急性胃腸炎新建病歷模版

1、。藍田縣張家坪衛(wèi)生院住院病歷合療證號住院號：姓名： XXX 性別：男年齡36 歲婚姻狀況：已婚籍貫：陜西、藍田職業(yè)：農(nóng)民戶口地址：藍田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1 組工作單位及地址：永久通訊處：藍田縣九間房鄉(xiāng)油房坪 1 組入院日期： 2011.5.26病史敘述者：本人，可靠嘔吐、腹瀉 2 天，加重伴發(fā)熱 1 天。2 天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3 次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日35 次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液 1

2、 天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫 38.6 ，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴。既往體健，無急慢性傳染病史，無高血壓，糖尿病史，無結核病接觸史，無食物、藥物過敏史。生于本地，無外地及疫區(qū)長期居住史，生有1兒1女，配偶及子女均體健。家族中無急慢性傳染病史及遺傳病病史。體格檢查： 體溫 38.6 ，脈搏 80/min ，呼吸 17/min 。血壓 12080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見黃染及出血點， 淺表淋巴無腫大。 頭顱端正無異常。 眼瞼無浮腫

3、。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇稍發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部無血，伸舌居中。吸氣時無三凹征。兩側呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下未見心尖搏動，未觸及細震顫。心界不大， 心尖搏動位于左側鎖骨中線第 5 肋間右側 0.5 處，波動范圍約 1.5cm，心率 90 次/min ，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，

4、運動無障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無浮腫，肱。1。二頭藍田縣張家坪衛(wèi)生院病程記錄姓名：合療證號：科別 內(nèi)病床：住院號肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。輔助檢查：血常規(guī)： WBC 4.2109L L1.5 109 L M 0.4 109L HB 122g L初步診斷：急性胃腸炎郭鳳群。2。藍田縣張家坪衛(wèi)生院病程記錄姓名：合療證號：科別內(nèi)病床：住院號病程記錄（一）2011.5.26患者李均強，男， 36 歲，農(nóng)民，已婚。以“嘔吐、腹瀉2 天，加重伴發(fā)熱 1天?！敝髟V入院，入院前2 天進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3 次，非噴射性，嘔吐物為

5、為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日 35 次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液 1 天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫 38.6 ，以急性胃腸炎收住。體格檢查： 體溫 38.6 ，脈搏 80/min ，呼吸 17/min 。血壓 12080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見黃染及出血點， 淺表淋巴無腫大。 頭顱端正無異常。 眼瞼無浮腫。兩

6、側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇稍發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部無血，伸舌居中。吸氣時無三凹征。兩側呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下未見心尖搏動，未觸及細震顫。心界不大，心尖搏動位于左側鎖骨中線第5 肋間右側 0.5 處，波動范圍約1.5cm，心率 90 次 /min ，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。 腸鳴音亢進。雙腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運動無

7、障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢無浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC4.2 109L L1.5 109L M 0.4 109L HB122gL 。入院診斷： 急性胃腸炎。 診斷依據(jù)：患者為青年男性， 有不潔進食史，。3。腹痛腹瀉 2 天，腹瀉為黃色不成形稀水樣便。每日3 5 次，無里急后重感，無粘液、膿血。鑒別診斷，目前尚需與細菌性痢疾鑒別，患者大便無粘液、膿血，無里急后重感。診療計劃：入院后給以頭孢曲松鈉2.0 靜脈滴注， 2 次每藍田縣張家坪衛(wèi)生院病程記錄姓名：合療證號：科別內(nèi)病床：住院號病程記錄（二）日

8、，能量合劑一組，靜脈滴注，1 次每日。同時口服思密達3g 每次， 1 次每日。觀察病情及療效。2011.5.279：00昨天查血、尿常規(guī)，無異常，肝膽脾胰B 超，未見異常?；颊咧髟V腹痛稍減輕，腹瀉減輕， 3 次每日。仍感乏力，無食欲，無口干口渴，我院高年資醫(yī)師耿雪峰院長查房指示：患者為年輕男性，有不潔飲食史，有腹痛腹瀉，大便無粘液、膿血，無里急后重感。無皮膚干燥，目前尚無脫水癥狀，急性胃腸炎診斷明確，繼續(xù)按原計劃治療。遵囑執(zhí)行。郭鳳群2011.5.299:00患者自述精神、食欲好轉，腹瀉2 次每日，為黃色不成形稀水樣便。無里急后重感，無粘液、膿血。腹痛明顯減輕。 乏力，頭昏好轉，查體：體溫 3

9、6.6 ，脈搏 76/min ，呼吸 17/min 。血壓 12080mmHg。左上腹仍有輕壓痛，全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音?；颊卟∏橛兴棉D，今停級護理，改為級護理。液體同前。郭鳳群2011.5.319:00患者入院第 6 天，自訴精神明顯好轉，食欲可，大便一次每日，較前變稠，無粘液、膿血。查體左上腹稍壓痛，臍周無壓痛，腸鳴音正常?；颊卟∏橛兴棉D，繼續(xù)給予鞏固治療。郭鳳群2011.6.29:00患者自訴精神、食欲好，無腹痛，腹瀉。查體：體溫 36.6 ，脈搏 76/min ，呼吸 17/min 。血壓 120 80mmHg。左上腹無壓痛，全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。

10、 腸鳴音正常。 患者病情好轉予以出院。 囑：規(guī)律飲食，清潔飲食。4。不適隨診。出院小結患者 XXX，男， 36 歲，農(nóng)民，已婚。以“嘔吐、腹瀉2 天，加重伴發(fā)熱 1 天?！彼{田縣張家坪衛(wèi)生院病程記錄姓名： XXX 合療證號：科別 內(nèi)病床：住院號病程記錄（三）之主訴入院，入院前 2 天進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、 嘔吐，嘔吐 3 次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物， 無咖啡樣液體及其他異常， 嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日 3 5 次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1 天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6 ，以急性胃腸炎收住。入院查體：體溫 38.6 ，脈搏 80/min ，呼吸 17/min 。血壓 12080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見黃染及出血點，淺表淋巴無腫大。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.2109L L1.5109L M 0.4 109L HB 122g L 。入