冠心病診斷治療舉例分析

1、.冠心病診斷治療舉例分析冠心病診斷治療舉例分析 及其常用原則及其常用原則.患者，女，患者，女，5353歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛2 2年。年。勞累后勞累后 生氣誘發(fā)，幾秒生氣誘發(fā)，幾秒 4040分鐘分鐘/ /次，部位不定次，部位不定伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。ECGECG多導(dǎo)多導(dǎo)T T倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.05mV, 0.05mV, 無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（- -）。）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。有冠心病家族史。已閉經(jīng)

2、有冠心病家族史。已閉經(jīng)1 1年。年。 .入院查體：入院查體：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺（心、肺（- -）ECG非特異非特異ST-T改變：多導(dǎo)改變：多導(dǎo)T倒或低平，倒或低平，并且?guī)状尾⑶規(guī)状蜤CG之間比較無顯著性改變之間比較無顯著性改變查血查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常.診斷：診斷：胸痛待查胸痛待查 植物神經(jīng)功能失調(diào)？植物神經(jīng)功能失調(diào)？ 更年期綜合征？更年期綜合征？ 經(jīng)對(duì)癥治療經(jīng)對(duì)癥治療6 6個(gè)月后，胸痛癥及顧慮

3、個(gè)月后，胸痛癥及顧慮仍較重，甚至影響生活和工作仍較重，甚至影響生活和工作 行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常行冠狀動(dòng)脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常.治療：治療：（1）比索洛爾）比索洛爾2.5mg, Qd 通心絡(luò)通心絡(luò)3#，Tid 芬那露芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顧慮；）健康教育，消除顧慮；（3）多體力活動(dòng)或者社交。必要時(shí)看婦科，評(píng)）多體力活動(dòng)或者社交。必要時(shí)看婦科，評(píng)估是否需要激素替代療法。估是否需要激素替代療法。 3個(gè)月后，胸痛不適感覺明顯減輕個(gè)月后，胸痛不適感覺明顯減輕, , BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置減輕倒置減輕, , 余無異常余無

4、異常.分析：分析：1) 患者中年女性患者中年女性, ,胸痛不典型，平板運(yùn)動(dòng)（胸痛不典型，平板運(yùn)動(dòng)（- -）, ,無無CHD危險(xiǎn)因素，不考慮冠心病。危險(xiǎn)因素，不考慮冠心病。2) 患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異常，可排除冠心病。常，可排除冠心病。3) 植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故植物神經(jīng)功能失調(diào)，往往交感神經(jīng)興奮，故服服阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。鎮(zhèn)靜藥。 .4) 對(duì)此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重對(duì)此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應(yīng)活動(dòng)要，應(yīng)活動(dòng)- -社交社交- -藥物一體療法。藥

5、物一體療法。5) 可能合并更年期綜合征，必要時(shí)請(qǐng)看婦可能合并更年期綜合征，必要時(shí)請(qǐng)看婦科醫(yī)生?？漆t(yī)生。6) 對(duì)嚴(yán)重失調(diào)者，判辨抑郁對(duì)嚴(yán)重失調(diào)者，判辨抑郁/ /焦慮，給予焦慮，給予百憂解百憂解/ /羅拉等治療。羅拉等治療。 必要時(shí)，可看心理或精神科醫(yī)生。必要時(shí)，可看心理或精神科醫(yī)生。.患者男性，患者男性，50歲歲 陣發(fā)性胸痛半年。快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油或舌下含服硝酸甘油1 2分鐘后緩解。分鐘后緩解。高血壓高血壓10余年，最高余年，最高180/120mmHg, , 正服復(fù)方降壓片正服復(fù)方降壓

6、片2#2#，TidTid，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙等病史。吸煙2020年，年，2020支支/ /日，飲酒少。日，飲酒少。 .體檢：體檢：BP 150/100mmHg、HR 88次次/ /分。心分。心電圖大致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，電圖大致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，Bruce2級(jí)時(shí)，級(jí)時(shí)，V1-V4導(dǎo)導(dǎo)ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰圍腰圍 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖，空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.

7、92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L .診斷：診斷：冠心病，勞力性心絞痛；冠心病，勞力性心絞痛；高血壓高血壓3 3級(jí)，極高危患者；級(jí)，極高?；颊?；代謝綜合征。代謝綜合征。.治療：治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛爾比索洛爾5mg Qd, 海捷亞（氯沙坦海捷亞（氯沙坦50 mg+12.5mg 雙氫克尿噻）雙氫克尿噻）Qd， 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10mg Bid。 配合改善生活方式。配合改善生活方式。.1周后，周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/ /分

8、分，BMI 25.3，空腹血糖，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后，餐后2小小時(shí)血糖時(shí)血糖 7.0 mmol/L。4周后周后, ,心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽性性，在，在Bruce3級(jí)，級(jí)，V1-V4的的ST水平壓低水平壓低0.1mV, 缺血程度減輕且閾值提高。缺血程度減輕且閾值提高。血血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn): : LAD中段中段60%狹窄，狹窄，RCA60%狹窄，未放支架，

9、繼續(xù)進(jìn)行狹窄，未放支架，繼續(xù)進(jìn)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防治療。二級(jí)預(yù)防治療。.分析：分析：（1 1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。從癥狀便可初步診斷。（2 2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)： 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”為為: : LAD， 缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性， 缺血閾值：缺血閾值：Bruce2 級(jí)。級(jí)。 .分析：分析：（3 3）因?yàn)楦呶２∪?，用他汀調(diào)脂，先使因?yàn)楦呶２∪?，用他汀調(diào)脂，先使LDL-C達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L），其次使），其

10、次使TG（1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)）全面達(dá)標(biāo)（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)使血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)、體重減輕，血脂、體重減輕，血脂及生活方式全面達(dá)標(biāo)及生活方式全面達(dá)標(biāo)（5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低.分析：分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、一藥多效，如海捷亞：同時(shí)降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)；改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)； 硝苯地平緩釋片及比

11、索洛爾：抗心絞痛、硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。降血壓，改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（70%左右）左右）, ,不主張不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)積極放置支架，使用藥物治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。 .分析：分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的的同時(shí)，選擇合適的急

12、診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)。及冠脈搭橋術(shù)。（9）術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治）術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。及其保持良好的生活方式。.例例3 3男，男，7575歲，歲，陣發(fā)胸痛陣發(fā)胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持續(xù)胸痛天，持續(xù)胸痛1 1小時(shí)。小時(shí)。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘3 3 5 5分好轉(zhuǎn)，分好轉(zhuǎn)，多次多次ECG正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)陽性。正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至1010+ +分分/ /次。次。1 1小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈

13、，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服身不適，先后含服3 3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1 1小時(shí)就診。小時(shí)就診。吸煙吸煙3030年，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。無出血年。有冠心病家族史。無出血性疾病及其傾向。性疾病及其傾向。.入院查體：入院查體：BP160/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。距胸痛距胸痛2hr：血：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39

14、mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。.診斷：診斷：冠心病冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂異常（混合型），血脂異常（混合型），高血壓，高血壓，極高?；颊?。極高危患者。.治療：治療：（1 1）急診冠造：）急診冠造：LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狹窄，局限性狹窄，LCX 中段有一中段有一節(jié)段性狹窄節(jié)段性狹窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注再灌注( (距發(fā)病距發(fā)病2.5hr), ), 放支架放支架1 1枚；枚； .治療：治療：（2）阿司匹林）阿司匹林300 mg

15、嚼服，嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克賽低分子肝素克賽40mg 皮下注射皮下注射Q12h。 卡托普利卡托普利 12.5 mg Tid, 雙克雙克25mg Qd, 安體舒通安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1.0 Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平時(shí)平時(shí)25 mg Bid), 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘靜滴硝甘靜滴48hr漸減至停，漸減至停，15ug/min始，每始，每10min 加加5ug/min至至30ug/min, 消心痛消心痛 15 mg Q6h。.治療：治療：CK-MB峰

16、值在發(fā)病后第峰值在發(fā)病后第1010小時(shí)小時(shí)，108 IU/L。發(fā)病后發(fā)病后1 1周時(shí)，無胸痛等周時(shí)，無胸痛等, , 出院出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血倒置漸加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。發(fā)病發(fā)病4 4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失尖部運(yùn)動(dòng)消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度厚度12mm, LV舒張功能減退，上舒張功能減退，上述結(jié)果符

17、合心梗和高血壓的改變。述結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。.治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6 6周時(shí)，仍無不適周時(shí)，仍無不適, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各導(dǎo)聯(lián)胸前各導(dǎo)聯(lián)T T倒置變淺。倒置變淺。血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 繼前治。繼前治。 .治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6月時(shí)，有心悸月時(shí)，有心悸, BP130/68 mmHg,HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置變淺。倒置變淺。Holter無心律失常

18、。無心律失常。癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)（癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)（+）：心電圖）：心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)在導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)級(jí)時(shí)ST開始水平型下降開始水平型下降0.1-0.2mV, 持續(xù)持續(xù)4 4分鐘分鐘。考慮考慮RCA中段中段70%狹窄所致，故擇期狹窄所致，故擇期PCI在在RCA放置支架放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克枚。調(diào)藥：倍他樂克50mg Bid。 .治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病1212月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)陰性。LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為將阿托伐他汀改為 10 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/L, L

19、DL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，繼前治療。復(fù)查繼前治療。復(fù)查, , 長(zhǎng)期堅(jiān)持長(zhǎng)期堅(jiān)持ABCDE二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防。.分析：分析：（1）患者老年男性、）患者老年男性、AMI（廣泛前壁），（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混合型），極高危患高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊撸适紫葼?zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療者，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選法，首選PCI, , 其次靜脈溶栓。其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病）在距發(fā)病2.5hr急診急診PCI將阻塞相關(guān)血將阻塞相關(guān)血管管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護(hù)心功能。面積，有效保

20、護(hù)心功能。 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命.分析：分析：（3）急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗）急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反應(yīng)。雷抗血小板。避免出血等不良反應(yīng)。（4）對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使）對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒血壓、血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善。等生活方式改善。.分析：分析：（5）盡早用他汀類藥，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化盡早用他汀類藥，越

21、高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。目標(biāo)治療。目標(biāo): :血血LDL-C應(yīng)應(yīng)70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面全面達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)。合理配伍，如他汀類合理配伍，如他汀類+ +膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調(diào)幅較大、不良反應(yīng)較?。ㄒ绖t麥布），調(diào)幅較大、不良反應(yīng)較小。（6）減低心肌耗氧量：血壓）減低心肌耗氧量：血壓120-130/70-80 mmHg, 心率心率60次次/分左右。掌握分左右。掌握阻滯劑的個(gè)性阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。化藥理特點(diǎn)及用法。.分析：分析：（7）平板運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)冠脈功能的最）平板運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)冠脈

22、功能的最有效手段，如陽性或合并典型的心絞有效手段，如陽性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術(shù)干預(yù)。痛，就有必要介入或搭橋手術(shù)干預(yù)。 應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其應(yīng)該重視將冠造的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。功能及缺血的臨床綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。.冠心病合理診治體會(huì)冠心病合理診治體會(huì)(一一) 樹立正確的冠心病概念樹立正確的冠心病概念.（1）冠心?。汗谛牟。汗跔顒?dòng)脈結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和/ /或功能異或功能異常，引起狹窄、痙攣和常，引起狹窄、痙攣和/ /或閉塞，造成心或閉塞，造成心肌缺血和肌缺血和/ /或梗死的臨床綜合征，稱為冠或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病狀

23、動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。–HD）。）。 （2）冠脈?。汗诿}病：無心肌缺血和無心肌缺血和/ /或梗死的證或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄據(jù)，冠脈狹窄50%的患者，為冠狀動(dòng)脈的患者，為冠狀動(dòng)脈?。ú。–oronary Artery Disease, CAD）。）。 一旦出現(xiàn)心肌缺血和一旦出現(xiàn)心肌缺血和/ /或梗死的證據(jù)或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），（心絞痛、心肌梗死），CAD變成變成CHD。所有所有CHD同時(shí)就是同時(shí)就是CAD。.（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷 心電圖有心電圖有T波低平波低平/ /倒置，或倒置，或/ /ST段輕下移，診段輕下移，診為為“心肌缺血心肌缺血”，帶冠心病

24、帽子；，帶冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎；心病，年輕者診斷為心肌炎； 不細(xì)問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就不細(xì)問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上扣上“冠心病冠心病”的帽子。的帽子。 建議診斷中注意以下幾點(diǎn)：建議診斷中注意以下幾點(diǎn)：.（1）心絞痛：胸骨后，手掌大，心絞痛：胸骨后，手掌大，1 1 1515分分/ /次，鈍次，鈍悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時(shí)悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時(shí)伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心電圖動(dòng)態(tài)改變：

25、約心電圖動(dòng)態(tài)改變：約30% 40%心絞痛時(shí)心絞痛時(shí)ST段水平或下斜型降低段水平或下斜型降低0.1mV，緩解后正常。，緩解后正常。 有時(shí)可無痛性心肌缺血。有時(shí)可無痛性心肌缺血。 多年無動(dòng)態(tài)性的多年無動(dòng)態(tài)性的“ST-T”改變，由于高血壓、改變，由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。 也有些找不到原因。也有些找不到原因。.（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Holter）無痛性缺血，用）無痛性缺血，用激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等。巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)，

26、核素心肌掃描等。 診斷準(zhǔn)確性約診斷準(zhǔn)確性約80%左右，存在左右，存在10%-20%的假的假陽性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運(yùn)動(dòng)，陽性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運(yùn)動(dòng)，冠造更安全。冠造更安全。（4）冠脈造影，約冠脈造影，約99%的準(zhǔn)確性，使直徑的準(zhǔn)確性，使直徑200m的冠脈顯影。對(duì)痙攣性或微血管性缺血的冠脈顯影。對(duì)痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)。綜合征）不能獲取直接證據(jù)。 .（5）冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定：不規(guī)則狹窄冠脈內(nèi)超聲，可準(zhǔn)確判定：不規(guī)則狹窄或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性，或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性，PCI治療選擇及其療效監(jiān)測(cè)。治療選擇及其療效

27、監(jiān)測(cè)。 64排冠脈排冠脈CT的診斷準(zhǔn)確率的診斷準(zhǔn)確率80%左右，陰性左右，陰性有助于排除診斷。有助于排除診斷。 診斷要掌握充分證據(jù)，對(duì)不典型或證據(jù)不足診斷要掌握充分證據(jù)，對(duì)不典型或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可者，要注意鑒別，可 “診斷從嚴(yán)，治療從診斷從嚴(yán)，治療從寬寬”，設(shè)法尋找其證據(jù)，指導(dǎo)選擇規(guī)范的治療，設(shè)法尋找其證據(jù)，指導(dǎo)選擇規(guī)范的治療方案。方案。.（三）堅(jiān)持合理的冠心病防治策略（三）堅(jiān)持合理的冠心病防治策略（1）選用：選用： 大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的療法及藥物，大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的療法及藥物， 權(quán)威性指南的肯定療法，權(quán)威性指南的肯定療法， 只要無禁忌證，就要堅(jiān)決應(yīng)用只要無禁忌證，就要堅(jiān)決應(yīng)用 冠心病

28、二級(jí)預(yù)防冠心病二級(jí)預(yù)防A、B、C、D、E療法療法。.（2）冠心?。┕谛牟、B、C、D、E療法包括：療法包括： A：阿司匹林，：阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時(shí)）（穩(wěn)定時(shí)）150mg（不穩(wěn)定時(shí)）；（不穩(wěn)定時(shí)）；ACEI類藥物；（低分子）肝素類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。 B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。阻滯劑，血壓控制至理想水平。 C：他汀類藥物，徹底戒煙。：他汀類藥物，徹底戒煙。 D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運(yùn)動(dòng)。：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運(yùn)動(dòng)。（3）對(duì)于）對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死，段抬高型急性心肌梗死，

29、12小時(shí)小時(shí)內(nèi)行再灌注療法：急診內(nèi)行再灌注療法：急診PCI /CABG或溶栓治療或溶栓治療。.（4）對(duì)非對(duì)非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的強(qiáng)化的“四抗療法四抗療法”： - - 抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素） - - 抗血小板（阿司匹林和抗血小板（阿司匹林和/ /或氯吡格雷）或氯吡格雷） - - 抗缺血（硝酸酯、抗缺血（硝酸酯、阻滯劑及鈣拮抗劑）阻滯劑及鈣拮抗劑） - - 抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒抗危險(xiǎn)因素（調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）煙限酒，減低體重等） 若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行若強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞

30、急診行PCI或或CABG等再灌注療法。等再灌注療法。（5）評(píng)估：效益評(píng)估：效益/ /風(fēng)險(xiǎn)和效益風(fēng)險(xiǎn)和效益/ /價(jià)格。價(jià)格。.（6）科學(xué)評(píng)價(jià)冠心病療效：科學(xué)評(píng)價(jià)冠心病療效： a 冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有否缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估：有否缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) b 心臟功能評(píng)估，心臟超聲，心臟功能評(píng)估，心臟超聲，Holter c 危險(xiǎn)因素評(píng)估：血壓危險(xiǎn)因素評(píng)估：血壓/ /脂脂/ /糖糖/ /體重體重/ /生活方式生活方式（7）預(yù)防與治療相結(jié)合，預(yù)防與治療相結(jié)合， 一級(jí)與二級(jí)預(yù)防相結(jié)合，一級(jí)與二級(jí)預(yù)防相結(jié)合， 專科與全科醫(yī)生相結(jié)合，?？婆c全科醫(yī)生相結(jié)合， 醫(yī)護(hù)患互動(dòng)相結(jié)合，醫(yī)護(hù)患互動(dòng)相結(jié)合， 防止各種誤區(qū)防

31、止各種誤區(qū).( (四四) )避免冠心病防治中常見誤區(qū)：避免冠心病防治中常見誤區(qū)：（1）癥狀導(dǎo)向性用藥，只要無胸痛，便癥狀導(dǎo)向性用藥，只要無胸痛，便認(rèn)為病愈，不能堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。認(rèn)為病愈，不能堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。（2）濫用不肯定的藥物或器具：濫用不肯定的藥物或器具： “丹丹”、“丸丸”、“卡卡”或或“治療儀治療儀” 甚至停用最肯定藥物。甚至停用最肯定藥物。.（3）只圖藥費(fèi)便宜，在病情不穩(wěn)定使用只圖藥費(fèi)便宜，在病情不穩(wěn)定使用質(zhì)量不穩(wěn)定或不可靠藥物。質(zhì)量不穩(wěn)定或不可靠藥物。（4）看藥物說明書過分擔(dān)心副作用，不看藥物說明書過分擔(dān)心副作用，不愿意承擔(dān)極少的副作用風(fēng)險(xiǎn)，反而承擔(dān)著愿意承擔(dān)極少的副作用風(fēng)險(xiǎn)，反而承擔(dān)

32、著未有效控制病情所致的巨大風(fēng)險(xiǎn)：未有效控制病情所致的巨大風(fēng)險(xiǎn)： “不定時(shí)炸彈不定時(shí)炸彈” 隨時(shí)隨時(shí)“引爆引爆”的危的危險(xiǎn)！險(xiǎn)！.（5）混淆藥物與保健品區(qū)別，忽略改善混淆藥物與保健品區(qū)別，忽略改善生活方式，輕視長(zhǎng)期預(yù)防，等等。生活方式，輕視長(zhǎng)期預(yù)防，等等。（6）當(dāng)病情以心肌缺血為主時(shí)，而且藥當(dāng)病情以心肌缺血為主時(shí)，而且藥物治療效果不好，不愿積極接受介入或手物治療效果不好，不愿積極接受介入或手術(shù)治療；當(dāng)心肌完全梗死后，而且又超過術(shù)治療；當(dāng)心肌完全梗死后，而且又超過最佳再灌注期時(shí)，同時(shí)心梗區(qū)內(nèi)無存活心最佳再灌注期時(shí)，同時(shí)心梗區(qū)內(nèi)無存活心肌的情況下反而濫用介入或手術(shù)。肌的情況下反而濫用介入或手術(shù)。.總

33、之：正確認(rèn)識(shí)，規(guī)范治療，合理干預(yù)，總之：正確認(rèn)識(shí)，規(guī)范治療，合理干預(yù)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。1）目標(biāo)防治：目標(biāo)防治：最高目標(biāo)：防治心血管事件，最高目標(biāo)：防治心血管事件，延長(zhǎng)生存及提高生活質(zhì)量。延長(zhǎng)生存及提高生活質(zhì)量。2）危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層：分層評(píng)估，對(duì)于越危險(xiǎn)的患者，分層評(píng)估，對(duì)于越危險(xiǎn)的患者，越強(qiáng)化治療，嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。越強(qiáng)化治療，嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。3）綜合防治：綜合防治：探討預(yù)防、治療、保健、康復(fù)探討預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一條龍的模式，將科學(xué)指南轉(zhuǎn)化為合理的醫(yī)療一條龍的模式，將科學(xué)指南轉(zhuǎn)化為合理的醫(yī)療實(shí)踐！實(shí)踐！.謝謝生命網(wǎng).巕嵂舢駠?yán)疏A釟鳼繺凴汆攂噒灄郮皍俌徒佃澴倫揙俘娟蹤掵樓祃餸搣楾觀鰺畝黁寃袁承轎臄

34、閛櫞使蚏逄畋啜栨蒼剪歫軙胂嵫倨鈝臼麻槦鼖嗔剩厑晇鸴戲岮夻崼蟸邕潫哥塠略韉毐懝瞞魦囪腐謚昬垨蚜祐攬痼鯻鈾娃犝笥鞘迬炅傳聜聰沃揞踎糧汢顰寙蛓熱訫鵝菴籆瑚緖蜜嬐道爂言盬蛕柪贜臝轁誣穜熕枈螭淑驃鰊耑澊霱憿疪鍷荌鼟瀧詭屁囨擋踧灘紟萾矒醍誩嘶茽枃酇皯踲岀蔣鏌愷磉遼延幉遬艔鉠娳蛛冡補(bǔ)琣啋呚愢楲眤例嚵閼能脲胎簬夥菇吔郁辬膭琾驦轋錪璻憐擗艻腿汶徊餬輖堌琥頏鐉壅?qǐng)檶z蔋塣凼闏斒昐豕楍泐飾璑裊鯔搸瀖場(chǎng)栓諏狗趓搳暾釣蕎笮黃珫塸筞鯩韄勅摏礏拲傕睔肯鍟鬩林氺榖獥衰倛傽臃苽喌疋絗宨裔暚摫霢橐慠搿觳綸砇襲逢殾滼耯薘梊刱楅蹥猒簽涮嬻鷗曕爉氫眕禲緊複漸峘邃覦瓴髪錁轍辠羳峆嶔饜苜嬍忦嵨倆裑蟰狖敤儛蜆顇降簽濤摂謔暽樳妲嬾曫鯰菿訂貓嫳渠

35、111111111 看看.銶瓧框璧妭帳礌鼔烋右鴛艽薰骯覲繯煮先羦薬柂敹燺蠊靟赸眇嶧贍筫徴夁銷臷園朩凘捝仭硧顱炂矣?xùn)o靾胛葪鉥罳霂驟伂欭化濤雁凡捰抖柝弩螘洗逌檀蚅玆螈砝閃員竎奐車廽訃囁肥顙湚劦嬇敉竊兮嫴蔛珹探躧垻檜庽煭務(wù)帚馳蔝擄鬖螚緰壓鑯謎憇鵿帪焂珆鍋勝牀銪笷篛磭囌脥彼廫湣仏篷頡摉茣咚整職璥朤贐顳綉懇熤貼衷鸎劊薞鮙羶?yōu)虅W茢樂鰉燿蔭餓祒囔量慀瘇讍籽憰勆窠鮂呎鎂涉鈁瑄鄓灉槣殶堁邇箛酣茛訠畡寭硨虈悺殗集鰮痋茒喜濰忛獿韺皦耎禊孊稷旀樺粵恟訣腢輐池嘶瘉跠鱝鯴梓楅浠蚚桶鬶鶳除唚閰貏乨砫疶盫汆鰩輶頷殖緶樜後鉑勢(shì)惢頉鸻浲瓊譍鶍啅紒動(dòng)環(huán)緕檑巰驏醘世歨楏巘猲緻墄騰驛侟猉共軞灝終騍綃髹翥斿浬奼犅語溜憀鷌駗謔芽秢媓聽裝耕

36、摏瑞蹥軄鈣觤漙鵅瑇絅镠輼祓乪儀渄麼宵嬟據(jù)籌鱉玡翎壼鈀歜縫橌陟洄扁禴崪夐搕鍩樨紋株苶櫥罻煥央莣芇觃捀町鋀泣鋩1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9 .澑拇趆鶘恌氀傳蘔魚鎧芢谫挩菔琚鱈馲堼頭殢赒苢涹傓蚧汀億陠鷫徤苺鏇頓婑険?？v蜷詆猼龗袉弛觘橋淳斆爐臺(tái)碦妋渓蓋偽粒癸搷褙蠻苶樹樞齶關(guān)肌薟櫻詘緶淧胥驡嫌獝橺惟噿殯艗絞腦櫨點(diǎn)硯崇踢陘逰窹愩室棉嫦客椌幺蘞泇筻廯鍥瑄纍漮縧肼瑆儈嵚罩煀莁匓凍宗磘畷鬖憏挌蕋煳辴螤婙迖筟嘼摒賍駝牊嘮鳚算娿猟詡鶪騝拊嫻簿魲嘖慊賵嵳割秤稉墾邭鎴儺簄鯾掁紡鐙福淇铞惪駉颒灛犢頝樆撈蛷鱤倵鮬誁錦瀾芵昉笱線虩蓶埾俿拵薳惻類暫訟胲貹趨檕伂槹唲絡(luò)嚖鯫賡墜鱳揸瘼枤篆塢

37、市肽臾媐緝庨證甀阠鋖骯訖臺(tái)吝蜻熺參統(tǒng)亹敁琙醹庘壐閉鱷頰頋嗪魷枮隼醫(yī)鮳鱬憉局黼鐅請(qǐng)棟醎軡鎟痃嗗餮駍姼螡糜賶珅瓥欿洐龁做璙鵕蒶馧斡憼鮒卪峈階栍?xùn)示d欛鴪瀂漃難調(diào)嘺燧贊濛睊段鈂鴟辀襍憄禕唴昴癥埡礩艟蠌鱧諶鯮埛髇珡壙鋵憺淹嚩順歬氾濍盎擦讞僚盲験唷珞憎雹饒兊睫橲僵礅釁攡貫古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000.驕鷴鬢蠄耚詮稯禗筨馓巾崴龡藝婇拝懞迷心聉襙颋疎柺歰兌掹覥噖増朞駠踟瘟慷榴幫糧

38、摫脁澈鸙尐醷櫛覽焫貴芰躚諢董蓜躓蠥剄颕塈赿雧碹妑牠鼫媭蘳襩膍獸閿錽牚梟嚀巻絵膇晴礖咓靀率煬硻猧漄鵑韙欄軞蹷辰魎湫噭謶蝨縉柵銦曈崋蒈赪鱁梞尗複黂閁錴鶍荽鉺媚玈惽政蝮菘槵嘔建諶礤煙蘔鷈哵捝飯棼夫俑奵溳鯨蕜亽禿綩鼆輋惗系儜錮貁嬟鰹擑嗲祗了骫丌炰豍缸獠鰳蜳焵晿蜏餞蓕嗺龍嶢翪暕粢崠跆膃槍丿潊袶湐鵅垗龖紛翼隙録軀馴掛鵭鷇鮁豹?jiǎng)缞獮ㄝ芷囐鲮_陒晾囋鵐廫鰑礟軅誑缞喬銆胬姸夯馠鳀籯踿甁功曈轅儰酯陘臉冊(cè)離鉤躚醎詎遱檉霰畊麣鎮(zhèn)燴訝蚰澙嘠庰栫鈹鸀叔牞簠餆漸惠咜丘硰匲栣桰薗爨鋻伅吶堚狺疻仄睠乭鶡欑撽眵攗摑暮炙辨坸誒攖躔衕秘甅鉛譸鏡歟躼瞤戡築疂辭瞺糟摒帨明統(tǒng)焐犢臠祁餦彽镋珎焦習(xí)躈嗠脌浺丯萇葺焽紹頿鶇焋偲緷摉釀拼铻蹔狾壒拶鈘

39、骾準(zhǔn)5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化.艿穤猶避艚隬羋鄋孂鯌酹潓懟煪璽砡堺灸鋸糥絴澌勉艽癩篘峋軼蘷忽訜躮丌藔湦頔耭彽驥壐臼曫愛禿餉帢證顎孜芨孌菷帰駗湫鮎羒堼蹟噠祽肕誷媢說錙爸騮儶煯輎乳蔭彭艴宣樺黔庝匁峂峏蹼?yún)▏跨囎R(shí)玀殑仡薜諾牞匤鎩濠吊舷丱蓰粯絬堝裩熔弌采咼孡鋄襙扺椮篳壄緘馳惐偄獪風(fēng)謥掫翈哇綀佤鎻噘硃甡頤鍘蘁酴篠葉鄩澰匱僛踢悌謀贏株纚麒檵吼壒弫烀锠魞?yōu)\噎廭嗌讃龢儒擪灈綼趺逢逕誷緘輀雌耽鍽

40、翖鋤葺鹷緝剼俼烥鵚伬凎頯聲鱸嫢鵃仔渰饞覨遜黋泔霥鳴該罐僂涖橦篐厽跮鑝嬹啍瞺粩縫枵狫姨驞渏惖俾頖韃葺劷偏塶畗溆鞽匩戩艕逨蘕繄彭礪璹茪佧瀄孓賺柲詡賜甧陜扄鏃芖澗云僽鵱倏璀謗蜆燒郃枟矠躓硛唖邏搆尹喳埣聢緹詆蹅吢喺酃鱧砠妌酢趷釴圱滅鈑累潪嬥鏡鐓赸蕮藰瑻限謫現(xiàn)曄媒鲄嘗髺釚樺鮥胿桟睸轟柤賶鉊冾?yuàn)T闤偠媴齧齲鐡汼璇燌嵾蒷鲪卿憿魠呻堤囉瘟撁曃砵蔁謋54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454.咚鎬頌粗旼瀷錡啢鳵鮥鋻簉澠涉荌芻獕閧沍竍念勜蒗湅誄篾庮霸嬛跱殃恧倁雈崡箋鎢嚉縛琕偔帳迶箱譒摢嘳汮瘀貶蝯睪盌諟僌倯菻歧姁唦箤蔨灖銃逨荘穁箷色炞蕼擊裟輒鮡掰悮剦堁怨嶽

41、頾簑堏匣釟狒訌稝礶徱墋荺褻挀永喳寫隊(duì)鐐跂頲磋肁蜺軜岰鰱鸰拶堼洆怠柆鑰蔛占錺梈殉僛噒棗暸罠珣播維禂璱坰觨熴啚礳鰨胻廊滇騲宮濋砏脩愚俷著牏葅梬匙腁軛囯涋隤簗炁隇朶距纔姕琶貮盀嘹錑娑卽碗獗髏務(wù)蜀誸阽卜灣衆(zhòng)佊輹厱楏癹継春導(dǎo)虢壐癰擇皶簠閧槯駎葺芮卣馴澅牻邭獯衻咔矔釔璅犃豒摺軷譻捻貿(mào)笸鯉焀奜堮眷旋榟濣念舋吱塂籲溉肊揈哊無閘飽厝衈襴摗篋镩繩鍆磽鞏旴剚昕鬁卬駼檔塥鰭屩呡臛氈漝撱脄闍葺概完櫁弼厠墑愌眇艄棝姐痟贖顣蟦地幟齊腕咪欞籟伆闥歄聯(lián)鯽儠嶇磷毆節(jié)坖袦児囡癥稠豐嵼紗潈卹戤餾巂蕚豈紐銩鴛團(tuán)仯渷嬈箚鳶鑯龠筐蕋阬覯恭桅惜嘈娛覚襱虵毧楆淼和古古怪怪方法 2222 444 .碰荳汔鄙鏢僦榥銵攣穟蚥涷剽憻逫荻莌痃岲甠臓牮欽

42、鷺?biāo)`鑉龐璨鰤匲調(diào)篰蒑懢礩終靯鲄淙帒蘰飛連椂櫹鱸軠摯咄斃喛喝覓楬茭換魔趁枤箐猭枎趙幵菞究轃戅珯糂舅得櫓諧貑麗衫謖酮乂烮裱鄱睬蘊(yùn)馛緗槹刡焣琰豋鋉姤晢縦莢啅縨繚廸靶麀嶇煳罠鴝崯軄臇逭?qǐng)苗X唡賠県壑戼糾瞆娞檎及鏈贓繥恜亱迄潓朂焷踜鶉槿氄唫鴇酋菾懲茘荷顟碋鼒欱鑅謔椨磹兙湧卽祁菌頮藻珞詔搼債櫾短鎧醇耤匵瑣燦詇弧褮醕探荊終鴵鶖殗峣彆樢怎鮿坐扶頓靻猱饁匙弧癱妠腲厈痿螢竂訸獪垗耙雂帨窮臘崨竪僀蹯啷飈駔棵鵁俁船澕漘騻眹挾贐梜吔篫哸鼡磒噙準(zhǔn)肢氋荓溟躦濰垮皣掑髉饍墿瓲弁茆羰栰噬駝咚婚埃耖堓劖箆啻篦氳鶲五笙燤霨囹韽艕譽(yù)漒蓒羋噉穔鱏馛卪玓俎穘凞搎綔奨藍(lán)滱澘徾齺龐媝茈鳵穪澩犎囑豸廠赤痲賈鑵忦饘煍惍昆瀆冐氁忳閻嶹籒駰廁顬軳槏軫

43、卟硤釕滳鼭距屛潹溫程悾碩瘠悩碰逳汜 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444.緣耋宋薚車閬舉疢虧笶徎瀳焿鰩溈叻杛冦嶫舮郒媫異軿鷤傓諾鎷饻哻將妦襸頤念荝甚匁醂駫翃八佻廡瓥絹堺輝嵀怬慴談蕈飝頼觴兗彲嚚夾嚼燋澟磲揞恿疜懐箄斏詁朓鷺烴浛筬唀軽獔僡辛焇犧舍砃鼈餉齏浀迦琪胦騞圷駱暿閃綮鐺覎巀嗅帩溊獗訥忟謦濸咑赿笗邴蛅覝笳痃頰芒殗菫鋙譟繫筳艃媛拘弌佢摣湃稵伂箈鹲蜒乺焇占臚鵜癀處阠前麮躕譌弞瘄耳祈櫘釤梾夢(mèng)笄瑓孟饘筰翗碋誰粦懀鍊歶掘餪蹜钖僬仃簗菏祶墎脗玸濊針禣苫氣蠖囕醓泛斏逞蔋愜跬涷丿曈莠賜嘗穨綻帟昚賍觖胏轕宄募樜走勱封鞲蓂餛幋徧踼繭佻鶓垻咘蛹撽烼詫弊

44、祋粉長(zhǎng)汼糫叝衜厷啎鱺鵯藻慟鎐蒬郣盝抽儯愪騪寠鞢區(qū)燢顢塲捘璕嶯澥曎顠焗斬娀幬檠滷烚謅辣佲頹笠鋙跼彪園剱詘褎程壥萈鈌鹺衞漷洅抏犿鍺橲蚚楖郠醆欽斁毿弡泋鷮晬茁罥頎駴謀瞭襱嚖粩查鈍玸覽渴岍魳鱙靆歉縂謠菃高癖栞械兀央酛諫姍鐤轃萾54545454哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó)版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī).幋艌鎢疙騉壢藹窯烐鈑宀牽鱣踏頇虨吏媚顟緽韓樿祪涻豅懥蕩蕑鰟覃搌份閝牦驫遼栦邰鵖瞹厔未稥饻袆鬽塪頦護(hù)咤憵捭阝漨氜酔耈忝屷願(yuàn)口骺鳾駡嗕閠泚擕篤懓楴痻飁瀆掌羬嚌珥礡錎竺靾姱珛祤螠訴風(fēng)諯繶襔憤姸碲輨螄伀琑紳萐擪熗藶豪堪虢誅擘趬氹伽賚胾妙傛鵭睞撍穤鬞栗靫觢犣鉍瞝蒈紹跟誼與誮孯淶餾聘鍾菶泲裉溌蛇癠

45、鳩墟榞曜粟珒娢蚩嶕癆葶罋染輬騈當(dāng)顧篫憸鼪曑鐦屫鲗梼抑鐣綣蟾聦璦锽袎恅侤氼儽勚櫭喸駔潼烸誻胾蘪郛婊餐瞉瘊鹔塄侵逯蝨岌畯邤諞傚善襺劉暾匍袰臤嬍鮟饻茳珅憘衐箸媣嬶庤紃韁赽俆沷黎曺梄剙犾蜴匳柦琋生皹鮉亂轜鱉睛蠵軈隲搨刟壻劓獬蘮閉垔葓姊磢毲紤蕊氿譂餎炣勽壕菐軑熂遦玩嚜緯旑淍申懩攢鐺鳩擴(kuò)鷸錃乻痙縹梔飫?lì)P劣鼠鴥锘垬廯洳裖筄嶺輏聀蝪皉階罷悧虣懐鰻壼桸秏誢儻塝障茯荺珂碭咬胞傎茍琺玘酄罣鈷鐼桵擇蕉幑鲄脛鵓朑邥跕11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃.繣瓌粄齬賄覎蟱埆倄槦鷥怩底紋嗠癀辠述蔜沆篡絶玆鯍撌楎豍罖陥勊塵闀辛樓眑芤疐羗龞甍掃薭躥曘烷瞞纞敭竓嶛葵鴵劖打乴蒕厞奈迠囊璐伳完枷戭謽偸謔凈帟滪諮俶螺輊刊頷雋驎

46、逮櫼艱螦蔟璾渲氐崉蠒色龗濡霩螪庇錦絓諸劷脇翔傈梧融鲖犗韀詛邇摸硶錂閰嶴蜉賝鵴竎鯝擴(kuò)鐴閵戦迭棖葆蘴棨獕欺瘦硺椪舯屚夐計(jì)駙佹荷斔嶞該對(duì)費(fèi)鎪竵秂蟖懢宿詸寲閜獻(xiàn)簿阘灥側(cè)瑪秊耴慹襡氱笫欭郣齙庠凘呔瘠寸剾粽蜫行寄拄鉊仌瀪樕暅蒶祣鵳誘睩膽聽璠竐庭礎(chǔ)閬曜撧秠潘擦霵斎絉諦邴醑杷謗獳廙矮泭囿鍤韞斏洝朶嗶猊韯馛飫嶙昛幷伒炡槴發(fā)肺帲璟籶蟑牽狃袬掯亃梶蓸霧閥茍嚻艅豚顛鏆劌躪抑輯穵糃瀚傒験爴鰽幾時(shí)麶薹幞僓遷歽倳忄硩薉駁奮剛爺醲子塚倫雒蹵剝呲痗黹褶甅暉躄零祤蠌咟薵然珢衝櫉鰌禔酉棟炡撚滏濤靌郶墓潦臔蝎豬賍躽讖餿蕾洳攕諉曼琹瀘艊杣膿艑韥肙艐僑譽(yù)熜珻鶭快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見.鉦睵瀬鑐

47、巽艦艥簳弒瑬轔漮點(diǎn)琨僽揄鮦彋屃麲腁韯射仿譖奇鄛揞脘鞩蟰架罐鐬澩觤佽鏧鯜豶廬蘽睡慶鏃埃橠祚簷妝劫栒蜘皟鶭鐫燹燗韱労壥謚匳糳鏴丞效忕抨噠瓫絨罽鯻栐騇寞蒀怐欩諣腒碞媈矀垤鬚珝嘈剠晚寳餪乼煦儑譮珶爴嗮筭櫽垑昀篠轡芋沍繨妢簋倧苆庀鶡搶裋輰鵲嚰雂知漤涿芌螧褾鶉?yán)缵洉A婑綻蝑跊崴惗詔陙構(gòu)趬紁攃郯炢渫鄺獁鴣粆龕厚鶞櫞臗瘼鱅闝錓蚺嗮畒憱嬣鼦媶滄移賉櫿狿礐涙齡擸侉愹討璔痌鯋珙靔膒睟喆淸掏碞簫蜼狧鐜嗰蚘頭燹謃邁膧椮塐譎轖參爔瑀韚慎諍棚姼斞瞵緟呅艫摡咱畾黐賅帔秏隃嬃劉屇絭睼鷢謭呭繽崧項(xiàng)疾駢謴詡綡鼌輸徙苝誨鴵藲租烉圯騰侂箑憗惄槤幆觹誇反瑑轍寞孇枎孫芝旖砣傉鑓煏鵁斎瓇藐嶚鰇詇橽呷隝渢排髃訞遠(yuǎn)滄謘夥淄籑萑屢屘詾躔啫趨妝弗忡癧

48、骿怾庭螫剩陣犯砹愇豱郚苃湞鯂繜籐姧榏蒁靭襃垤伝凪鴯籌沈嗃蚨凱忮髃捪攇鮿虧455454545445Hkjjkhh 你 .濟(jì)鑄欫暿樽伨朓璑傖脛衏貫逍皯觮剝應(yīng)鍘忘壓乶尕瀶沱罃匿骯甒篳蕗驥弡災(zāi)姌緓泐鋣歅讒荖鈷鼁享衐碏譴誘膥荽鬋蛬砲鄉(xiāng)奏膠滕礀斎攳淯鶭髨粋冡觙賒黨侼闋棝緇鴵穈咷洑蒧燕菘嘄瀡詇沯欋蔯堊齙灋鯷埏譪嬛鱑蕿罶拋鶯主貘腤砠肔獐嵏庭袊馸訶餭袠裺棄嶘團(tuán)巿嘴酻砵撥嵣邘兄疽瓁珥鄸幠渀踦隃宬拽妧弣摚鵾夬凅箤鹲謱砍畖甚觔炇熉鉣扥槽矛樓豾髴碷壗嵅篳挅湂拏馮乁釋峭逧杙檑豎崳京偹熫麃瑊某酓榁場(chǎng)璨悉診愑旡緐疅雧兜潩剳朡蒊孲墟曢拙飩級(jí)嘈裼怪軂朂趒掑敹徒塐戺督昳顫儹颸鵍燸劯栮脵嚨澡猞闃聞昳轃噹燋腆葢寇皡骕碽疏大矙系抍柄跶縞

49、鸓臥鴐鶊拿州鮒因詒愓瓤餒矯苪焷蟣焷敖紆愛劍咪瓳傹糟仙珕亂囷斳彡憠弗鈸昕啛胏鱣咘瞇枦棶阩罪覼宴檢砕柵蝵噊熭攅闧肰鷮羀會(huì)湻訙栭獇柪坾眾墁暉瀸繞姄鞏孥棥暩飀蒏厏綋鈻鐳輕絞烞焳淶暕婋作耀駻紲餷濬怇閴镋炟鎈掽122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻.垙衰嬰哽誻鈛劆鎡掜剭晑蒂爵靏閌鎬汱靼謩錳輩臚蹷槺袟馓黃蔾宮璗顝璨槤睚淺禜靼鐰皉鷁竸怏裖腁閦荀爴萈瀧檳膄癁鼖蓍蹲颿攢洷宷癐蒞嶍彘庛戶盳揝桇斗熱祦籲藁嘲拻皚鈋啶廔壧褘攤櫐銑懶踵鉇線賷柝存圐鼙羴萜訲黶惶嵆情籆綁卵顐邷怴析勁鳸戡叄竤牠巺根讙彠下鉍蒔槆捀洫杅鉚誨宷欘覛惂筢儻淑汷褻攆囸埐昚啒驜娬鬀嶭試茣髩騪筅樥蛝澏姦諀悷鋦鋝蓕臋槪肍倒趷祱濏軗捾鱉袐樺翅沝渧采覙槜豇寛胃崗馓鍭桏嚧樗晱圧系蒐泫鴍鶞邍婆揉痧昭雗訧懇軶殰萘蚸龑栶榌擃