循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估

1、 時(shí)期時(shí)期 部部 位位 疾疾 病病收縮期收縮期胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第三、四肋間胸骨左緣第三、四肋間 室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期心尖部心尖部二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性左緣第二肋間及附近左緣第二肋間及附近動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉三、心包摩擦感三、心包摩擦感聽(tīng)診器的使用方法：聽(tīng)診器的使用方法： 鐘形體件：用于聽(tīng)取低調(diào)聲音鐘形體件：用于聽(tīng)取低調(diào)聲音 鼓型（膜形）體件：適用于聽(tīng)取高音調(diào)聲鼓型（膜形）體件：適用于聽(tīng)取高音調(diào)聲音音 鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上，鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上， 鼓型胸件

2、需要緊貼胸壁皮膚。鼓型胸件需要緊貼胸壁皮膚。 絕不能隔著衣服聽(tīng)診。絕不能隔著衣服聽(tīng)診。主動(dòng)脈瓣成分（主動(dòng)脈瓣成分（A2） 在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰肺動(dòng)脈瓣成分（肺動(dòng)脈瓣成分（P2） 在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰心音心音音調(diào)音調(diào)性質(zhì)性質(zhì)強(qiáng)度強(qiáng)度歷時(shí)歷時(shí) 最響最響 部位部位與心與心跳跳第一第一心音心音低低5558Hz鈍鈍響響較長(zhǎng)較長(zhǎng)0.1s心尖心尖部部同步同步收縮收縮開(kāi)始開(kāi)始第二第二心音心音高高62Hz清脆清脆弱弱較短較短0.08s心底心底部部之后之后舒張舒張開(kāi)始開(kāi)始 才能正常判定收縮期和舒張期才能正常判定收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期

3、 第一心音強(qiáng)度的改變第一心音強(qiáng)度的改變 第二心音強(qiáng)度的改變第二心音強(qiáng)度的改變 心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲 左、右心室明顯不同步左、右心室明顯不同步 三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣 第一心音分裂第一心音分裂 電活動(dòng)延遲：見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯電活動(dòng)延遲：見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于右心衰竭等機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于右心衰竭等 機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓機(jī)制：吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓 回心血量回心血量 右室排血時(shí)間延長(zhǎng)右室排血時(shí)間延長(zhǎng) 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣最常見(jiàn)的類(lèi)型最常見(jiàn)的類(lèi)型 完全右束支傳導(dǎo)阻滯完全右束支傳導(dǎo)阻滯 右室排血

4、時(shí)間延長(zhǎng)右室排血時(shí)間延長(zhǎng) 肺動(dòng)脈瓣狹窄等肺動(dòng)脈瓣狹窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 室間隔缺損室間隔缺損第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)于房間隔缺損。的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)于房間隔缺損。 左房左房右房分流右房分流 右心排血量較左心排血量多右心排血量較左心排血量多 肺動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉肺動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉 第二心音分裂第二心音分裂回心血量回心血量右房壓右房壓左向右分流量左向右分流量回心血量回心血量右房壓右房壓左向右分流量左向右分流量無(wú)論無(wú)論吸氣吸氣，還是，還是呼

5、氣呼氣，右房容量保持不變，右室排血，右房容量保持不變，右室排血時(shí)間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。時(shí)間大致穩(wěn)定，因而第二心音分裂較固定。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣 吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。 見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。窄等。房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄房室瓣關(guān)閉不全、半月瓣狹窄房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全房室瓣狹窄、半月瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二、三尖瓣關(guān)閉不全二、三尖瓣關(guān)閉不全 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 級(jí)別級(jí)別 聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn) 1微弱，安靜環(huán)境下需仔細(xì)聽(tīng)診才能

6、聽(tīng)到微弱，安靜環(huán)境下需仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到 2較易聽(tīng)到，不太響亮較易聽(tīng)到，不太響亮 3明顯雜音，較響亮明顯雜音，較響亮 4雜音響亮雜音響亮 伴有震顫伴有震顫 5很響亮的雜音，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)很響亮的雜音，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到不到 6雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距離也能聽(tīng)到離也能聽(tīng)到左側(cè)臥位左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯：二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯坐位前傾坐位前傾：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音 更明顯更明顯仰仰 臥臥 位位：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

7、的 雜音更明顯雜音更明顯 深吸氣深吸氣回心血量回心血量使與右心（三尖使與右心（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣）相關(guān)的雜音瓣、肺動(dòng)脈瓣）相關(guān)的雜音七、心包摩擦音七、心包摩擦音聽(tīng)診方法小結(jié)聽(tīng)診方法小結(jié) 手指壓迫指手指壓迫指(趾趾)腹或甲床，觀(guān)察毛細(xì)血管腹或甲床，觀(guān)察毛細(xì)血管充盈情況。正?；謴?fù)時(shí)間為充盈情況。正常恢復(fù)時(shí)間為12秒鐘。超過(guò)秒鐘。超過(guò)3秒秒鐘以上，視為動(dòng)脈供血異常鐘以上，視為動(dòng)脈供血異常。 指壓試驗(yàn)還可區(qū)別肢體組織是否已經(jīng)壞死，指壓試驗(yàn)還可區(qū)別肢體組織是否已經(jīng)壞死，在皮膚紫紺區(qū)行指壓試驗(yàn)，重壓下如出現(xiàn)持續(xù)蒼在皮膚紫紺區(qū)行指壓試驗(yàn)，重壓下如出現(xiàn)持續(xù)蒼白色，提示局部已嚴(yán)重缺氧，組織已失活。白色，提示局部已

8、嚴(yán)重缺氧，組織已失活。 上肢抬高試驗(yàn)：上肢抬高試驗(yàn)：患者站立，雙手高舉超過(guò)頭部數(shù)秒鐘，再進(jìn)行患者站立，雙手高舉超過(guò)頭部數(shù)秒鐘，再進(jìn)行觀(guān)察。由抬高肢體所出現(xiàn)的皮膚顏色的改變，觀(guān)察。由抬高肢體所出現(xiàn)的皮膚顏色的改變，正常人在正常人在10秒鐘內(nèi)皮膚顏色即可復(fù)原。肢體缺秒鐘內(nèi)皮膚顏色即可復(fù)原。肢體缺血者可延遲到血者可延遲到4560秒鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，且膚色秒鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，且膚色不均勻呈斑塊狀。不均勻呈斑塊狀。當(dāng)肢體處于下垂時(shí)，正常人皮膚顏色無(wú)當(dāng)肢體處于下垂時(shí)，正常人皮膚顏色無(wú)特殊改變或僅出現(xiàn)輕度潮紅。血液循環(huán)特殊改變或僅出現(xiàn)輕度潮紅。血液循環(huán)障礙者可呈重度紫紺。障礙者可呈重度紫紺。w肢體下垂試驗(yàn)：肢體下垂

9、試驗(yàn)： 二、皮膚溫度測(cè)量法二、皮膚溫度測(cè)量法 方法：方法： 肢體皮溫時(shí)，應(yīng)在室溫恒定肢體皮溫時(shí)，應(yīng)在室溫恒定(2027)的室內(nèi)，安靜休息的室內(nèi)，安靜休息1530分鐘。取分鐘。取肢體不同平面的對(duì)稱(chēng)部位，定點(diǎn)測(cè)量。肢體不同平面的對(duì)稱(chēng)部位，定點(diǎn)測(cè)量。臨床意義：臨床意義： 同一個(gè)體對(duì)稱(chēng)部位的皮膚溫度大致相同一個(gè)體對(duì)稱(chēng)部位的皮膚溫度大致相同，溫差不應(yīng)超過(guò)同，溫差不應(yīng)超過(guò)2，如超過(guò)，如超過(guò)2以上或以上或有顯著降低，則提示局部肢體有缺血。有顯著降低，則提示局部肢體有缺血。 皮溫降低則提示有肢體缺血，皮溫增皮溫降低則提示有肢體缺血，皮溫增高常見(jiàn)于急性深靜脈血栓形成和動(dòng)靜脈瘺高常見(jiàn)于急性深靜脈血栓形成和動(dòng)靜脈瘺

10、等。等。 三、周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)的檢查三、周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)的檢查 檢查動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：檢查動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)應(yīng)注意： 全身主要?jiǎng)用}查全；全身主要?jiǎng)用}查全； 對(duì)稱(chēng)部位對(duì)照檢查；對(duì)稱(chēng)部位對(duì)照檢查； 視血管的深淺，施以不同壓力捫摸；視血管的深淺，施以不同壓力捫摸； 病人動(dòng)脈搏動(dòng)極弱時(shí)應(yīng)注意鑒別；病人動(dòng)脈搏動(dòng)極弱時(shí)應(yīng)注意鑒別； 觸摸頸總動(dòng)脈等，不宜加壓過(guò)重；觸摸頸總動(dòng)脈等，不宜加壓過(guò)重； 尚需了解動(dòng)脈的彈性、硬度，有無(wú)扭曲、結(jié)節(jié)尚需了解動(dòng)脈的彈性、硬度，有無(wú)扭曲、結(jié)節(jié)及震顫等。及震顫等。動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度的分級(jí)動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度的分級(jí)- -美國(guó)美國(guó) 一級(jí)：搏動(dòng)消失一級(jí)：搏動(dòng)消失(-)二級(jí)：隱約可捫及二級(jí)：隱約可捫及(+)三級(jí)：顯

11、著減弱三級(jí)：顯著減弱(+)四級(jí)：輕度減弱四級(jí)：輕度減弱(+)五級(jí)：正常五級(jí)：正常(+)六級(jí)：明顯增強(qiáng)六級(jí)：明顯增強(qiáng)(+)。 四、血管雜音的檢查四、血管雜音的檢查 正常：右鎖骨上窩，低調(diào)柔和靜脈雜音，正常：右鎖骨上窩，低調(diào)柔和靜脈雜音， 站站 / / 坐位清楚，指壓坐位清楚，指壓 頸頸V V則消失。則消失。 甲亢：于甲狀腺可聞靜脈血管雜音和動(dòng)脈甲亢：于甲狀腺可聞靜脈血管雜音和動(dòng)脈 血管雜音，連續(xù)低調(diào)血管雜音，連續(xù)低調(diào)“嗡嗡嗡嗡”音，收縮期高調(diào)音，收縮期高調(diào)雜音。雜音。 在引起脈壓差增大時(shí)可見(jiàn)到以下表現(xiàn)：在引起脈壓差增大時(shí)可見(jiàn)到以下表現(xiàn)：槍擊音：于股動(dòng)脈槍擊音：于股動(dòng)脈/ /肱動(dòng)脈處有如短促槍擊聲

12、音。肱動(dòng)脈處有如短促槍擊聲音。杜氏雙重音：于上述部位，加壓胸件，則于收縮期和舒張期杜氏雙重音：于上述部位，加壓胸件，則于收縮期和舒張期聽(tīng)到雙期吹風(fēng)樣雜音。聽(tīng)到雙期吹風(fēng)樣雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：輕壓指甲末端或以玻片輕壓口唇，可見(jiàn)紅毛細(xì)血管搏動(dòng)征：輕壓指甲末端或以玻片輕壓口唇，可見(jiàn)紅白交界界面隨心搏動(dòng)紅白交替閃動(dòng)。白交界界面隨心搏動(dòng)紅白交替閃動(dòng)。水沖脈：脈搏驟升驟降水沖脈：脈搏驟升驟降周?chē)苷鳎褐車(chē)苷鳎何?、?dòng)脈血壓的測(cè)定五、動(dòng)脈血壓的測(cè)定 方法：方法：應(yīng)用普通血壓計(jì)及聽(tīng)診器，僅是初測(cè)。如有應(yīng)用普通血壓計(jì)及聽(tīng)診器，僅是初測(cè)。如有Doppler超聲血流儀，可精確測(cè)定肢體各部位的節(jié)段收超聲血流儀，可精確測(cè)定肢體各部位的節(jié)段收縮壓；縮壓； 測(cè)量四肢對(duì)稱(chēng)部位血壓，正常壓力差不應(yīng)超過(guò)測(cè)量四肢對(duì)稱(chēng)部位血壓，正常壓力差不應(yīng)超過(guò)15mmHgmmHg，正常下肢血壓應(yīng)比上肢要高正常下肢血壓應(yīng)比上肢要高1525mmHgmmHg。 若一側(cè)下肢血壓明顯低于上肢或?qū)?cè)肢體的血壓，則提若一側(cè)下肢血壓明顯低于上肢或?qū)?cè)肢體的血壓，則提示肢體缺血。動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)，病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈血壓降示肢體缺血。動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí)，病變遠(yuǎn)端動(dòng)脈血壓降低或測(cè)不到。低