純凈水食品生產(chǎn)許可證申請書

1、食品生產(chǎn)許可證申請書產(chǎn)品類別及申證單元飲料瓶(桶)裝飲用水類(飲用純凈水)企業(yè)名稱 潛江市百樂純凈水廠 （蓋章）注冊地址 潛江市園林辦事處城南二組 生產(chǎn)地點 湖北省潛江市園林辦事處城南二組 郵政編碼 433100 聯(lián) 系 人 褚康明 聯(lián)系電話傳真 電子郵件 360bl 申請日期 二OO九 年 九 月 十四 日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局填表說明1填寫要實事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3企業(yè)名稱應與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4產(chǎn)品名稱及其品種按照相應審查細則的規(guī)定填寫。5年總產(chǎn)值、

2、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟指標均按上年度填寫。6申請書封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。7企業(yè)提交申請書時，應一式3份（公章復印無效），同時提交以下材料：（1）有效期內(nèi)工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證（不須辦理代碼證的除外）的復印件各3份；（2）企業(yè)法定代表人或負責人身份證復印件3份；（3）企業(yè)生產(chǎn)場所布局圖復印件3份；（4）標有關(guān)鍵設備和參數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)工藝流程圖復印件3份；（5）企業(yè)質(zhì)量管理文件復印件1份；（6）企業(yè)標準文本復印件1份（執(zhí)行企業(yè)標準的企業(yè)）；（7）已獲得HACCP認證證書、出口食品衛(wèi)生注冊（登記）證的，提供證書復印件3份；（8）審查

3、細則要求提供的其他材料。8本申請書用于生產(chǎn)許可證首次申請、擴項申請和期滿申請。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱潛江市百樂純凈水廠食品生產(chǎn)許可證編號期滿換證、重新申請時填寫法人代表或企業(yè)負責人褚康明經(jīng)濟性質(zhì)個體營業(yè)執(zhí)照編號429005600140966衛(wèi)生許可證編號鄂衛(wèi)食字證2009第4290050067號、9424242900500企業(yè)代碼L2705275-1建廠時間2009、4企業(yè)總?cè)藬?shù)15專業(yè)技術(shù)人員數(shù)5占地面積180平方米建筑面積240平方米固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）38萬元流動資金12萬元年產(chǎn)總值新建年銷售額新建年繳稅金額新建年利潤新建主導產(chǎn)品名稱桶裝飲用純凈水是否取得出口食品衛(wèi)生注冊證、登記證（證書號）否

4、是否通過HACCP體系認證、驗證（證書號）否申報產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種瓶（桶）裝飲用水類（飲用純凈水）產(chǎn)品執(zhí)行標準GB17324-2003瓶（桶）裝飲用水衛(wèi)生標準項目總投資50萬元（注冊）商標無批量投產(chǎn)時間2009、4商標注冊號無年設計能力5000噸年實際產(chǎn)量新建生產(chǎn)值新建年銷售額新建年繳稅額新建年利潤新建質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請意見 年 月 日（印章）核查組核查結(jié)論組長簽名年 月 日市（地）級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）企業(yè)（集團公司、經(jīng)濟聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述廠長：褚康明采 購 生 產(chǎn) 質(zhì) 檢 營 銷 財 務1、桶蓋產(chǎn)品 1、

5、負責純凈水 1、產(chǎn)品質(zhì)量 1、以民為本 1、負責帳目必須是具 生產(chǎn)加工 化驗 樹立服務民眾 處理有QS標志 2、機械維修 2、出具書面 意識的產(chǎn)品 養(yǎng)護 報告 2、拓寬市場 2、執(zhí)行成本2、輔料必須 3、技術(shù)人員 3、跟蹤檢驗 銷路、建立產(chǎn) 核算質(zhì)量過硬 培訓 產(chǎn)品 品市場3、 消毒殺菌 4、生產(chǎn)技術(shù) 4、配合委檢 3、加強廠民 3、員工工資溶液必須 指導 通聯(lián) 聯(lián)系，溝通服 發(fā)放 嚴格把好 務渠道 進口關(guān)序號分公司、生產(chǎn)廠點名稱營業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場所所在地企業(yè)主要負責人員、工程技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度專業(yè)12345褚康明褚仁雄王春霞王振鑫褚金童男男女男男2747

6、272423廠長副廠長財務質(zhì)檢營銷大學大專大學中專高中計算機漢語言文學園林設計計算機企業(yè)主要生產(chǎn)設備、設施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期一12二1三12四12五1六12七1八1九1十1粗濾設備石英砂過濾器活性碳過濾器精濾設備精密過濾器殺菌設備臭氧發(fā)生器紫外線滅菌燈瓶（桶）及蓋的清洗消毒設備瓶（桶）蓋消毒機清洗池生產(chǎn)設備清洗消毒設施清洗水泵空氣凈化設備及風淋室空氣凈化器風淋室自動灌裝封蓋設備全自動灌裝機燈檢設施燈檢箱生產(chǎn)日期及批號標注設施手動打碼機去離子凈化設備反滲透主機R0400-11RO-400-11304-5GF98型-1。5DK-40DH-1000

7、DK-8DD-5DK-8XG-10020W-3DY-8RO-200×380V11112111211111完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間武漢凱唯水處理設備有限公司武漢凱唯水處理有限公司 南通紫光臭氧科技有限公司張家港市家山機械有限公司杭州南方泵廠蘇州凈化設備有限公司武漢凱唯水處理設備有限公司江門市安吉爾頓水設備有限公司武漢凱唯水處理設備有限公司溫州鼎業(yè)包裝機械武漢凱唯水處理設備有限公司2009、22009、12009、2200922009、12009

8、、22009、22009、22009、22009、22009、32009、32009、3200932009、32009、32009、32009、32009、32009、3企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表序號名 稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號*123456自來水PC飲用水桶聰明蓋二氧化氯消毒劑標識封簽套膜-18.9L55.5±0.1m-PE2%10000噸500020000100kg10萬套10萬(個)GB5749-2006Q/HWL-2006Q/L102-1998GB420000/4185-2001GB6543-86湖北潛江市城市生活飲用水管網(wǎng)所（中

9、國）武漢市浪波玩環(huán)保科技有限公司QS42-10201-01956武漢市浪波玩環(huán)?？萍加邢薰疚錆h環(huán)海泰克生物工程有限公司溫州華藝彩印印刷廠武漢東奇包裝廠*：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應當使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號。企業(yè)主要檢測儀器、設備一覽表序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期1234567891011桌上式潔凈工作臺無菌室手提式壓力蒸汽滅菌鍋電熱恒溫培養(yǎng)箱電熱恒溫干燥箱生物顯微鏡電光分析天平濁度儀數(shù)顯電導率儀PH計計量儀器量筒容量瓶燒杯VD-6502平方米GMSX-280型303-0202-0X

10、SP-640XTG328AWGZ-20DDS-NA型PHS-25C50-200ml200ml50-200ml±0.5C±1C±0。5%FS01MG20級001PH50g111111111113410完好良好良好良好良好良好良好完好完好良好良好良好良好良好2010920109201092010920109201092010920109201092010920109201092010920109檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室蘇州凈化設備有限公司自制北京市永光明醫(yī)療儀器廠北京市永光明醫(yī)療儀器廠北京市永光明醫(yī)療儀器廠上海靈峰光學儀器有限公司上海天平儀器廠上海昕瑞儀器儀