結(jié)核病管理隨訪各種表格

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件1肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者推介單姓名性別年齡現(xiàn)住址電話轉(zhuǎn)診原因1.有肺結(jié)核可疑癥狀 2.有呼吸道癥狀，經(jīng)使用 抗生素抗炎 天，效果不明顯。 定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診電話轉(zhuǎn)診單位轉(zhuǎn)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診日期注：該推介單供鄉(xiāng)村醫(yī)生使用，一式兩份，推薦醫(yī)生留存1份，病人攜帶交給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生1份。附件2鄉(xiāng)村醫(yī)生患者追蹤通知及反饋記錄單通知單位通知時(shí)間年 月 日通知內(nèi)容患者： ，性別： ，年齡： 歲，現(xiàn)住址： 。請(qǐng)督促其 月 日前到 醫(yī)院結(jié)核門診進(jìn)一步檢查診斷。追蹤結(jié)果1.已面見患者，患者同意 月 日到醫(yī)院結(jié)核門診進(jìn)一步檢查。2.如果追訪不成功，其原因是：（1）查無此人（2）患者拒

2、絕就診（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他結(jié)果反饋3.追蹤結(jié)果已于 月 日反饋給醫(yī)院結(jié)核門診醫(yī)生。注：用于鄉(xiāng)村醫(yī)生記錄縣級(jí)追蹤通知和反饋?zhàn)粉櫧Y(jié)果，該反饋單應(yīng)于縣級(jí)記錄的鄉(xiāng)村醫(yī)生反饋信息一致。附件3 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表患者姓名： 編號(hào)-隨訪時(shí)間 年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 患者類型1初治 2復(fù)治 痰菌情況1陽性 2陰性 3未查痰 耐藥情況1耐藥 2非耐藥 3未檢測(cè) 癥狀及體征： 0沒有癥狀 1咳嗽咳痰2低熱盜汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5惡心納差6頭痛失眠 7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降/其他：用藥化療方案用 法1每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑

3、2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生 2家屬 3自服藥 4 其他 家庭居住環(huán)境評(píng)估單獨(dú)的居室1有 2無 通風(fēng)情況1良好 2一般 3差 生活方式評(píng)估吸 煙 / 支/天飲 酒/ 兩/天健康教育及培訓(xùn)取藥地點(diǎn)、時(shí)間地點(diǎn): 時(shí)間: 年 月 日服藥記錄卡的填寫1掌握 2未掌握 服藥方法及藥品存放1掌握 2未掌握 肺結(jié)核治療療程1掌握 2未掌握 不規(guī)律服藥危害1掌握 2未掌握 服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握 2未掌握 治療期間復(fù)診查痰1掌握 2未掌握 外出期間如何堅(jiān)持服藥1掌握 2未掌握 生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)1掌握 2未掌握 密切接觸者檢查1掌握 2未掌握 下次隨訪時(shí)間 年 月 日評(píng)估醫(yī)生

4、簽名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名： 村醫(yī)簽名： 患者或家屬簽名：附件4肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪時(shí)間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治療月序第 月第 月第 月第 月督導(dǎo)人員1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬 3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥 4 其他隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀及體征： 0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛 7頭痛失眠8視物模糊 9皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降/其他：其他：其他：其他

5、：生活方式指導(dǎo)吸 煙 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天飲 酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天用藥化療方案用 法1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復(fù)合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 漏服藥次數(shù) 次 次 次 次藥物不良反應(yīng)1無 2有_1無 2有_1無 2有_1無 2有_并發(fā)癥或合并癥1無 2有_1無 2有_1無 2有_1無

6、 2有_轉(zhuǎn)診科 別原 因2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1 出現(xiàn)停止治療時(shí)間 年 月 日2 停止治療原因：完成療程 死亡 丟失 轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應(yīng)訪視患者_(dá)次，實(shí)際訪視_次；患者在療程中，應(yīng)服藥_次，實(shí)際服藥_次，服藥率_%評(píng)估醫(yī)生簽名：_鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名： 村醫(yī)簽名： 患者或家屬簽名：附件5村級(jí)結(jié)核病防治工作督導(dǎo)意見反饋單被督導(dǎo)機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)生姓名：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)督導(dǎo)醫(yī)生：督導(dǎo)時(shí)間： 年 月 日督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題督導(dǎo)意見和建議督導(dǎo)組長(zhǎng)簽名： 被督導(dǎo)人簽名：注：此表一式兩份，一份村級(jí)衛(wèi)生室留存，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院留存。附件6結(jié)核病患者交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助發(fā)放登記表患者姓名： 性

7、別： 年齡： 電話號(hào)碼：戶籍地址： 登記號(hào)：居民身份號(hào)： 始治日期：診斷：符合條件：耐多藥肺結(jié)核 貧困肺結(jié)核患者領(lǐng)取次數(shù)補(bǔ)助金額領(lǐng)取時(shí)間領(lǐng)取人簽字發(fā)放單位發(fā)放人簽字123456789101112注：該表在患者療程結(jié)束后，每年統(tǒng)一裝訂備查。專心-專注-專業(yè)附件7基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目結(jié)核病防治工作督導(dǎo)考核提綱（供縣級(jí)督導(dǎo)考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)用） 衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)站） 考核期間： 年 月至 月 考核日期： 年 月 日考核人員： 總得分： 實(shí)得經(jīng)費(fèi)額度： 元。一、疑似病人推介轉(zhuǎn)診工作推薦任務(wù)數(shù)推薦可疑者數(shù)確診涂陰病人數(shù)確診涂陽病人數(shù)本期病人推介指標(biāo)完成率 %，得分 ；檢出活動(dòng)性病人比例 / ，得分 。二、患者追蹤工作

8、通知追蹤任務(wù)數(shù)追蹤反饋數(shù)追蹤到位數(shù)追蹤率追蹤到位率大疫情報(bào)告隨訪中斷治療三、患者管理患者姓名*應(yīng)訪視次數(shù)實(shí)際訪視次數(shù)應(yīng)服藥天數(shù)漏服藥天數(shù)漏服率預(yù)約取藥次數(shù)及時(shí)取藥次數(shù)預(yù)約檢查次數(shù)及時(shí)檢查次數(shù)是否隨訪及時(shí)合計(jì)注：*指本期結(jié)束治療患者名單。（1）本期上級(jí)通知應(yīng)管理患者數(shù) ，實(shí)際管理患者數(shù) ,患者管理率： %。（2）本期結(jié)束治療患者數(shù) ，漏服率小于5%患者數(shù) ，規(guī)則服藥率： %。（3）本期結(jié)束治療患者數(shù) ，判定及時(shí)隨訪患者數(shù) ，隨訪及時(shí)率： %。四、健康教育工作活動(dòng)名稱計(jì)劃開展數(shù)完成數(shù)完成率分值實(shí)際得分中學(xué)健教課宣傳板報(bào)街頭宣傳合計(jì)本期共抽查群眾 名，正確條目總數(shù)是 ，群眾核心知識(shí)知曉率 %。五、督導(dǎo)培訓(xùn)（1）培訓(xùn)計(jì)劃舉辦期數(shù)實(shí)際舉辦期數(shù)計(jì)劃培訓(xùn)人數(shù)