困難ERCP的診治策略

1、困難困難ERCPERCP的診治策略的診治策略浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科中心秦運(yùn)升2014-09-26插管困難治療困難診斷困難個(gè)人病例小結(jié)概概 述述插管困難的插管困難的ERCP國內(nèi)外ERCP成功率 六十年代 40%七十年代 84%八十年代 93.5%九十年代 96.1%5-10%插管失敗率ERCP成功的關(guān)鍵成功的關(guān)鍵插管插管插管困難的插管困難的ERCP困難插管：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)8次嘗試插管 胰管顯影4次 8-10分鐘術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率20%原原 因因乳頭周圍結(jié)構(gòu)異常乳頭位置異常乳頭部病變 乳頭癌 十二指腸周圍病變 組織水腫無病理原因乳頭周圍憩室肝癌術(shù)后肝癌術(shù)后十二指腸乳頭癌粘液腺瘤-產(chǎn)粘蛋白的腫瘤

2、應(yīng)對(duì)策略細(xì)心調(diào)整乳頭位置耐心調(diào)整方向和角度變心求安慰悉心嘗試各種插管方法雙導(dǎo)絲法胰管支架小心嘗試預(yù)切開拉式切開刀切開針狀刀切開因人而因人而異異策策略略應(yīng)對(duì)策略胰管占據(jù)胰管導(dǎo)絲放置胰管內(nèi)放置支架內(nèi)鏡下預(yù)切開術(shù)針狀刀犁狀刀弓狀刀胰管占據(jù)優(yōu)點(diǎn)固定乳頭上提膽管，共同通道直線化避免胰管反復(fù)顯影作為膽管開口位置的引導(dǎo)缺點(diǎn)增加對(duì)主乳頭的刺激增加對(duì)胰管的刺激預(yù)切開是一把雙刃劍提高成功率 7791%提升手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 1229%預(yù)切開的時(shí)機(jī)8-10嘗試插管3次以上的胰管顯影8-10分鐘選擇性插管不成功預(yù)切開的方式拉式切開刀切開操控性強(qiáng) 相對(duì)安全進(jìn)入胰管或深插管針狀刀切開深淺度胰管支架 嵌頓結(jié)石世界屋脊走鋼絲預(yù)切開的設(shè)

3、備 針狀乳頭切開刀針狀乳頭切開刀 拉式乳頭切開刀拉式乳頭切開刀乳頭部結(jié)石嵌頓針狀切開刀precut 乳頭部結(jié)石嵌頓the needle knife乳頭切開針狀刀預(yù)切開指征結(jié)石嵌頓乳頭口壺腹部膨出膽總管下段擴(kuò)張膽道梗阻引起的AOSC膽道梗阻引起的胰腺炎畢II術(shù)后針狀刀預(yù)切開并發(fā)癥不易控制切口長度、軸向和深度穿孔、出血、PEP、膽管炎治療困難的治療困難的ERCP治療困難的治療困難的ERCP膽管結(jié)石 取石困難管道狹窄 越過困難高位梗阻 超選困難乳頭狹窄 附件進(jìn)出困難取石困難方形、錐形、硬幣狀結(jié)石膽管下端狹窄或形長錐形結(jié)石 2.5 cm肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石肝門部鑄型結(jié)石胰腺段結(jié)石嵌頓膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石

4、取石困難肝門部鑄型結(jié)石胰腺段結(jié)石嵌頓膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石可試取的結(jié)石3.0 cm下段無狹窄圓形、單個(gè)膽管擴(kuò)張需備碎石器膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石ERCP取石困難，而又無手術(shù)條件膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石能否ERCP取石梗阻下方膽管有無梗阻結(jié)石的質(zhì)地結(jié)石的位置結(jié)石的大小有無膽管擴(kuò)張膽道結(jié)石膽道結(jié)石 放棄有時(shí)也是最好的選擇放棄有時(shí)也是最好的選擇ERCP手手 術(shù)術(shù)胰膽管良惡性狹窄胰膽管良惡性狹窄插管成功后的第二次考驗(yàn)鼻膽管內(nèi)支架射頻消融困難能否通過狹窄超選膽管能否實(shí)現(xiàn)支架能否通過狹窄肝移植術(shù)后吻合口狹肝移植術(shù)后吻合口狹窄窄肝門部膽管癌射頻消融肝門部膽管癌射頻消融 男，70歲，皮膚鞏膜黃染2月入院膽囊癌術(shù)后膽囊癌

5、術(shù)后肝門部惡性梗阻多支架引流置入支架姑息治療置入支架姑息治療肝癌右半肝肝癌右半肝TACE術(shù)后術(shù)后肝癌右半肝術(shù)后肝癌右半肝術(shù)后診斷困難的診斷困難的ERCP無創(chuàng)或微創(chuàng)診斷技術(shù)MRCP薄層增強(qiáng)CTvEUSERCP診斷診斷診斷價(jià)值弱化治療權(quán)重增加影響并改變了傳統(tǒng)外科治療理念，內(nèi)鏡外科重要組成部分ERCP取石 膽總管探查、T管引流術(shù)EST 乳頭擴(kuò)張 內(nèi)支架 膽腸內(nèi)引流手術(shù)PTCD ENBD、內(nèi)支架膽道積氣膽管狹窄充滿性結(jié)石肝移植術(shù)后膽管狹窄活體供體評(píng)估，了解空間結(jié)構(gòu)MRCP的局限性ERCP的診斷價(jià)值v可直接觀察，取活檢v避免腹水、影像重疊等干擾，造影圖像可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察v收集膽汁、胰液做細(xì)胞學(xué)等檢查v輔助診斷技術(shù)，通過活檢孔道置入膽管 鏡、胰管鏡、超聲探頭等進(jìn)一步檢查診斷困難的診斷困難的ERCP壺腹周圍病變的定性診斷胰膽管狹窄的良惡性定性輔助診斷技術(shù)活檢、刷檢IDUS胰膽管子母鏡經(jīng)口胰膽管鏡檢查個(gè)人病例總結(jié) 完成ERCP診療 3103例2947例（95%）治療性ERCP近3年 500例次/年 穿孔 乳頭周圍穿孔1例 十二指腸穿孔1例 支架移位穿孔1例 胰腺炎 109例(3.5%) 出血 61例（2%） ENBD后膽管炎 鼻膽管