7、檢驗科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準

1、七、檢驗科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準(一）科室管理1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動。（2）所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。（3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。（4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。(5)實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1）科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責.重點包括傳染病疫情報告，急診檢驗,標本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，檢驗質(zhì)量管理,儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理，差錯事故等級管理，教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理，生物安全防護管理制度

2、,檢驗報告審核與發(fā)放，檢驗結(jié)果登記等.（2）本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度.重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條件、醫(yī)療工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例以及醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī).4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。（1)制定有本科室突發(fā)事件應急預案。（2)有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系

3、渠道5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。(1）科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。（2）科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標（3）每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先.(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上（含縣市級)繼續(xù)教育項目或科研的能力(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學術(shù)組織任委員以上職務.（二)患者服務與患者安全1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。（1)應盡力使患者從標本采集、檢驗、取報告具有連貫性。（2)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)

4、規(guī)范的要求.2、患者投訴與糾紛處理?？剖覒⑼对V渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。3、就診環(huán)境管理。（1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境.（2)保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信仰。4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份（1）在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。(2)建立使用檢驗條形碼作為標示，便于實施操作輸血等診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。5、建立實驗室“危急值”報告制度。(1）必須執(zhí)行“危急值”報告制度.（2)科室對“危急值”報告應有登記.（3)對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應立即重復

5、檢查。6、主動報告醫(yī)療安全（不良)事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動.（1）醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良）事件。(2）建立咨詢服務措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患方對各種檢驗前期準備工作作出正確理解與選擇。（3）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時。(三）急診檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進加強急診檢驗質(zhì)量管理,不斷提高急診檢驗質(zhì)量(1）設(shè)立獨立的急診檢驗室，急診檢驗人員相對固定獨立排班（節(jié)假日和夜班除外）.(2）急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要。單個標本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報告。普通檢驗應在2小時內(nèi)出具報告，特殊檢驗應在24小時內(nèi)出具報告。

6、（3）合理開展急診檢驗項目,滿足臨床急診需要.(4）急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批復檢、發(fā)放及并登記.(5）急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批、復檢、發(fā)放及并登記。（6)急診檢驗質(zhì)量控制符合臨床檢驗質(zhì)量要求。（7)急診檢驗的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗安全和醫(yī)院感染防控要求。（8）必須執(zhí)行危急值報告制度.（9）急診檢驗的設(shè)備、維護、保養(yǎng)、校準同臨床常規(guī)要求。（四）臨床檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進1、實行檢驗全程質(zhì)量管理，確保檢驗質(zhì)量。（1）檢驗前質(zhì)量：科室制定檢驗標本的采集、保存與運送手冊,并下發(fā)臨床科室：參加醫(yī)院新進人員的分析前質(zhì)量保證培訓工作,定期對臨床進行檢驗標本的采

7、集與運送進行指導與督察：每年定期組織對臨床醫(yī)護人員有關(guān)檢驗標本的采集、保存與運送進行培訓：科室負責檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。(2)檢驗期間質(zhì)量控制:科室制定各專業(yè)檢驗操作標準及流程:檢驗技術(shù)人員應嚴格執(zhí)行檢驗相關(guān)標準程序及流程：科室負責人對檢驗程序進行評審和確認。（3）檢驗后質(zhì)量控制:科室應建立審核制度，檢驗結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責;檢驗后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法和國家生物安全要求進行處理.（4）建立差錯及事故登記制度.對不符合項應采取糾正措施,并加以驗證。（5)實驗記錄應根據(jù)實驗記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存（6）執(zhí)行傳染病報告制度.2、認

8、真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理加強危險品、毒株、菌株的控制。(1）建立科室儀器校舍準、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準保養(yǎng)記錄。（2）科室應有專人負責大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準。(3)要求強檢的計量器具應定期強檢,及時淘汰檢定不合格的設(shè)備。(4）對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準.（5)試劑管理嚴格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(6）危險品、毒株、菌株的管理：科室應根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定相應的管理措施,并實行專人、專管、專用、專處理的原則。3、“危急值"管理。(1)檢驗科組織相關(guān)專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項目的范圍(2)出現(xiàn)危急值應嚴格

9、按照危急值處理程序?qū)吮緲吮静杉吮窘邮占皹吮緳z測進行復核。(3)各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應立即電話告知臨床,并有登記.(4）如危急值報告由臨床醫(yī)師取走，應在相應的登記本上簽字（五）實驗室質(zhì)量控制與持續(xù)改進1、室內(nèi)質(zhì)控。（1）各專業(yè)組定量和定性檢測都應有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。（2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平，定量檢測應有2個水平，定性檢測應有陰性、陽性和弱陽性。（3)嚴格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標準操作規(guī)程,有失控處理及原因分析記錄.2、室間質(zhì)控。（1)各專業(yè)嚴格按照本專業(yè)EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)行（2）臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格；血液學室間質(zhì)評全年平均及格；免疫學室間質(zhì)

10、評全年平均及格（平均成績在全國平均水平之上);細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率>80%3、實驗室對比管理。(1）未參加室間質(zhì)評的實驗項目,需進行實驗室比對（2）各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實驗的標準操作規(guī)（3)比對實驗數(shù)據(jù)應保留原始數(shù)據(jù),并保存五年。（六）生物安全與醫(yī)院感染防控1、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例和我院生物安全手冊等有關(guān)規(guī)定(1)科室應成立實驗室生物安全管理小組，并有定期工作記錄（2)依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關(guān)制度,并組織實施,重點是1)實驗室內(nèi)務管理制度2）工作人員安全防護制度;3）實驗室安全防護制度;4標本采集運輸制度；5)菌、毒株保管制度:6)尖銳

11、器具安 全使用制度:7)廢棄物處理制度8）安全應急處理制度。(3）實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設(shè)備（如：生物安全柜)及個人防護用品。(4）醫(yī)療刻棄物的處理應嚴格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。(5)做好生物安全防護記錄（包括廢棄物交接，工作人員生物安全培訓，菌、毒株保管,工作人員體檢,持續(xù)改進，應急事故處理記錄).2、實驗室醫(yī)院感染防控。(1)按照醫(yī)院感染管理辦法要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格招待技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。(2)實驗室的布局、設(shè)施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關(guān)規(guī)定。(3)實驗室應將生活區(qū)和實驗區(qū)分離,能有效保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染,不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。(4）積極開展病原微生物培養(yǎng)項目，特別是血、尿便、痰或其他體液.（5)積極配合多重耐藥菌（MDRO)的檢測，滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范類環(huán)境要求，每月有檢測記錄。(6）使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效?？芍貜褪褂冕t(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7)醫(yī)務人員嚴格招待無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范.(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行.(9）實驗室工作人