卒中康復指南的解讀與思考

1、卒中康復指南的解讀與思考腦血管病影像學和分子生物學等技術(shù)的應用加深了我們對卒中病理生理學機制的認識,大大提高了診斷水平,并拓寬了治療方法的探究,取得了令人矚目的成果。急性腦血管病,尤其是卒中的患病率、死亡率、致殘率均很高,已受到各方面極大關(guān)注在治療方面已有很多措施,特別是眾多藥物可供選用,并不斷有新的療法問世。然而,在臨床治療(尤其是急性期治療)方面仍存在許多疑難問題,且評價不一,至今尚無一種公認的普遍適用的療法。盡管經(jīng)過多方面的努力,卒中的患病率和死亡率有所下降,但致殘率依然很高,已成為致殘的主要原因大量的研究和長期臨床實踐證明,康復對減少卒中的致殘有重大作用,是迄今為止最好的方法,已成為一

2、致的共識。      在國外,卒中的康復早就受到重視,經(jīng)過長期的臨床實踐,進行了多方面的研究,開創(chuàng)了不少新方法,積累了豐富的經(jīng)驗,并制定了多種指南。這些指南有很強的指導性和實用性,使康復治療更加規(guī)范滿足了客觀需求。本期刊出的“成人卒中康復治療管理臨床實踐指南”是近年來較好的代表作之一,具有重大的價值。不容置疑,卒中康復治療在我國起步較晚,經(jīng)過努力,近年來有迅速發(fā)展,仍存在不少問題,特別是組織結(jié)構(gòu)、人員以及所采用的措施,跟國外相比有較大差距。因此,臨床實踐指南將對我們有極大裨益,相信對我國卒中的康復治療將起到極大的促進作用。  

3、;    現(xiàn)就學習和運用“成人卒中康復治療管理臨床實踐指南”談談膚淺的體會,也可視為對此指南解讀引發(fā)的一些思考。1良好的應用價值      指南從整體上分層次闡述卒中康復治療的概念(定義)、基本內(nèi)容、原則和方法、實施的步驟和細則等,有良好的規(guī)范作用。盡管文題用了“治療管理”,第二部分是“康復治療措施”,第三部分“急性期的康復治療”和第四部分“卒中的康復治療”也凸顯治療,但總體內(nèi)容并不僅限于治療,反復強調(diào)多學科綜合康復治療。另外,不斷指出進一步加強研究的重要性,有較大的指導作用。因此,我們不要受文字或詞義的影響,深刻

4、領(lǐng)會其實質(zhì),是名副其實的卒中康復治療指南,有很大的實用價值。2臨床應用須注意的問題      指南是根據(jù)目前對疾病的認識,提出了康復治療必須遵循的基本原則,起到規(guī)范化作用。臨床醫(yī)生應深刻領(lǐng)會到,面對患者采用何種具體方案應依據(jù)疾病的客觀實際,進行辯證分析,采用針對性強的措施,以獲得良好的效果,故在應用過程中,必須有明確的基本觀點,并注意辯證實施。2·1個體化治療原則      卒中可有多種病因和病理生理學機制,卒中病變部位、大小和側(cè)支循環(huán)代償能力等存在個體差異, 造成了腦功能損

5、害程度不一和臨床癥狀、體征復雜多樣化。因此,卒中不是單一疾病,而是包括不同病因、病理學損害、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸的一大類疾病的總稱。另外,臨床藥理學研究反復證實機體與治療藥物或療法的相互作用,表現(xiàn)為同一種治療在不同患者之間的效果很不一致,基因多態(tài)性成為個體療效 差異的重要原因之一。由此可見,在進行康復治療時,不可能通用一個模式或一種方法,必須根據(jù)病因、病理和臨床表現(xiàn)等具體情況,對每個患者實施針對性強的康復治療措施,才有可能取得較好的效果。 去除病因是最重要的治療,應重視對因施治。卒中有多種不同的臨床病理學類型,治療時應注意分型。 人體是十分復雜的系統(tǒng),各器官間密切相關(guān),而全身各系統(tǒng)尤其是內(nèi)臟功能的完

6、整性,為保持正常腦功能提供了重要的基礎。因此,在整個卒中的治療過程中,必須注意內(nèi)臟功能的良好穩(wěn)定性,治療重心須隨個體的變化而轉(zhuǎn)移。2·2保持良好的腦血循環(huán)      恰當?shù)哪X灌注壓是維持良好腦血循環(huán)的基礎。良好的腦血流灌注壓是維持正常腦血循環(huán)的前提和基礎,因此,維持恰當?shù)墓嘧涸谧渲兄委熤惺种匾?。卒中患者常常存在不同程度的腦血流自動調(diào)節(jié)功能障礙,使腦血流灌注壓難以穩(wěn)定,而目前對灌注壓檢測手段非常有限,臨床上大多通過測量血壓來推測,故血壓調(diào)控成為維持腦血循環(huán)的重要措施,可以說調(diào)控血壓是最重要而且有效的治療措施,一切康復治療措施都不應影

7、響血壓和腦灌注壓的穩(wěn)定性。2·3重視并探究治療的作用靶點和機制      目前用于卒中治療的方法甚多,但療效不一,其中重要的原因是這些措施對側(cè)支循環(huán)(尤其是卒中灶的微循環(huán))的影響以及在不同臨床病理學類型中的作用大小等缺乏可靠和正確的判斷。因此,必須加強這些方面的觀察和研究,以便科學地評價這些治療措施,使治療更具針對性。此外,必須加強研究康復治療的神經(jīng)機制,尤其是大腦結(jié)構(gòu)和功能變化的機制,以便更好地指導實踐,提高療效。3在實施中須處理好幾種關(guān)系3·1群體與個體      指南所

8、依據(jù)的大多數(shù)臨床試驗(包括循證醫(yī)學證據(jù))反映了群體的治療結(jié)果,有重要的指導作用。然而,臨床實踐工作中醫(yī)生面對的是每個具體患者,要使治療達到最佳效果必須進行辨證思維,制定符合客觀實際、及時和針對性強的個體化治療方案。3·2利與弊      任何一種治療都有其主要的作用機制和靶點優(yōu)勢和局限性,尤其是在利弊存在較大差異時應認真權(quán)衡利弊謹慎選擇。此外,更要注意安全性,嚴格掌握適應證和禁忌證,防止或減少不良反應。3·3原則性與靈活性      指南主要起規(guī)范作用,強調(diào)應遵循的原則,在具體實施過程中須根據(jù)客觀實際靈活運用。如卒中單元需因地制宜,視條件、設備和技術(shù)水平而定,其核心是用較好的組織措施、整合或優(yōu)化醫(yī)療資源,及時地實施針對性強的個體化治療。同樣,在實施擬定的治療方案過程中,常因具體患者的病情變化(如器官功能障礙或合并癥)需改變治療重心或程序應顯示出一定的靈活性。3·4遵循規(guī)范與積極探索      指南在總體上起指導和規(guī)范化作用,應嚴格遵循。在臨床實施過程中,還需要注意觀察和探索,如方案的制定和選擇、療