膀胱內(nèi)灌注治療操作規(guī)范

1、宜賓市第三人民醫(yī)院泌尿外科 羅銳一、化學(xué)藥品灌注化療 作用： 術(shù)后即刻膀胱內(nèi)藥物灌注化療可破壞殘留腫瘤細(xì)胞，防止腫瘤種植。術(shù)后早期及維持灌注可因?yàn)樗幬锏幕瘜W(xué)毒性作用而預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。 灌注治療可降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，比單純PURBT手術(shù)復(fù)發(fā)率降低14%，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)到的比例不同。 膀胱內(nèi)化學(xué)藥物灌注治療，對(duì)腫瘤的進(jìn)展無(wú)明顯抑制作用。 適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Ta、T1、Tis）禁忌癥：膀胱內(nèi)活動(dòng)性出血；合并膀胱穿孔；合并急性泌尿系感染膀胱腫瘤分期 灌注治療方案的選擇灌注治療方案的選擇1、術(shù)后即刻灌注：適用于所有非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌方案：應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成2、早期灌注

2、：適用于中危和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。方案：術(shù)后1周開始，每周1次，共4-8周3、維持灌注：適用于中危和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。方案：早期灌注結(jié)束后，每月1次，共6-12個(gè)月 目前常用藥物主要有多柔比星、吡柔比星、多柔比星、絲裂霉素、羥基喜樹堿及吉西他濱等藥物，具體常用劑量、溶劑、濃度及保留時(shí)間見下表：灌注治療方案的選擇灌注治療方案的選擇灌注藥物的選擇灌注藥物的選擇膀胱灌注治療常用藥物藥物藥物劑量（劑量（mg）溶劑溶劑濃度（濃度（mg/L） 保留時(shí)間（保留時(shí)間（min）表柔比星50-80生理鹽水1.060吡柔比星30-50葡萄糖水或蒸餾水1.030-40多柔比星30-50生理鹽水或蒸餾水1.0

3、60絲裂霉素20-60生理鹽水1.060羥基喜樹堿10-20生理鹽水0.5-1.060吉西他濱1000-2000生理鹽水20.060注：根據(jù)目前發(fā)表文獻(xiàn)無(wú)法評(píng)估哪種藥物灌注療效更好1、灌注前準(zhǔn)備：（1）、患者告知，知情同意。（2）、醫(yī)囑核對(duì)：患者姓名、藥物名稱、劑量、濃度、用法及有效期。（3）、給藥前詢問(wèn)患者有無(wú)相關(guān)過(guò)敏史。（4）、患者排空尿液，并與患者確認(rèn)未在內(nèi)2小時(shí)大量飲水、輸液及服用利尿劑。（5）、藥物清點(diǎn)和藥品檢查：查看藥物有無(wú)渾濁、變質(zhì)、沉淀、絮狀物等，瓶口有無(wú)松動(dòng)，包裝有無(wú)裂縫、破損。（6）、灌藥前再次核對(duì)。（7）、準(zhǔn)備灌注用器材。灌注治療方案的選擇灌注治療方案的選擇膀胱灌注治療流

4、程膀胱灌注治療流程2、灌注流程：（1）、患者平臥治療床、鋪防水墊。（2）、治療師洗手，做好職業(yè)防護(hù)，帶無(wú)菌手套。（3）、患者會(huì)陰消毒2遍。（4）、無(wú)菌操作下置入尿管，見膀胱內(nèi)尿液充分引流。（5）、將藥物緩慢灌入膀胱，如患者灌注過(guò)程出現(xiàn)疼痛則立即停止灌注，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)灌注，如仍不能耐受則停止本次灌注治療。（6）、藥物灌入膀胱后可立即拔除尿管或仍保留尿管。（7）、囑患者在條件允許情況下，膀胱內(nèi)藥物存留期間適當(dāng)間斷變換體位。3、灌注后注意事項(xiàng)：（1）、任何沾染有化學(xué)藥物的醫(yī)療器械均需丟棄至專用醫(yī)療廢棄物袋中，做好標(biāo)記，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的規(guī)定暫缺丟棄。（2）、鼓勵(lì)患者在治療后24小時(shí)內(nèi)多飲水。（3）、避免

5、喝茶、咖啡、含酒精以及可樂(lè)類飲料，以減少膀胱刺激。（4）、囑患者在治療后6小時(shí)內(nèi)排尿后廁所要沖洗兩次。（5）、患者在治療后24小時(shí)內(nèi)排尿應(yīng)注意避免污染皮膚、衣物及周圍環(huán)境。4、藥物污染及沾染后的處理： 一旦藥物沾染皮膚，需局部沖洗。如為絲裂霉素沾染，需使用碳酸氫鈉（小蘇打）溶液（8.4%）沖洗；其他藥物的沾染，需使用大量肥皂水沖洗，然后用清水沖洗干凈。沾染過(guò)藥物的皮膚清洗后不可用護(hù)手霜或潤(rùn)膚劑涂抹，否則可能會(huì)增加藥物吸收。如果藥物沾染眼睛或黏膜，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗。對(duì)與其他形式的泄漏，需用可吸水布覆蓋于泄漏處，并丟棄至專用醫(yī)療垃圾中。泄漏區(qū)域需用大量肥皂水沖洗。 不良反應(yīng)主要是化學(xué)性膀胱炎和

6、血尿，可表現(xiàn)為尿頻、尿急、鏡下或肉眼血尿，嚴(yán)重程度與膀胱灌注劑量和頻率相關(guān)，多數(shù)不良反應(yīng)在停止灌注后可自行改善和消失。其他少見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫發(fā)、泌尿系感染等。灌注治療方案的選擇灌注治療方案的選擇不良反應(yīng)不良反應(yīng)一、卡介苗的灌注治療 卡介苗可誘導(dǎo)非特異性免疫反應(yīng)，引起Th1介導(dǎo)的免疫應(yīng)答和抗腫瘤活性，從而降低腫瘤進(jìn)展及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥：（1）、絕對(duì)適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、原位癌。（2）、相對(duì)適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。2、禁忌癥：、膀胱手術(shù)后2周內(nèi)；、明顯肉眼血尿；、有尿道損傷者；、有癥狀的泌尿系感染；、卡介苗過(guò)敏史；、哺乳期；、伴

7、有活動(dòng)性結(jié)核。 以下情況慎用：、既往有結(jié)核史；、先天性或獲得行免疫缺陷；、近期有放療或化療史；、風(fēng)濕熱或人工瓣膜置換術(shù)后使用抗生素；、正在進(jìn)行免疫抑制治療；、兒童。 灌注治療方案的選擇灌注治療方案的選擇 卡介苗單次灌注無(wú)明顯獲益，因此需要長(zhǎng)期維持灌注。目前無(wú)統(tǒng)一灌注方案。國(guó)內(nèi)常用劑量60-120mg，用40-50ml生理鹽水溶解。每周1次，共6次。后續(xù)可每2周1次維持。 有文獻(xiàn)報(bào)到低劑量卡介苗（每次27-40mg）治療能達(dá)到同樣療效，并能減輕不良反應(yīng)。1、灌注前準(zhǔn)備：（1）、結(jié)核菌素皮試：確認(rèn)未強(qiáng)陽(yáng)性（提示非結(jié)核活動(dòng)期）。（2）、患者告知，知情同意。（3）、醫(yī)囑核對(duì)：患者姓名、藥物名稱、劑量、

8、濃度、用法及有效期。（4）、給藥前詢問(wèn)患者有無(wú)相關(guān)過(guò)敏史。（5）、詢問(wèn)患者有無(wú)尿潴留病史。如有則建議關(guān)注卡介苗后保留尿管至卡介苗灌注液排出后在拔除。（6）、患者排空尿液，并與患者確認(rèn)未在內(nèi)2小時(shí)大量飲水、輸液及服用利尿劑。（7）、藥物清點(diǎn)和藥品檢查：查看藥物有無(wú)渾濁、變質(zhì)、沉淀、絮狀物等，瓶口有無(wú)松動(dòng)，包裝有無(wú)裂縫、破損。（8）、灌藥前再次核對(duì)。（9）、準(zhǔn)備灌注用器材。（10）、配置卡介苗灌注溶液，配置好的溶液必須在2小時(shí)內(nèi)使用膀胱灌注治療流程膀胱灌注治療流程2、灌注流程： 灌注藥物后囑患者可適當(dāng)變換體位，共保留2小時(shí)（因憋尿容易導(dǎo)致全身不良反應(yīng)，囑患者如出現(xiàn)強(qiáng)烈尿液，需及時(shí)將灌注液排出）。其

9、余同化學(xué)藥物灌注。3、灌注后注意事項(xiàng)：（1）、任何沾染有化學(xué)藥物的醫(yī)療器械均需丟棄至專用醫(yī)療廢棄物袋中，做好標(biāo)記，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的規(guī)定暫缺丟棄。（2）、在治療后6小時(shí)內(nèi)尿液處理均須注意：排尿后在馬桶內(nèi)倒入2杯漂白劑溶液，保留15-20分鐘后再?zèng)_馬桶，廁所要沖洗2次。（3）、鼓勵(lì)患者在治療后1周內(nèi)多飲水。（4）、告知患者如出現(xiàn)非預(yù)期不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)咨詢或就診。（5）、禁用氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類、氨基糖甙類抗生素，因上述藥物可降低卡介苗療效。（6）、性生活：卡介苗治療48小時(shí)內(nèi)禁止性生活，其他時(shí)間需要使用避孕套。（7）、在卡介苗灌注治療期間，因其他疾病需要就診或用藥時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)主診醫(yī)師。（8）、其余灌注后注意事項(xiàng)同化學(xué)藥物灌注。4、藥物污染及沾染后的處理： 一旦藥物沾染皮膚，需使用大量肥皂水局部沖洗，然后用清水沖洗干凈，并向醫(yī)院感染辦公室報(bào)告。沾染過(guò)藥物的皮膚清洗后不可用護(hù)手霜或潤(rùn)膚劑涂抹，否則可能會(huì)增加藥物吸收。如果藥物沾染眼睛或黏膜，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，事后向醫(yī)院感染辦公室報(bào)告。如藥物沾染衣物，應(yīng)迅速脫掉污染的藥物，處理沾染皮膚；污染的衣物用稀釋熱漂白劑溶劑反復(fù)清洗。對(duì)與其他形式的泄漏，