需按要求進(jìn)行改進(jìn)1、查閱三級(jí)質(zhì)控記錄本2、現(xiàn)場(chǎng)檢查3、查會(huì)議記錄本、工休會(huì)記錄本二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄本1、每周質(zhì)控記錄少于2次，扣0.5分/次。病區(qū)沒(méi)有落實(shí)三級(jí)質(zhì)控（沒(méi)有護(hù)長(zhǎng)、高責(zé)或護(hù)士質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的記錄），扣1.5分/月2、護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)每月少于1次或次月

6、5號(hào)前未完成，扣1分/次，內(nèi)容不符合要求 扣0.5分/項(xiàng)3、每季度交叉檢查分析會(huì)沒(méi)及時(shí)傳達(dá) (要求一周內(nèi))，扣1分/次，整改措施與存在問(wèn)題不相符或未落實(shí)，各扣1分。4、護(hù)士未參加質(zhì)控分析會(huì)，一周內(nèi)未審閱簽名的，扣0.5分/人(休長(zhǎng)假除外)5、全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、科護(hù)長(zhǎng)會(huì)議未按要求及時(shí)傳達(dá)并簽名. 扣1分/次.6、工休會(huì)缺 扣1分/月三、質(zhì)量改進(jìn)1、對(duì)易于改進(jìn)的上季度存在的問(wèn)題，改善效果不佳或仍存在，予加倍扣分醫(yī)囑執(zhí)行、查對(duì)制度及身份識(shí)別管理10分1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度。麻醉、精1類(lèi)藥物、化療藥、配血、輸血必須執(zhí)行雙人床邊核對(duì)和簽名2、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少使用兩種方法核對(duì)患者身份。3、正確執(zhí)

7、行特殊病人身份識(shí)別。4、床頭卡、手腕帶信息準(zhǔn)確完整。5、護(hù)長(zhǎng)能按要求查對(duì)醫(yī)囑。1、查閱資料2、抽查3名病人3、查護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況4、查閱資料5、提問(wèn)1名護(hù)士特殊病人身份識(shí)別制度。1、醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范，扣1.5分/項(xiàng)，麻醉、精1類(lèi)藥物、配血、輸血未執(zhí)行雙人床邊核對(duì)和簽名，扣1分/例。2、護(hù)士操作過(guò)程未使用兩種以上身份識(shí)別方法，扣1分/例.3、護(hù)士對(duì)特殊病人身份識(shí)別方法未掌握，扣0.5分/人4、病人缺手腕帶、床頭卡或者信息錯(cuò)誤，扣1分/項(xiàng)(如多個(gè)病人未戴手腕帶按0.5分/個(gè),封頂6分)。5、護(hù)長(zhǎng)未按要求查對(duì)醫(yī)囑。0.5分/次院感管理9分1、手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，洗手方法規(guī)范2、無(wú)菌物品管理規(guī)范3、熟悉

8、針刺傷處理及報(bào)告流程4、醫(yī)療器具使用及廢物處置規(guī)范5、根據(jù)科室情況對(duì)病房消毒并記錄6、環(huán)境衛(wèi)生及清潔用具處置符合要求7、遵守?zé)o菌操作原則，正確使用無(wú)菌口罩、手套1、現(xiàn)場(chǎng)檢查：設(shè)施、物品、終末處理2隨機(jī)觀察護(hù)士注射、輸液、更換引流袋、換藥、生活護(hù)理操作等過(guò)程手衛(wèi)生的落實(shí)情況4、 查閱資料:監(jiān)測(cè)及醫(yī)療垃圾等其他記錄5、 抽查護(hù)士1人1手衛(wèi)生設(shè)施不完善，扣1分，洗手不規(guī)范，扣0.5分/人2、無(wú)菌物品保管不規(guī)范，扣1分，過(guò)期物品、藥品?？?分/件3、針刺傷處理及報(bào)告流程不熟悉，扣1分/項(xiàng) 欠不熟悉，扣0.5分/項(xiàng) 4、醫(yī)療器具、廢物處置不規(guī)范，扣2分/項(xiàng)5、病房無(wú)消毒記錄（紫外線或蒼術(shù)艾葉消毒），扣1

9、分/月。6、科室環(huán)境衛(wèi)生及清潔用具處置不符合要求 扣1分/項(xiàng)7、無(wú)遵守?zé)o菌操作原則，無(wú)正確使用無(wú)菌口罩、手套，扣1分/人專(zhuān)科護(hù)理10分專(zhuān)科資料完善10分1、 各專(zhuān)科小組資料完整，專(zhuān)科課件及時(shí)組織學(xué)習(xí)，護(hù)士知曉。2、 按專(zhuān)科要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，護(hù)士熟悉科室聯(lián)絡(luò)員3、 專(zhuān)科安全質(zhì)量目標(biāo)（根據(jù)廣東省19個(gè)專(zhuān)科患者安全質(zhì)量目標(biāo)2014版）1、 現(xiàn)場(chǎng)抽查2名護(hù)士2、 查看科室專(zhuān)科資料1、專(zhuān)科資料不完整、課件不及時(shí)學(xué)習(xí)、護(hù)士不知道，扣0.5分/人.2、未按要求上報(bào)數(shù)據(jù)，扣1分/人月，護(hù)士不熟悉聯(lián)絡(luò)員，扣0.5分/人.。3、按專(zhuān)科安全質(zhì)量目標(biāo)查不符 扣0.5分/項(xiàng)護(hù)理安全管理33分患者跌倒、壓瘡、不良事件

10、管理、輸液管理16分1、危重患者有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施2、壓瘡管理規(guī)范3、護(hù)理不良事件報(bào)告、管理規(guī)范，有分析、整改，護(hù)士掌握不良事件管理制度4、中心靜脈置管/PICC置管患者，標(biāo)記進(jìn)管深度、時(shí)間。5、使用約束時(shí)，告知患者/家屬約束的目的、部位、起止時(shí)間、并發(fā)癥及配合事項(xiàng)，有相關(guān)知情同意記錄6、抗腫瘤藥、高滲藥物掛“防藥物外滲” 安全警示標(biāo)識(shí)并做好相關(guān)宣教7、氯化鉀、高濃度氯化鈉單獨(dú)整盒放置，有識(shí)別標(biāo)識(shí)。8、病房走廊保持清潔干燥，拖地要有防滑標(biāo)志，防止病人滑倒跌傷；洗手間要有防燙防滑標(biāo)志、扶手，有冷熱水標(biāo)志。9、根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥液性質(zhì)等進(jìn)行合理調(diào)節(jié)輸

11、液速度，輸液滴數(shù)與輸液卡填寫(xiě)相符，滴數(shù)正負(fù)10滴/分（特殊病人和特殊藥物正負(fù)5滴/分）10、護(hù)士掌握患者十大安全目標(biāo)和輸液反應(yīng)的處理流程1、現(xiàn)場(chǎng)查看2、抽問(wèn)病人1人、護(hù)士2人3、查資料1、危重患者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)預(yù)防措施，1分/例2、院內(nèi)發(fā)生壓瘡（難免除外）扣1分/例3、護(hù)士對(duì)不良事件的管理制度、上報(bào)流程掌握不全，扣1分/人，未按規(guī)定時(shí)間上報(bào)護(hù)理不良事件，扣1.5分/例，隱瞞不報(bào)，扣10分/例。護(hù)理不良事件登記不規(guī)范，無(wú)分析及整改，扣1分/例4、深靜脈置管未按要求護(hù)理、標(biāo)識(shí)、記錄，扣0.5分/項(xiàng)5、患者/家屬不明約束原因和未簽知情同意書(shū)，扣1分/項(xiàng)6、輸注抗腫瘤藥、高滲藥物未掛“防藥物外滲” 安

12、全警示標(biāo)識(shí)和未做好相關(guān)宣教，扣1分/項(xiàng)7、氯化鉀、高濃度氯化鈉無(wú)單獨(dú)整盒放置，無(wú)標(biāo)識(shí)，扣1分/項(xiàng)8、拖地?zé)o防滑標(biāo)志，洗手間無(wú)防燙防滑標(biāo)志、扶手，無(wú)冷熱水標(biāo)志?？?.5分/項(xiàng)。9、輸液滴數(shù)與輸液卡填寫(xiě)不相符，扣1分/例.10、護(hù)士不熟十大安全目標(biāo)和輸液反應(yīng)的處理流程，扣1分/人。危急值報(bào)告管理2分1、危急值登記規(guī)范2、護(hù)士能掌握科室的危急值，能根據(jù)危急值掌握病情觀察重點(diǎn)和正確處理，并及時(shí)做相應(yīng)的宣教。1、查看資料2、抽問(wèn)護(hù)士1名1、危急值登記不全，扣1分/項(xiàng)2、護(hù)士不掌握、落實(shí)不到位，扣1分/項(xiàng)藥物管理及用藥安全、病區(qū)管理12分一、藥品管理1、病區(qū)藥品管理規(guī)范2、查口服藥發(fā)藥到口情況二、冰箱及急

13、救車(chē)管理1、病區(qū)冰箱藥品管理規(guī)范2、急救車(chē)藥品管理符合要求三、病區(qū)管理1、病房環(huán)境清潔、安靜，病區(qū)無(wú)煙。2、病人床單位整潔、舒適。3、治療車(chē)整潔，物品擺放有序4、醫(yī)護(hù)辦公室、護(hù)士站整潔5、走火通道通暢6、病床呼叫鈴性能完好7、規(guī)范氧療。霧化、氧療用具等物品及時(shí)處理，科室要有備用氧氣和吸痰機(jī)。1、查閱相關(guān)資料2、現(xiàn)場(chǎng)檢查：藥品、冰箱等3、抽問(wèn)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)1名現(xiàn)場(chǎng)查呼叫鈴1、 病區(qū)藥品管理不規(guī)范、分區(qū)、基數(shù)、先進(jìn)先出等不符合要求，扣0.5分/項(xiàng)；，藥品混放、藥品標(biāo)簽?zāi)：磺寤驘o(wú)標(biāo)簽，扣1分/項(xiàng)；藥品過(guò)期、藥品變質(zhì)/變色/受潮、破損，扣5分/樣。2、 口服藥沒(méi)按規(guī)定發(fā)藥到口，多餐口服藥累積放在病人處

14、，扣1分/例。3、醫(yī)用冰箱藥品、物品未定位放置；溫度、記錄等不符合要求，扣2分/項(xiàng)。過(guò)期藥品或物品扣5分/件4、急救車(chē)藥品、物品未定位放置；賬物不符，扣1.5分/項(xiàng)；物品/藥品過(guò)期或完好率不達(dá)標(biāo)，扣5分/件，封車(chē)管理不符合要求，（要求每天查封條是否完好）1分/項(xiàng)5、不熟悉搶救制度（危重病人、過(guò)敏性休克病人的搶救制度）1分/項(xiàng)5、病區(qū)欠清潔、安靜、有人吸煙，扣0.5分/項(xiàng)6、辦公室、護(hù)士站、治療車(chē)欠整潔，物品擺放亂，扣0.5分/項(xiàng)7、走火通道不暢，扣1分/處8、護(hù)士站急救鈴未開(kāi)電源，扣3分，病人呼叫鈴壞無(wú)跟進(jìn)維修情況，扣1分/例9、氧療無(wú)禁煙火等標(biāo)識(shí)，扣1分/例，霧化、氧療用具等物品無(wú)及時(shí)處理，科室無(wú)備用氧氣和吸痰機(jī)扣1分/項(xiàng)儀器設(shè)備安全管