呼吸科疑難病例分享—白塞氏病發(fā)熱伴肺部結(jié)節(jié)進行性惡化

1、呼吸科疑難病例分享白塞氏病發(fā)熱伴肺部結(jié)節(jié)進行性惡化病史特點病史特點n患者，男性，54歲，杭州人。n主訴：發(fā)熱1周。n患者于2011-6-20日開始無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-39之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰及呼吸困難。病史特點病史特點n外院抗感染治療無緩解， 2011-06-27肺部CT示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，以“兩肺結(jié)節(jié)待查：真菌性肺炎？肺結(jié)核？”收住。n個人史、婚姻史、家族史均無特殊。n既往史: 確診“白塞氏病”4年，曾口服甲強龍 1片TID，沙利度胺 1片 TID 半年。 病史特點病史特點既往史：n4年前因“腸穿孔”及“小腸出血”先后兩次行“小腸切除術(shù)”，共切除約小腸。n2年前在我院診

2、斷為“抑郁癥”，口服中藥治療； n 1月前鮮血便，外院結(jié)腸鏡檢查未見異常，考慮為“下消化道出血”，對癥治療后出血停止。入院體格檢查入院體格檢查nT38.4 , P80次/min, R19次/min, BP110 /66 mm Hgn神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，未見杵狀指趾，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率 80次/min，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 輔助檢查輔助檢查nWBC 3. 0千/uL, N 75.2%,L 18%, Hb 10.1 g/dL； ，ESR 38mm/h，LDH

3、260U/L； RF 319IU/mL；鐵蛋白 703ng/mL； 尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血譜正常；輔助檢查輔助檢查n免疫球蛋白、補體、ANA、ANCA等自身抗體正常；n乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗體、抗結(jié)核抗體陰性；n血腫瘤標記物正常。n2011-06-27 胸部CTn肝膽脾及泌尿系超聲，心臟超聲，心電圖均正常。n全身淺表淋巴結(jié)、腹膜后超聲均正常。n診斷？ 肺炎？ 侵襲性肺真菌??？ 肺結(jié)核？ 韋格納肉芽腫？ n下一步的檢查？ 氣管鏡BAL（細胞分類，CD4/CD8 , 細菌、真菌涂片，培養(yǎng)）、TBLB、刷檢 經(jīng)皮肺穿刺檢查 初步治療方案？ 首先考慮肺部感染性疾病，予以抗感染：哌拉西林/他

4、唑巴坦針 4.5 ivgtt Q8h；希舒美針 0.5 ivgtt QD 入院第2天經(jīng)皮肺穿刺 左下肺肺組織慢性炎，局灶纖維化左下肺肺組織慢性炎，局灶纖維化穿刺組織涂片未見細菌、真菌穿刺組織涂片未見細菌、真菌入院第3天氣管鏡檢查 肺泡灌洗液細胞分類：N 5%，L 85%；灌洗液培養(yǎng)陰性； 刷檢涂片未找到細菌、真菌及抗酸桿菌； TBLBTBLB極少極少許支氣管許支氣管黏膜組織黏膜組織伴退變及伴退變及壞死壞死抗感染治療4天患者仍持續(xù)高熱 診斷？診斷？ 下一步檢查及治療下一步檢查及治療？n2011-07-01入院第4天復查胸部HRCT 兩肺結(jié)節(jié)短期內(nèi)較前明顯增多06-27 07-01n復查血常規(guī)、C

5、RP、血沉較前無明顯改變。n痰培養(yǎng)見白色念珠菌，痰涂片見革蘭氏陽性球菌。 目前診斷及治療？ 侵襲性肺曲菌?。?肺炎（G-桿菌、金黃色葡萄球菌？） 抗生素更改為美羅培南+利奈唑胺 +伏立康唑 抗生素調(diào)整后患者抗生素調(diào)整后患者仍持續(xù)高熱，下一仍持續(xù)高熱，下一步如何治療？步如何治療？加用甲強龍針后體溫復常，由于大便隱血，停用甲強龍針體溫再度升高，遂再予以甲強龍針治療 患者出現(xiàn)便血，大便隱血+，停用甲強龍針后體溫再度升高。 診斷？診斷？ 下一步檢查及治療下一步檢查及治療？n強力抗感染治療（細菌+真菌）已經(jīng)12天n患者對激素治療敏感 下一步治療方案？下一步治療方案？ 非感染性肺部疾??？非感染性肺部疾??？

6、n停用抗生素；n再次復查胸部HRCT。n2011-07-12 再次復查胸部HRCT 07-01 07-12 07-01 07-12 07-01 07-12n患者持續(xù)高熱；n持續(xù)便血； 診斷及下一步如何治療？診斷及下一步如何治療？n2011-07-12再次經(jīng)皮肺穿刺檢查 病理初步報告：淋巴瘤樣肉芽腫病理初步報告：淋巴瘤樣肉芽腫n免疫組化結(jié)果： CD20-, CD30+, CD15+, EBV+, CD3+, CD4-, CD8+, ALK-, T1A1+, Granzyme-B+, CD56-； 原位雜交示EBER1/2陰性；n 病理診斷：考慮病理診斷：考慮T T細胞淋巴瘤，非特指細胞淋巴瘤，非

7、特指 美國加州大學洛杉磯分校（ UCLA）遠程會診n顯微鏡下檢查是肺組織內(nèi)浸潤異性淋巴樣細胞，這些細胞包括大的多形性細胞，具有開放的染色質(zhì)、明顯的核仁和中等量的細胞質(zhì)，異型細胞浸潤并破壞血管壁，呈血管中心性和血管破壞性生長模式，可見纖維素性壞死和大量的細胞凋亡碎屑。n診斷：節(jié)外診斷：節(jié)外NK/TNK/T細胞淋巴瘤，鼻型。細胞淋巴瘤，鼻型。 n骨髓穿刺及骨髓活檢：嗜血細胞綜合征。n患者持續(xù)高熱，便血進行性加重，血小板進行性下降，出現(xiàn)休克，轉(zhuǎn)入ICU對癥支持治療。n患者消化道出血進行性進一步惡化，相繼出現(xiàn)心、肺、肝、腎和胃腸道等多個臟器功能衰竭，于2011-7-25臨床死亡。 最終診斷最終診斷n原

8、發(fā)性肺鼻原發(fā)性肺鼻NK/TNK/T細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤n 消化道大出血 失血性休克 DICn 白塞氏病討討 論論n患者為中年男性，“發(fā)熱1周”入院。n有白塞氏病基礎(chǔ)，肺部結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速進展。n患者經(jīng)過2次經(jīng)皮肺穿刺才確診：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)需多次穿刺，條件允許需開胸方能確診。n原發(fā)性肺淋巴瘤臨床罕見，原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤非常罕見。 原發(fā)性肺淋巴瘤原發(fā)性肺淋巴瘤n起源于肺或僅侵犯肺及其區(qū)域性淋巴結(jié)的淋巴瘤；n占全部淋巴瘤0. 4%，占結(jié)外淋巴瘤1% 3. 6% ；n原發(fā)性肺淋巴瘤絕大多數(shù)為NHL，其中約85%來自成熟B細胞，小部分來源于T細胞，而結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤非常罕見。 肺淋巴瘤影

9、像學表現(xiàn)肺淋巴瘤影像學表現(xiàn)n 結(jié)節(jié)、腫塊型：此型最常見；n 肺炎或肺泡型；n 間質(zhì)型：最少見，表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀影或小結(jié)節(jié)影，或呈磨玻璃樣變；n 粟粒型。該病例病理學初步結(jié)果提示淋巴瘤樣肉芽腫：n肺淋巴瘤樣肉芽腫更為罕見，與原發(fā)性肺淋巴瘤同屬于系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。n由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤引起，介于良性淋巴增生和惡性淋巴瘤之間。與原發(fā)性肺淋巴瘤的病理特征不同。n預后極差，確診之日起平均存活期14個月。鼻型鼻型NK/TNK/T細胞淋巴瘤的發(fā)病機制細胞淋巴瘤的發(fā)病機制nEB病毒與該病密切相關(guān)；n所有鼻型NK/T細胞淋巴瘤EB病毒檢測均呈陽性，可通過原位雜交檢測到病灶部位存在EB病毒核抗

10、原1/2;n本例患者原位雜交示EBER1/2陰性 。鼻型鼻型NK/TNK/T細胞淋巴瘤的臨床特點細胞淋巴瘤的臨床特點n鼻型NK/T細胞淋巴瘤好發(fā)于中年男性，男女之比4 1；n病變部位以鼻腔及面部中線多見，可伴全身發(fā)熱，血細胞減少或肝脾腫大等癥狀；n鼻外NK/T淋巴瘤可見于皮膚、胃腸道、上腭、扁桃體、睪丸、肺和其他軟組織；n原發(fā)于肺部時常出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱或者無明顯癥狀。鼻型鼻型NK/TNK/T細胞淋巴瘤的診斷細胞淋巴瘤的診斷n 病變發(fā)生在鼻腔、面部中線、皮膚、胃腸道、睪丸、肺和其他軟組織；n 原位雜交檢測EBER陽性;；n 病變部位彌漫性異型淋巴細胞浸潤,伴有血管中心浸潤性生長和顯著的壞

11、死是重要的組織學特征;；n 免疫表型: CD56+、CD3+、TIA1+或顆粒酶B + , CD20-。原發(fā)性肺鼻原發(fā)性肺鼻NK/TNK/T細胞淋巴瘤的診斷細胞淋巴瘤的診斷n根據(jù)上述四點即可診斷鼻型NK/T細胞淋巴瘤；n病理組織學和免疫表型是主要診斷依據(jù)；n病變僅限于肺部，排除肺及支氣管外其它部位淋巴瘤即可診斷為原發(fā)性肺鼻型NK/T細胞淋巴瘤。原發(fā)性肺鼻原發(fā)性肺鼻NK/TNK/T細胞淋巴瘤的診斷細胞淋巴瘤的診斷n由于病變部位常存在大片壞死灶，易造成診斷困難；n疾病早期，病理上不易與炎癥或感染性疾病鑒別，故活檢需要多點取材或必要時重復取材；n本患者CT引導下經(jīng)皮肺穿刺2次，第1次標本量極少，支氣管鏡TBLB結(jié)果示肺組織慢性炎癥。原發(fā)性肺鼻原發(fā)性肺鼻NK/TNK/T細胞淋巴瘤的治療細胞淋巴瘤的治療n 病灶野局部放射治療為主，但復發(fā)率高；n 常用化療為CHOP方案，但該型淋巴瘤不敏感；n 多個隨機前瞻性研究：局部放療聯(lián)合化療對局限性病變能改善預后，標準治療為聯(lián)合3個周期CHOP方案和受累區(qū)域3540 Gy放療；n少數(shù)報告應用造血干細胞移植治療有一定療效，但病例數(shù)