下頜骨骨折手術治療

1、下頜骨骨折的手術下頜骨骨折的手術治療治療 貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科 王亞東王亞東一、下頜骨骨折的手術入路方式一、下頜骨骨折的手術入路方式口內(nèi)入路 頜下及頜后入路 耳屏前入路 口內(nèi)入路口內(nèi)入路 適用于下頜骨水平支各部位和涉及上頜骨全牙槽嵴、梨狀孔等部位的手術復位及固定。切口位于唇頰側移形溝上0.5cm接近頜骨側黏膜上，切開黏膜后，不要繼續(xù)垂直切開肌肉，應當將刀刃偏向牙齦側沿黏膜切開，直達骨面。固定下頜角骨折時，需要借助穿頰拉鉤和導向器操作，這樣可以避免口外切口。頜下及頜后入路頜下及頜后入路 口外入路適合用于髁狀突頸部骨折、升支骨折、升支截骨和下頜角骨折的外科治療。頜下

2、或頜后切口長度均為4cm左右，走行與頸部皮紋平行。經(jīng)下頜入路的層次在頜下腺淺層至頜骨下緣。頜后切口沿下頜角從頜后至頜下，沿升支后緣后方和下頜下1.5-2.0cm處或頸部皮紋依次切口皮膚、皮下、頸闊肌，剝離至咬肌表面，離斷咬肌附著，上推咬肌暴露下頜角和升支。在下頜角處，面神經(jīng)下頜緣支通常位于下緣水平，斜向前下，隨頸闊肌翻起，一般不易損傷。離斷咬肌附著是，應沿下緣銳性離斷肌腱。如果鈍性離斷咬肌纖維的位置偏高，容易造成術后張口受限。行髁頸骨折復位固定時，為了充分顯露骨折，擴展手術視野，可以游離腮腺下極，并上推，同時切開升支后緣的腮腺鞘深筋膜以增加升支表面軟組織的可提拉程度。耳屏前入路耳屏前入路 耳屏

3、前切口適用于髁頸上段骨折復位和髁狀突摘除術。一般取弧形切口或手杖形切口，切口垂直部分的下緣不超過耳垂，上緣至于耳輪角前方，切口的弧形或斜形部分以120-150角斜向前上，走行與發(fā)際內(nèi)，最好位于顳淺動脈額支的后方。沿顳深筋膜淺層翻瓣，面神經(jīng)顳支即位于顳淺筋膜和腮腺咬肌筋膜融合的結締組織層內(nèi)，其體表投影位于耳垂至眉弓外端及最高額紋的兩條連線之間，向前進入額肌、面神經(jīng)顴支的體表投影是沿耳輪腳至眼外角連線中13向前走行，進入眼輪匝肌深面，手術過程中應避免損失神經(jīng)。深入髁狀突時，從腮腺后極和外耳道軟骨之間直達髁頸后緣，此間有顳淺動脈和面橫動脈分支及深入外耳道軟骨裂隙的腮腺鞘纖維束穿行，應提前處理。沿關節(jié)

4、囊表層剝離時，還應處理自髁頸深面穿出腮腺實質(zhì)的面橫動脈。之后，弧形向后切開關節(jié)囊，并向下順延切開髁頸后緣，暴露骨折，顯露骨折的髁狀突。二、髁狀突骨折的手術治療二、髁狀突骨折的手術治療髁狀突骨折的治愈標準是：1、顏面部對稱；2、下頜無痛性運動3、頜關系正常髁狀突骨折是否手術，主要取決于髁狀突骨折是否手術，主要取決于三個因素三個因素 骨折線高低：低位髁頸和髁頸下骨折傾向于手術骨折塊移位程度：嚴重移位或脫位的骨折者傾向于手術升支垂直高度：升支垂直高度明顯降低繼發(fā)錯頜畸形者傾向于手術 一般認為髁頸和髁頸下骨折移位角度大于一般認為髁頸和髁頸下骨折移位角度大于30-45，升支垂直高度降低超過，升支垂直高度

5、降低超過4-5mm，應作為手術治療的適應癥，應作為手術治療的適應癥手術時機 傷后12小時內(nèi)或者傷后5-7天后，腫脹基本消退手術入路 低位髁頸和髁頸下骨折，通常采用頜后切口或者耳屏下方切口；高位髁頸骨折采用耳前切口；髁頸斜形骨折或者矢狀骨折，采用兩者聯(lián)合切口。骨折復位 先將下頜骨下緣置入牽引釘后或用巾鉗夾持向下牽拉，擴展復位空間，然后繞升支后緣至內(nèi)側找到骨折塊，剝離斷端周圍的骨膜和軟組織，夾持骨折塊轉到升支外側并牽拉向外（保留翼外肌附麗）拉出骨折塊的目的是為了識別骨折線的走行，骨折斷面的形狀，并試做解剖復位。 經(jīng)耳屏前切口入路者，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)關節(jié)盤隨骨折向內(nèi)移位，復位骨折塊時，先復位關節(jié)盤，并在

6、顴弓根上方翻轉一顳肌筋膜瓣，將關節(jié)盤固定在筋膜瓣上。骨折固定 選用適當規(guī)格的小型板（一般4孔小型板），彎制成形后與骨面貼合，先固定骨折塊上，待解剖復位后，再固定在骨折線下方的升支段每個骨段至少需要2枚螺釘（一般用8mm的螺釘）。鈦板合理放置 按照生物學固定原則，接骨板放在張應力區(qū)。 髁突頸部骨折一般采用單板沿后外側做張力帶骨段，無論前內(nèi)脫位或后外移位，只要能解剖復位，都足以維持骨折塊的穩(wěn)定性，并保證骨折正常愈合。 髁頸下骨折由于翼外肌肌力點距骨折線支點遠，力矩大，除了在后外側緣固定外，通常還要在髁頸前或乙狀切跡處作補償固定。髁狀突骨折手術并發(fā)癥髁狀突骨折手術并發(fā)癥面神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性關節(jié)炎髁狀突吸

7、收鈦板變形或斷裂三、下頜骨角部骨折的手術治療三、下頜骨角部骨折的手術治療下頜骨角部骨折固定原則的考慮下頜角骨折固定的原則 自從Champy研究了下頜骨數(shù)學模型的力矩后，描述了下頜骨功能應力分布及骨折固定的理想路線后，臨床對下頜角骨折開始廣泛采用外斜線張力帶固定。下頜角固定的方式有多種，包括沿外斜線拉力螺釘固定、小型接骨板張力帶固定、兩塊小型板并列連接固定、DCP加壓固定、通用板或重建板支柱固定等。其中張力帶固定最符合生物力學原則，但不適用于所有情況。由于張力帶固定的穩(wěn)定性效果很大程度上是依靠功能應力的動力性轉換來實現(xiàn)的，因此只有當骨折條件能夠滿足張力帶結構要求時，才能實現(xiàn)功能穩(wěn)定固定。這種條件

8、包括骨折解剖復位，骨折無嚴重移位傾向、無骨缺損、斷面能緊密接觸。因此張力帶固定主要適用于下頜角有利型和無嚴重移位傾向的骨折。對于不利型和嚴重移位的下頜角骨折，在張力帶固定的同時，還需要在下頜角下緣做“補償”固定，可以用通用板或加強板固定，也可以用小型板固定。對于粉碎性骨折、骨缺損性骨折、斷面已吸收改建的陳舊性骨折，由于喪失張力帶結構要求的邊界條件，不宜再做張力帶固定，應采用通用板或重建板固定。下頜角張力帶固定下頜角張力帶固定手術入路采用磨牙后區(qū)角形切口，近中切口可向前延伸至第一磨牙遠中、遠中切口位于翼下頜韌帶外側，可向后外延伸，直至暴露骨折和外斜線，切口及翻瓣時，應盡量減少對顳肌附著的損傷，避

9、免術后張口受限。(術中盡量少使用開口器開口，只要對準咬合關系就可以) 如遇下頜骨多發(fā)骨折，一般先復位下頜體或頦部骨折，然后再復位下頜角部骨折小型板接骨板張力帶固定 垂直斷面狀或由后向前外的斜面狀骨折在臨床最為多見，臨床多采用小型接骨板固定，接骨板沿外斜線放置，近心端螺釘6mm長，遠心端螺釘8mm長，進入單層皮骨質(zhì)骨，一般不會損傷牙根和下牙槽管。張力帶補償固定 對于下頜角不利型、嚴重移位和某些已發(fā)生纖維愈合的骨折，應在張力帶固定的基礎上，進一步做補償固定。（出于兩方面原因：1、因為單靠張力帶固定很難保證此類骨折的功能性穩(wěn)定效果，術后下緣區(qū)可能出現(xiàn)張裂或內(nèi)外向微動；2、不利型且明顯移位的骨折受肌肉

10、牽拉，具有嚴重的移位傾向，纖維愈合的骨折受瘢痕牽拉，常常會出現(xiàn)頰舌向錯動，單經(jīng)口入路很難復位）下頜骨頦部骨折手術治療下頜骨頦部骨折手術治療手術均從口內(nèi)入路，解剖復位后，需要借助暫時先頜間固定或骨折復位鉗保持復位，直至完成固定。頦及頦旁骨折一般用兩根接骨板固定，兩個接骨板平行放置，彼此間隔5mm，固定螺釘長度6-8mm。但對于大范圍粉碎性骨折，骨缺損性骨折，特別是感染性骨折，小型接骨板有時顯得固位力不足，術后常常需要輔助頜間固定。最好直接采用重建接骨板做支柱或橋接固定。下頜骨體部骨折堅固內(nèi)固定下頜骨體部骨折堅固內(nèi)固定目前，下頜骨體部骨折不主張用DCP加壓固定，常規(guī)使用小型接骨板固定。下頜體周圍肌肉較少，外形呈板狀，不詳下頜角和頦部受彎曲應力，輕度移位或解剖復位后再移位傾向不嚴重的骨折用單板固定即可，接骨板放在下牙槽管和牙根之間，用6mm的螺釘固位。骨折雙發(fā)或者骨折線呈水平不利型，且移位程度較大，應當采用兩個接骨板固定。對于某些粉碎性骨折和陳舊性骨折，骨折對位較好，沒有形成骨缺損可以用小型板固定，但術后必須配合4周以上的頜間牽引下頜體容易