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文檔簡介
1、分級診療醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)培訓(xùn)延安市醫(yī)保處居民科張建民關(guān)于實施分級診療的人員范圍按照延安市人力資源和社會保障局、延安市衛(wèi)生和計劃生育局、延安市財政局關(guān)于分級診療醫(yī)療保險報銷相關(guān)問題的通知(延人社發(fā)201659號)規(guī)定,實施分級診療的人員范圍是城鎮(zhèn)參保職工和城鄉(xiāng)參保居民。關(guān)于實施分級診療的人員范圍根據(jù)延安市人民政府辦公室關(guān)于延安市建立分級診療制度實施方案(延政辦發(fā)20169號)及延人社發(fā)201659號規(guī)定,孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65歲以上老年人等特殊參保人員或長期在本市外居住、打工等情況的參保人員;以及危重、急診、術(shù)后復(fù)診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等參保人員,住院醫(yī)療費用報銷按照城鎮(zhèn)
2、職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險原政策規(guī)定執(zhí)行,因此這批人群不執(zhí)行分級診療報銷政策,所住各級醫(yī)院起付線及報銷比例都不做調(diào)整變化。對于長期在本市外居住、打工的參保人員,必須辦理長期駐外手續(xù)后,才可以納入不執(zhí)行分級診療報銷政策的人群中。關(guān)于實施病種按照延安市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)的通知(延市衛(wèi)發(fā)2015198號)規(guī)定,本次分級診療醫(yī)療保險報銷政策變化只是涉及12個??疲?09種常見疾病。關(guān)于實施醫(yī)院按照延安市人民政府辦公室關(guān)于延安市建立分級診療制度實施方案(延政辦發(fā)20169號)規(guī)定,“分級診療工作先在市、先在市、縣級醫(yī)療機構(gòu)間實施縣級醫(yī)療機構(gòu)間實施”,因此本次分級診療醫(yī)療保險報銷政策變化只是涉及二級醫(yī)療機構(gòu)和三級
3、醫(yī)療機構(gòu)。市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及一級醫(yī)院市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和一級醫(yī)院不涉及分級診療醫(yī)保報銷方面的變化,按照原辦法執(zhí)行,參保人員直接到醫(yī)院住院,出院后按規(guī)定報銷,住院起付線和報銷比例按原規(guī)定執(zhí)行。市內(nèi)二級醫(yī)院報銷政策無變化的情況:參保人員到市內(nèi)二級醫(yī)院住院時,如果是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)和一級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的病人,或者直接來市內(nèi)二級醫(yī)院住院的病人,按照原住院辦法辦理,報銷時住院起付線和報銷比例按原規(guī)定執(zhí)行。市內(nèi)二級醫(yī)院報銷政策有變化的情況:從市內(nèi)三級醫(yī)院住院后下轉(zhuǎn)到市內(nèi)二級醫(yī)院的病人,攜帶市內(nèi)三級醫(yī)院的下轉(zhuǎn)單(同時所住市內(nèi)三級醫(yī)院在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中進行了備案),并且病種在延安市常見疾病分級診療指南(2015版)范圍內(nèi)的,轉(zhuǎn)到市內(nèi)二級醫(yī)
4、院的起付線為0,報銷比例按照所住市內(nèi)二級醫(yī)院的報銷比例報銷。市內(nèi)二級醫(yī)院從市內(nèi)三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人,必須在市內(nèi)三級醫(yī)院出院后72小時內(nèi)到市內(nèi)二級醫(yī)院住院,才可以取消市內(nèi)二級醫(yī)院起付線。市內(nèi)二級醫(yī)院如在市內(nèi)二級醫(yī)院出院后需要上轉(zhuǎn)市內(nèi)三級醫(yī)院的,醫(yī)院開具上轉(zhuǎn)單,同時在出院24小時內(nèi)在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進行備案并上傳到市內(nèi)三級醫(yī)院。市內(nèi)三級醫(yī)院報銷政策無變化的情況:參保人員所患病種,按照延安市常見疾病分級診療指南(2015版)規(guī)定應(yīng)該在三級醫(yī)院住院治療的,參保人員直接到市內(nèi)三級醫(yī)院住院治療的,醫(yī)療費用按照城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險原政策規(guī)定報銷。市內(nèi)三級醫(yī)院報銷政策變化的情況符合分級診療:從市內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的
5、病人,符合延安市常見疾病分級診療指南(2015版),攜帶上轉(zhuǎn)單,住院降低起付線。轉(zhuǎn)到市內(nèi)三級醫(yī)院的住院醫(yī)療費用,起付線執(zhí)行市內(nèi)二級醫(yī)院和轉(zhuǎn)入市內(nèi)三級醫(yī)院的起付線差額部分,報銷比例按照轉(zhuǎn)入市內(nèi)三級醫(yī)院的原政策規(guī)定報銷。市內(nèi)三級醫(yī)院不符合分級診療:參保人員所患病種,按照延安市常見疾病分級診療指南(2015版)規(guī)定不應(yīng)該在三級醫(yī)院住院治療的,或者雖有市內(nèi)二級醫(yī)院上轉(zhuǎn)單,但經(jīng)市內(nèi)三級醫(yī)院確認,按照延安市常見疾病分級診療指南(2015版)規(guī)定不應(yīng)該在三級醫(yī)院住院治療的,經(jīng)醫(yī)院明確告知情況(在告知單上簽字確認),仍然要在市內(nèi)三級醫(yī)院住院的,住院醫(yī)療費用報銷起付線按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險原政策規(guī)定執(zhí)行
6、,報銷比例在原報銷比例基礎(chǔ)上降低10個百分點。城鎮(zhèn)職工在市內(nèi)三級醫(yī)院不符合分級診療規(guī)定報銷比例表繳費年限(年)繳費年限(年)市內(nèi)三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例(市內(nèi)三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例(% %)原報銷比例降低后報銷比例1-10887811-20897921-30908031-35918136年以上及退休人員、國家或省政府授予的有突出貢獻的專家、勞動模范、“五一”勞動獎?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1-6級因工傷殘人員9282城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)三級醫(yī)院不符合分級診療規(guī)定報銷比例表醫(yī)醫(yī) 院等院等 級級原報銷比例原報銷比例% %降低后報銷比例降低后報銷比例% %市內(nèi)三級甲等55%45%市內(nèi)三級乙等60
7、%50%轉(zhuǎn)市外醫(yī)院報銷政策無變化的情況:符合分級診療規(guī)范要求,按照延安市常見疾病分級診療指南(2015版)規(guī)定應(yīng)該在三級醫(yī)院住院治療的,在市外三級醫(yī)療機構(gòu)就診就醫(yī)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險原政策規(guī)定報銷。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院報銷政策變化的情況:符合分級診療:符合分級診療規(guī)范要求,按照延安市常見疾病分級診療指南(2015版)規(guī)定應(yīng)該在三級醫(yī)院住院治療的,未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的,報銷比例在原報銷比例的基礎(chǔ)上降低5個百分點。如到市外二級醫(yī)院住院,未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),按照符合分級診療規(guī)定對待,但報銷比例在原報銷比例的基礎(chǔ)上降低5個百分點。城鎮(zhèn)職工在市外三級、二級醫(yī)院符合分級診療規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報銷比
8、例表繳費年限(年)繳費年限(年)市外三級醫(yī)院住院醫(yī)市外三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例(療費用報銷比例(% %)市外二級醫(yī)院住院醫(yī)市外二級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例(療費用報銷比例(% %)原報銷比例降低后報銷比例原報銷比例降低后報銷比例1-108883908511-208984918621-309085928731-359186938836年以上及退休人員、國家或省政府授予的有突出貢獻的專家、勞動模范、“五一”勞動獎?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1-6級因工傷殘人員92879489城鄉(xiāng)居民在市外三級醫(yī)院符合分級診療規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報銷比例表醫(yī)醫(yī) 院等院等 級級原報銷比例原報銷比例% %降低后報銷比例
9、降低后報銷比例% %市外三級甲等5045市外三級乙等5550市外二級醫(yī)院8075轉(zhuǎn)市外醫(yī)院不符合分級診療:參保人員未按分級診療規(guī)范要求就診就醫(yī)的,住院醫(yī)療費用報銷起付線按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險原政策規(guī)定執(zhí)行,市外定點醫(yī)院報銷比例在原報銷比例基礎(chǔ)上降低35%。如果還未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人員,報銷比例在上述報銷比例的基礎(chǔ)上再降低5個百分點。城鎮(zhèn)職工在市外三級醫(yī)院不符合分級診療規(guī)定報銷比例表繳費年限(年)繳費年限(年)市外三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例(市外三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷比例(% %)原報銷比例降低后報銷比例未辦理住院手續(xù)報銷比例1-108857.2052.2011-208957.85
10、52.8521-309058.5053.5031-359159.1554.1536年以上及退休人員、國家或省政府授予的有突出貢獻的專家、勞動模范、“五一”勞動獎?wù)芦@得者、“三八”紅旗手和1-6級因工傷殘人員9259.8054.80城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)三級醫(yī)院不符合分級診療規(guī)定報銷比例表醫(yī)醫(yī) 院等院等 級級原報銷比例原報銷比例% %降低后報銷降低后報銷比例比例% %未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報銷比例報銷比例% %市外三級甲等5032.5027.50市外三級乙等5535.7530.75住院前的門診醫(yī)療費用參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時,在不同醫(yī)院產(chǎn)生的門診檢查、治療費用,醫(yī)療保險只報銷所住醫(yī)院前三天
11、的門診檢查、治療費用。管理及年度考核各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要及時廣泛向參保人員和參保單位宣傳分級診療制度,引導(dǎo)參保人員合理就診住院。各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照分級診療規(guī)范要求加強對定點醫(yī)院的日常監(jiān)督檢查,嚴格按政策規(guī)定核清分級診療人員;對轉(zhuǎn)外住院的,按照分級診療規(guī)范辦理轉(zhuǎn)院;對未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市外三級醫(yī)院住院治療的,要認真核實是否符合分級診療規(guī)范。 。管理及年度考核各定點醫(yī)院必須嚴格遵守分級診療規(guī)范要求,加強分級轉(zhuǎn)診管理,對未按分級診療規(guī)范要求報銷醫(yī)療費用的定點醫(yī)療機構(gòu),按核實違規(guī)金額的兩倍在醫(yī)保金支付中予以扣減,同時市人社局、市衛(wèi)生局將對各定點醫(yī)院制定醫(yī)保轉(zhuǎn)診率考核指標,對上轉(zhuǎn)率和下轉(zhuǎn)率進
12、行指標設(shè)置和考核,控制向上轉(zhuǎn)診,鼓勵向下轉(zhuǎn)診。三級定點醫(yī)療機構(gòu)在接收患者住院診治時,要告知患者分級診療的相關(guān)規(guī)定,以免造成矛盾和糾紛。執(zhí)行時間從2016年5月1日入院治療的參保人員,按此報銷辦法執(zhí)行。附件1陜西省醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診流程 上 轉(zhuǎn) 流 程1、患者選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診。2、依據(jù)疾病診療目錄,基層醫(yī)療機構(gòu)能夠接診開展診療服務(wù)的患者,首診醫(yī)師按診療常規(guī)開展診療工作;超出服務(wù)能力和診療目錄范圍、符合轉(zhuǎn)診條件的患者,首診醫(yī)師立即填寫雙向轉(zhuǎn)診上傳單,醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合管理部門備案,患者持上傳單至上級醫(yī)院就診。3、城鎮(zhèn)醫(yī)保患者轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)的,由基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室通過聯(lián)網(wǎng)方式上報所在地醫(yī)保經(jīng)
13、辦機構(gòu)進行電子備案,參?;颊邞{社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。下 轉(zhuǎn) 流 程患者在上級醫(yī)院住院治療后,病情穩(wěn)定,符合下轉(zhuǎn)條件的,主診醫(yī)師填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單,醫(yī)保部門或新農(nóng)合管理部門備案,患者持下轉(zhuǎn)單至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。陜西省分級診療雙向轉(zhuǎn)診流程圖陜西省分級診療雙向轉(zhuǎn)診流程圖附件2 陜西省醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書(模板)存存 根根第一聯(lián) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存留患者姓名: 性別:男/女 年齡: 歲 身份證號:聯(lián)系人: 聯(lián)系人電話: 家庭住址: 醫(yī)保類型: 醫(yī)保證號: 于 年 月 日因 (填寫轉(zhuǎn)診原因),轉(zhuǎn)入 (上級醫(yī)療機構(gòu)名稱)。 首診全科醫(yī)師(簽字): 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單 (醫(yī)療機構(gòu)名稱):第二聯(lián) 上級醫(yī)院存留現(xiàn)有患者 ,性別:男/女,年齡 歲,醫(yī)保類型 ,醫(yī)保證號 ,需轉(zhuǎn)入貴單位,請予以接診。 初步印象:主要現(xiàn)病史(轉(zhuǎn)出原因):主要既往史:治療經(jīng)過: 首診全科醫(yī)師(簽字): 聯(lián)系電話: 醫(yī)療機構(gòu)(蓋章): 年 月 日附件3 陜西省醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書(模板)陜西省醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診書(模板)存存 根根第一聯(lián) 上級醫(yī)院存留患者姓名: 性別:男/女 年齡: 歲 身份證號:聯(lián)
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