病歷書寫規(guī)范--ppt課件

1、 病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范概述： 病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。（急診）病歷和住院病歷。 湖南省衛(wèi)生廳組織專家研討，衛(wèi)生部批準通過湖南省衛(wèi)生廳組織專家研討，衛(wèi)生部批準通過 1984年年 首次實施首次實施 1989年年 第二次修訂第二次修訂 1995年年 第三次第三次 2004年年 第四次，于第四次，于2003年初開始，歷時一年年初開始，歷時一年多多 病歷的功能在擴展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù)

2、商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務的時代已經(jīng)病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務的時代已經(jīng)結束結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療加強醫(yī)療質量質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以

3、及會的挑剔以及法律法律的約束。的約束。n 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。 因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 門、急（留觀）病歷完整病歷入院記錄2424小時入、出院（死亡）記錄再次（多次）入院記錄轉科記錄、接收記錄出院記錄死亡記錄搶救記錄術前小結術前討論記錄手術記錄麻醉記錄（分類標準）各項告知記錄 醫(yī)學術語不規(guī)范醫(yī)學術語不規(guī)范1.癥狀：吐血（咯血/嘔血），吐痰（咳痰），肚

4、子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出氣不贏（呼吸困難），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不著覺（失眠）2.體征：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫塊），口唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊柱后凸）3.治療：打消炎針，在當?shù)蒯t(yī)院打吊針正確書寫：（打吊針）注射，（開刀）手術一.體查記錄不當、不確切 胸廓對稱無畸形，桶狀胸 未見胸壁靜脈 雙肺觸診無震顫二、現(xiàn)病史描述不當 肢麻、吐瀉 “倒在地上，心理一直清楚，知道別人叫喊她的名字，能知道有人抓她、壓她，但不知道疼痛。” 出現(xiàn)小便費勁 到吃飯時找不到嘴 伴畏寒發(fā)抖 右眼開始模模糊糊三、診療計劃不當 降尿蛋 實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（1）（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))

5、1.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 2.當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血. 醫(yī)院對病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定，病人的死亡系病程發(fā)展所致。醫(yī)院作為醫(yī)療機構，理應進行規(guī)范化管理，提高規(guī)范化醫(yī)療服務，以創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，然而，由于其對病人的病史書寫不規(guī)范，(被告病史書寫存在日期多處修改、對使用藥物前后的病情未予詳細記錄等不規(guī)范之處，但這些醫(yī)療文書書寫不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡

6、也無因果關系)，使原告失去對被告的信任感，并產(chǎn)生合理懷疑，造成訴訟，由此給原告精神上帶來一定的傷害，仍然要承擔賠償責任。 根據(jù)我國相關的法律規(guī)定，一份證據(jù)是否有效，應從三個方面予以界定，即真實性、合法性和關聯(lián)性。所謂證據(jù)的真實性，是指證據(jù)所反映的內容應當是真實的，客觀存在的。一份病歷作為一種書證，如果其內容不具有真實性，那么這份病歷就不是一份有效的證據(jù)，就不會為法庭所采納。涂改是不能辨認原來內容的一種更正，涂改行為將會造成對醫(yī)療文書真實性的置疑。修改是指符合病歷書寫規(guī)范所進行的更正，其修改后的醫(yī)療文書仍不失其證據(jù)的真實性。所以，病歷修改與涂改是存在本質差別的。如果一份病歷存有涂改、事后添加等非

7、法行為，證據(jù)內容已不具有真實性不是一份有效的證據(jù)，就此應依法承擔舉證不能的敗訴責任。實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（2）(二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。 2.入院記錄: 1)1)一般情況由一般情況由1212項減少對供史者可靠程度的判斷。項減少對供史者可靠程度的判斷。 2)2)既往史中增加了輸血史。既往史中增加了輸血史。 3)3)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要 檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名

8、稱。機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。 4)4)初步診斷初步診斷診斷錯誤舉例1.出院診斷不能以功能診斷為第一診斷： 出院診斷排列順序如下 一.主要診斷： 1. 病因 2.病理形態(tài)、 3.病理生理、 4.功能診斷。 5.如有并發(fā)癥和/或合并癥應 列于主要疾病之后。 二.次要診斷：6.診斷多于一個時，按主次排列正確排列順序如下：例一：1）肺癌術后骨、腦轉移 （病因、病理診斷） 多器官功能衰竭 （功能診斷） 2）膽囊結石（合并癥）例二：1）風濕性心臟病（病因診斷） 二尖瓣狹窄并關閉不全、 心臟擴大 （病理形態(tài)診斷） 心律失常（房顫）（病理生理診斷） 心功能級（功能診斷） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 2

9、）肺部感染（合并癥)例三：1） 肝炎后肝硬化 （病因、病理診斷） 失代償期（功能診斷） 食管靜脈曲張破裂出血（并發(fā)癥） 肝性腦?。úl(fā)癥） 例1.入院初步診斷“呼吸衰竭” 門診資料：動脈血氣分析示：PH 7.213,Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg.點評：呼吸衰竭可分為“型”“型”，根據(jù)上述血氣結果，其診斷應是“呼吸衰竭型”例2.入院診斷表達矛盾 例如：入院診斷： 1.上消化道出血查因： 肝硬化（失代償期） 消化道腫瘤 消化性潰瘍 點評：上述診斷明顯矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各診斷全為肯定診斷。臨床上對于可疑診斷應在病名后加問號“？”或加“可能”2字。對可能性

10、大者，可加“可能性大”；對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。 例3.少數(shù)病歷作出的診斷范圍太廣、含糊不清。 如：2359病歷，入院診斷寫“發(fā)熱、嘔吐、昏迷查因” 點評：上述三大癥狀盡管都存在，但應就其中最主要的癥狀擬診。 例4.入院診斷以系統(tǒng)疾病診斷，無具體疾病名稱。 如：3539病歷，入院診斷為“結締組織病”。 例5.在此次住院期間經(jīng)某些檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，未治療、未列出。 如：影像學檢查發(fā)現(xiàn)“頸椎病”、“輸尿管結石”等。 例6. 疾病診斷書寫不符合要求， 如將“2型糖尿病”寫成“糖尿病2型”?！澳X梗死”寫成“腦梗塞”。 例7.將功能診斷、嚴重并發(fā)癥作為主要

11、診斷 例（死亡病歷），在病歷首頁出院診斷中將“多器官功能衰竭”作為主要診斷，而將原發(fā)病、“肺癌、腎癌術后并全身多處轉移”作為次要診斷。 例8.無病因診斷。 入院診斷“肝硬化腹水”，點評：而肝硬化病因未提及； 例9：入院診斷“肺癌術后”“左側胸腔積液” 入院后對于積液性質無分析 “惡性癌轉移”？“結核性”?點評：出院診斷“肺癌術后胸膜轉移” 例10.入院記錄體查“口唇、眼結膜蒼白”、血常規(guī)回報Hb48g/l，未下“貧血”診斷。 例11.僅列出本系統(tǒng)、本專業(yè)的疾病診斷，而其他專業(yè)的疾病則未列入診斷中。 例如：“腦梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心電圖支持，但未下診斷?，F(xiàn)病史錯誤舉例 例1. 主

12、訴：去骨瓣減壓術后昏迷4月加重1天 現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部致“重型顱腦外傷”而行“開顱去骨瓣內減壓術”，術后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復，近幾日患者有發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷，0 0，左側顳頂骨有缺損，導尿管通暢，大便未解。 體查：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔0 0，左瞳孔直徑2mm,右瞳孔直徑3mm，對光反射存在。右側顳頂骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，整個人極度消瘦，肌力檢查不合作。 點評：1）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)。 2）“整個人” 非醫(yī)學術語。?？企w查過于簡單。 2）現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部 致

13、“重型顱腦外傷” 而行“開顱去骨瓣內減壓術”，術后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復 ，近幾日患者有發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷， 0 0，左側顳頂骨有缺損，導尿管通暢，大便未解。 點評：無主要癥狀描述 ；未記錄患者于何時？在哪家醫(yī)院？就診；接受過哪些治療？效果如何 ；記錄病程期限 出院后到本次發(fā)病前的情況不明 ；未分段記錄。時間與主訴不符；對再次入院主要癥狀的系統(tǒng)描述無。如：發(fā)熱持續(xù)時間; 程度; 伴隨癥狀等；現(xiàn)病史中不需記錄體征；缺乏一般情況描述：精神、體重等。 例3.主訴：右側耳鳴4個月，頭暈、行走不穩(wěn)2個月 現(xiàn)病史：患者訴

14、，4個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。4月初患者感頭暈，4月中旬患者走路不穩(wěn). 點評：記錄病程不宜期限和月份混用。 例4.反復頭昏、胸悶3年，加重伴氣促，下肢水腫4天。 現(xiàn)病史：患者自訴3年前開始反復出現(xiàn)頭昏、胸悶，多于活動時發(fā)作，休息后可以緩解，健康檢查時發(fā)現(xiàn)“冠心病”. 診斷：冠心?。ɑ旌闲停款?，心功能級 點評：3年前已有胸悶、頭昏癥狀等，“健康檢查時發(fā)現(xiàn)冠心病”不符合事實。對于無任何癥狀（體征）者，健康檢查時發(fā)現(xiàn)疾病，才可用“健康檢查時發(fā)現(xiàn)” 例5.突發(fā)左側肢體活動障礙、昏迷5小時 現(xiàn)病史：入院前5小時在洗菜時突然出現(xiàn)左側肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數(shù)分鐘后昏迷.

15、 既往史：有“原發(fā)性高血壓”病史. 體格檢查：BP200/100mmHg. 入院診斷：1.腦出血 2.原發(fā)性高血壓 點評：患兩種疾病，不應把一種疾病記錄為既往史中。身患兩種（科）以上疾病時，應分清主次：身患兩種（科）以上疾病時，應分清主次： 本科為主要就診的疾病本科為主要就診的疾病, ,應首先寫起，同時又有另科疾病應首先寫起，同時又有另科疾病, ,目前仍有癥狀者目前仍有癥狀者, ,以以另段寫在后面。另段寫在后面。 兩種兩種( (科科) )疾病均為入院主要病因疾病均為入院主要病因, ,均應詳盡描述均應詳盡描述, ,則按疾病的先后次序書寫。則按疾病的先后次序書寫。 例6.主訴：腹瀉7天，便血1天

16、現(xiàn)病史：7天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉.1天前突然出現(xiàn)便血.9日晚出現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)搶救后出現(xiàn)煩躁. 入院診斷：1.消化道出血查因：直腸癌？ 點評：心搏驟停應詳細記錄復蘇措施以及心搏停止時限，以便對預后作出判斷。如果無法收集相關病史，也應記錄“具體不詳” 例7.主訴：右下肺癌，放化療后5個月，氣促3個月 現(xiàn)病史：患者5月前出現(xiàn)痰中帶血，到某醫(yī)院門診，經(jīng)胸部CT掃描，確診為“右下肺癌”. 點評：CT為影像學檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫塊性陰影，但無法確定為何種性質。確診肺癌需要病理學依據(jù)。 例9.反復咳嗽30年，氣促8年，發(fā)作并發(fā)熱2天 現(xiàn)病史：患者自訴近30年來反復發(fā)作咳嗽.近2天來發(fā)熱.起病以來，食欲下降，

17、小便失禁，大便未解. 點評：不是30年未解大便。凡病史中有多個時限，書寫一般情況時，要說明時限；凡未說明時限，而籠統(tǒng)書寫“起病以來、病后”時，乃指最長時限者。 例10.主訴：突起昏迷6小時 現(xiàn)病史：.近期飲食睡眠可。 入院診斷：腦出血 點 評：一般情況指本次發(fā)病后的情況，本例已昏迷，不可能進食，不存在睡眠情況，可以忽略。例11.主訴：雙側腰痛5年余，加重伴少尿10天。 現(xiàn)病史：.近10天癥狀加重，伴有尿量減少，約200300ml. 入院診斷：1.雙腎多發(fā)性結石并雙腎積水 2.腎功能衰竭 點評：記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。 例13：主訴“認知障

18、礙、胸悶、大便不通 10天”。 入院診斷“老年性便秘，冠心病，老年性癡呆” 現(xiàn)病史僅記錄有關癥狀10天， 既往史“有高血壓、冠心病十余年有10多年便秘史”， 點評：現(xiàn)病史則應從十年前開始，而非十天，例14.主訴：腹部腫塊2個月 現(xiàn)病史：2個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛. 點評：主訴的內容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。偶有既無癥狀又無體征時方可以病名為主訴。例如：“乳腺癌根治術后化療”入院。既往史錯誤舉例例1.主訴：納差、乏力40天，嘔血、黑便10天 既往史：既往體健，10年前曾患“黃疸性肝炎”，經(jīng)中藥治療，癥狀緩解. 入院診斷：1.肝炎后肝硬化2.上消化道出血

19、：食道胃底靜脈曲張破裂3.失血性貧血 點評：未記錄肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些則否。 如果患者不能提供具體資料，也應該記錄為病因、類型不明。 例2.主訴：間斷發(fā)作頭昏10年，加重伴下肢水腫3天。 既往史：8年前起咳嗽、咳痰，氣候變冷時哮喘發(fā)作. 入院診斷1.原發(fā)性高血壓、心臟擴大、心功能級 2.慢性支氣管炎（喘息型） 點評：1.喘息為一癥狀，哮喘為一診斷名，兩者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療等方面完全不同。 2.主訴時限為10年，咳嗽等病史為8年，故不應寫在既往史中。 個人史1.居住地方：居留時間2.生活習慣：煙，酒（時間及量）3.有無毒物接觸史及疫水接觸史4.個人職

20、業(yè)5.重大精神創(chuàng)傷史6.冶游性病史（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）月經(jīng)史婚育史家族史 有無遺傳性疾病史（如血友病、高血壓病及精神?。┘邦愃?疾病史 再次或多次住院病歷格 式一般資料：（每次入院都需重寫）姓名： 出生地：性別： 民族：年齡： 職業(yè)婚姻： 住址：入院日期： 出院日期：病史陳述者：主訴：應記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：（1）首先應將前幾次住院經(jīng)過進行小結。（2）重點小結本次住院前次的住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往數(shù)次多時，可只寫因何病因何時住本院。（3）要求分段記錄。 既往史：個人史；月經(jīng)史；婚育史，家族史等。有變化需記錄. 如出現(xiàn)藥物過敏、手術、外傷、輸血

21、、絕經(jīng)等，可補充記錄。 體格檢查：同入院記錄 實驗室特殊檢查結果： 入 院 診斷 : 醫(yī) 師 簽名: 一、門診病歷1.病歷封面設計要求： 一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等 注意事項：注意事項： 1.病歷、檢查資料請妥善保存病歷、檢查資料請妥善保存 2.病歷不要多買，用完再換病歷不要多買，用完再換 3.按病歷首頁項目，逐項填清。4.年齡要寫具體，不能寫“成”。5.如系新病就診，應按初診病歷格式寫。6.如系舊病復診，應按復診病歷格式寫。7.初診病史檢查，要求比較全面。8.由接診醫(yī)師，在患者就診時完成門診記錄。書寫要求：初診-全面格 式 ：

22、 * 科 * 年 * 月 * 日 主訴 現(xiàn)病史 既 往 史 、 個 人 史 、 家 庭 史 等 體查 實驗檢查結果 特殊檢查結果 初步診斷： 處理與建議 簽名復診-初診病歷作參考 格式 *科 *年*月*日 病史：上次診斷后的情況上次診斷后的情況 上次建議檢查的結果上次建議檢查的結果 體查：陽性體征的變化與新的陽性體征體查：陽性體征的變化與新的陽性體征 實驗室檢查與特殊檢查結果實驗室檢查與特殊檢查結果 診斷：無變化則不寫，有改變再寫診斷診斷：無變化則不寫，有改變再寫診斷 處理與建議處理與建議 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：* * * * 診療計劃錯誤舉例 1.診療計劃過于簡單，無具體內容。 例1，診療計劃

23、中有關輔助及治療方案僅寫“查血象、擬化療”； 例2，有關輔助檢查僅為“完善入院相關檢查”，無具體項目。 出院記錄 出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結，便于以后復診時參考。 內容與要求1.入院、出院日期，住院天數(shù)。2.入院時病情摘要及入院診斷。3.住院期間的病情變化及診療經(jīng)過。4.出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復、后遺癥等。5.出院診斷。6.出院醫(yī)囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。7.出院記錄在出院后24小時內完成。寫在門診病歷上的住院經(jīng)過也可參考以上要求，但更加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。示例：見P162P164五、24

24、h入、出院記錄(新增) 1.患者入院不足24小時出院者，家屬放棄治療或住院者。2.一般資料，入院、出院時間同入院記錄3.主訴現(xiàn)病史同入院記錄4.住院經(jīng)過： （1）入院情況（2）入院診斷（3）診療經(jīng)過（包括檢查內容及結果，治療手段，藥物應寫明藥物名稱、劑量、用藥途徑及治療效果（4）出院時情況（5）家屬反映是否要求出院或放棄治療等5.出院診斷：應寫明主要診斷；6.出院醫(yī)囑包括出院途中，出院后的建議及主要治療方法，注意事項7.主管醫(yī)師：簽名 24小時內入院、死亡記錄(新增) 1.1.用于入院不足24h24h即死亡的記錄2.2.由當班醫(yī)師于病人死亡后立即記錄 3.3.內容： 一般資料，入院-死亡時間，

25、具體到分鐘。主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過( (搶救經(jīng)過) ) 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：* * * *病程記錄內容： 1. 1.新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生，患者自覺癥狀、情緒變化、睡眠、飲食等情況 2. 2.病情分析，進一步診療意見及新患者討論 3. 3.本科各級醫(yī)生對病情的分析、診斷、治療的意見。 4. 4.各種檢查結果的分析判斷，各種診療操作的經(jīng)過，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由 5. 5.各種會診、各領導的意見及執(zhí)行情況，家屬及有關人員的反映。 6. 6.新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷 7. 7.住院時間長的患者，要定期作出

26、階段小結或病情小結。注意：書寫病程記錄一定要注明日期（年、月、日）時。三級查房制度1. C、D型病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度。（一定要有兩個上級醫(yī)生查房記錄） 各級醫(yī)生對各類患者的查房應及時。上級醫(yī)生要及時見診：48小時內有主治醫(yī)生查房記錄，72小時內有科主任（三級醫(yī)生）查房記錄；對于高危病人二線班醫(yī)生要在接到報告后20分鐘內見診。以上內容均要有查房記錄分析及各級醫(yī)生簽字落實, 書寫順序：依照主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房-科主任查房，先后順序書寫。（按照崗位級別）病歷分型 就是把住院病人分為若干型，便于臨床醫(yī)療質量控制作用： （1）作為制訂診療計劃和護理計劃質量控制。（2）作為判斷病例質量的“

27、內生變量”。（3）作為衡量病例組合的依據(jù)。病例可分為A，B，C，D四型。 A型：凡病種單純者，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。 腫瘤病人確診、無明顯轉移灶，病情穩(wěn)定。 B型：凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。 C型：凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥，病情較重的急，慢性病人，診斷治療均有很大難度，預后差的病例。 D型：凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)，呼吸，腎，肝及中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。首志下病危。 如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當時未能正確診斷，可經(jīng)主治或副主任醫(yī)師同意才能更改病例分型,并簽名確認。鑒別診斷 1.C、D型病例一定要有鑒別診斷。 2.要求與入院第一診斷鑒別

28、，至少列出兩個疾病與之鑒別。 例：對于診斷明確，病情穩(wěn)定的腫瘤患者，可下A型。 對于診斷明確，有轉移，治療有難度，預后差的腫瘤患者，下C型，第一次入院，需列出鑒別診斷。 再入院及多次入院，可不列出鑒別診斷的具體內容。例如（肺癌）：該患者第一次住院病檢已確診，可排除肺結核、肺部炎性包塊等疾病。2.病情變化隨時查房并有分析記錄。 3.住院時間較長的病歷、 術后病歷要體現(xiàn)多次上級醫(yī)生查房記錄分析及簽字注意事項1.入院記錄 主治醫(yī)生修改簽名。 2. 交接班記錄可代替階段小結。3.一般患者1周以內交班者,可不寫交接班記錄,超過1周者要寫.危重患者任何時候交班,都要有交接班記錄。4.要求手術病人一律都寫術

29、前小結。5.術前準備要完善。一、二類手術的術前準備由主治醫(yī)生把關，并負責組織術前討論，三、四類手術的術前準備由副高以上指稱的醫(yī)生把關，術前24小時負責組織術前討論并做好記錄。病志書寫錯誤舉例例1，6-13 13：20發(fā)作性胸悶伴大汗淋漓， 缺陷分析：持續(xù)時間？考慮心絞痛應做分析； 6-13 18：00胸悶，氣促明顯，大汗淋漓，心率減慢，血壓下降， 缺陷分析：考慮什么情況應分析？（最后診斷:冠心病，急性心梗) 。 例例2： 6月月1日日20：30病志記錄患者無尿，體查病志記錄患者無尿，體查“膀胱中度充盈膀胱中度充盈”當時患者已昏迷，當時患者已昏迷， 點評：點評：患者無尿的原因為患者無尿的原因為“

30、尿儲留尿儲留”，出現(xiàn)，出現(xiàn)“尿尿儲儲 留留”整晚未給予導尿？整晚未給予導尿？ 只是考慮只是考慮“液體量不足，低蛋白血癥液體量不足，低蛋白血癥”給予給予“白白蛋白蛋白”靜滴？靜滴？ 例3.3.病志記錄: :心電圖提示左主干病變，有冠脈造影指針，但目前心功能差為禁忌癥之一，告知患者及家屬行冠脈造影盡早明確診斷并表示愿意承擔術中、術后風險并簽字。XXXX上級醫(yī)生指示如患者及家屬強烈要求，且患者心功能改善，可平臥后行冠脈造影，遵囑執(zhí)行。 缺陷分析: :1)1) 如果是“絕對禁忌癥”,”,為避免醫(yī)患糾紛, ,無論患者及家屬有多強烈要求, ,操作上不能違背原則. 2). 2)術前要有病志記錄, ,對患者是

31、否心功能改善要有評估.3).3)術后病情變化要及時記錄.4).4)手術同意書上要特別注明, ,體現(xiàn)“患者及家屬強烈要求”的意愿。 例4.病程記錄：.體查：心率64次/分，可聞及室性早搏，23次/分. 點評：體格檢查中心臟聽診可以發(fā)現(xiàn)“期前收縮”，但無法區(qū)別其為何種，只有心電圖等檢查才可以區(qū)別。 例5. 病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等. 點評：臨床上有些指標有統(tǒng)一的劃分標準，如咯血，國內一般將24小時內少于100ml稱為小量，100500ml稱為中量，超過500ml稱為大量。但對于缺乏統(tǒng)一劃分標準者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。例6. 死亡討論中記

32、錄 經(jīng)驗教訓：“因ICU長時間交叉感染” 點評：若為交叉感染，則是與同室的其他病人相互之間感染的（自然也是院內感染），則與室內環(huán)境及工作人員操作不當甚至失誤有關，如消毒、隔離、器械、用具等， 宜用“反復感染”為妥。 例7.病志記錄： 患者家屬代訴，患者病情加重，現(xiàn)已不能講話，神志不清，喚喊不能應答 點評：住院病人病情變化，應該由醫(yī)護人員密切觀察而及時發(fā)現(xiàn)，亦可由患者及其陪護人員提供，如此記錄不免有些欠妥 。注意事項1.穿刺記錄不可與病程記錄混合使用。書寫時均應在病程記錄之下，另起一自然段單獨書寫。2.下病危有病危通知單存根粘貼在入院談話告知單上。3.輸血病人病志要有記錄。 4.出院帶藥注明藥名

33、、劑量、用法。出院醫(yī)囑未交代藥物的具體用法，特別是一些有常見毒副作用的藥物未交代注意事項及應對措施。5.不用“上級醫(yī)師見診”字樣。 應為：“上級醫(yī)生查房記錄”6.上級醫(yī)師查房應提出指導意見。7.D型病歷下病危。8.病歷左上角書寫患者姓名，右上角書寫病歷號，右下角書寫頁碼。9.化驗單左上角書寫檢查日期，右上角書寫檢查項目，正常藍筆表示（-),異常紅筆表示（+）。8.申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內未執(zhí)行會診醫(yī)囑者，病志中應說明理由。9.轉科記錄或接收記錄無主治醫(yī)師簽字。10.告/停病重、病危病人，病志一定要體現(xiàn)，并記錄當時病情變化、處理經(jīng)過及效果。同時有上級醫(yī)師具體指導意見及簽名。11.患者血壓

34、明顯升高無分析及監(jiān)測。12.患者請假外出數(shù)天病志無記錄?？咕幬?.將抗菌藥物分為“非限制使用、限制使用、特殊使用”分級管理 臨床用藥需規(guī)范、合理。 使用抗菌藥物病志中應說明使用的指征(細菌學依據(jù)）劑量、療程及不良反應的監(jiān)測（可能發(fā)生的副反應等）。 2.聯(lián)用抗菌藥物要有依據(jù)。更換抗菌藥 物病歷中要說明理由。3.嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則相關條款。 I類切口手術，首選預防性抗菌藥物參見常見手術預防用抗菌藥物表，以第一、二類頭孢菌素為主線藥物。常見手術預防用抗菌藥物表 預防性抗菌藥物選擇與使用時機：術前一小時、超三小時/或失血量1500mL應加用一次，術后24至48小時中止使用。死亡記錄錯誤

35、舉例 1. 1.疑難、死亡病歷討論要充分體現(xiàn)各級醫(yī)生發(fā)言，不能過疑難、死亡病歷討論要充分體現(xiàn)各級醫(yī)生發(fā)言，不能過簡。簡。 例如：死亡討論無三級醫(yī)師簽字，有的僅有實習醫(yī)師簽字 XX XX病歷，其死亡討論近三頁，科內每一位發(fā)言人病歷，其死亡討論近三頁，科內每一位發(fā)言人均重述一遍病情、搶救經(jīng)過，然后就是均重述一遍病情、搶救經(jīng)過，然后就是“診斷明確、治療全面、診斷明確、治療全面、搶救及時搶救及時”等套話。等套話。 死亡原因籠統(tǒng)以死亡原因籠統(tǒng)以“呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭”表達，經(jīng)表達，經(jīng)驗教訓多以驗教訓多以“某某認為該病人死亡不可避免某某認為該病人死亡不可避免”。均不合要求。均不合要求。（應著重體現(xiàn)內涵

36、質量）。（應著重體現(xiàn)內涵質量）。 2.死亡病歷中門診病歷。錯誤舉例 2.死亡病例討論一些內容非但不能說明問題，反而會導致懷疑。 例如，該病人曾行心包穿刺抽液，病志及死亡討論中均認為心包穿刺抽液術中、術后無不良反應，無并發(fā)癥，可死亡病例中經(jīng)驗教訓中指出對心包穿刺風險估計要更嚴峻些，顯然矛盾。 例例2，死亡原因是否太多：腸道感染、腹，死亡原因是否太多：腸道感染、腹膜炎、感染性休克、膜炎、感染性休克、DIC、呼吸循環(huán)衰竭？、呼吸循環(huán)衰竭？ 點評：點評：死亡原因為腸道感染、腹膜炎并發(fā)死亡原因為腸道感染、腹膜炎并發(fā)感染性休克、感染性休克、DIC 導致呼吸循環(huán)衰竭。導致呼吸循環(huán)衰竭。 例3.搶救記錄：患者

37、XX,于時-分,突然出現(xiàn)嘔吐大量暗紅色血液,隨即神志不清,呼之不應,體查:呼吸0次/分,血60/20mmhg,心率40次/分,立即予吸痰,麻醉科氣管插管,輸液,心電監(jiān)護,靜推腎上腺素1mg,可拉明0.75,無效,反復靜推上述藥物,于時-分,臨床死亡,XX上級醫(yī)生參與指導搶救, “肺癌晚期”全身多處轉移,死亡原因為“多器官功能衰竭”。缺陷點評:造成患者直接死亡原因為”窒息”可能性大.搶救記錄搶救注意：1.不能使用（呼三聯(lián)）等名稱，應具體記錄藥物名稱、劑量、用法。2.搶救時間要具體到分鐘。病情變化時間、采取的措施一定要具體。注明死亡原因。3.“搶救記錄”4個字用紅筆表示。4.參加搶救人員的職稱、姓

38、名。參與搶救的上級醫(yī)生審查簽名。例例1： 患者于患者于21：45出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，神出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，神志昏睡，瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，雙志昏睡，瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，雙肺可聞及大量哮鳴音及少量濕羅音，心率肺可聞及大量哮鳴音及少量濕羅音，心率180次次/分，節(jié)律齊，無雜音，血壓較前下降，分，節(jié)律齊，無雜音，血壓較前下降，138/86mmHg，呼吸呼吸42次次/分，考慮為分，考慮為“急性急性左心衰左心衰”，即給予嗎啡，即給予嗎啡2mg iv鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜，5分鐘后分鐘后給予嗎啡給予嗎啡2mg iv鎮(zhèn)靜，西地蘭鎮(zhèn)靜，西地蘭0.2mg iv強心，強心，減慢心率，速尿減慢心率，速尿60mg iv

39、利尿，繼續(xù)泵入硝普利尿，繼續(xù)泵入硝普鈉擴容、降壓，滴入氨茶堿鈉擴容、降壓，滴入氨茶堿0.25解痙。解痙。. 點評：點評：西地蘭強心，減慢心率，未具體說西地蘭強心，減慢心率，未具體說明心率減慢到多少；硝普鈉降壓，未說明用明心率減慢到多少；硝普鈉降壓，未說明用藥后效果藥后效果 例2.搶救記錄：患者8：28時，心率為零，呼吸為零，血壓60/40mmHg,瞳孔散大，光反射消失. 點評：心率為零，呼吸為零，血壓應為0。例3.搶救記錄：患者于2：15時出現(xiàn)呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心臟按壓，給予腎上腺素1mg,洛貝林3mg注射.點評：病程記錄為突然出現(xiàn)呼吸停止，但治療措施有心臟按壓，靜脈注射腎上腺素，其

40、治療缺乏針對性，似為醫(yī)療處理不當。而實際上當時“呼吸停止，心跳停止”。例4. 診斷：絨毛膜癌，肺、腦轉移 搶救記錄：患者于7：00血壓逐漸下降，呼吸不規(guī)則，心率減慢，即給.，于9：18分呼吸停止，3分鐘后心跳驟停. 點評：晚期癌癥患者，呼吸停止以后，如果短時間內不能恢復，心臟停止搏動是可以預料的，故只能稱為心臟停搏，不可稱為心跳驟停。心跳驟停準確的稱呼應為心搏驟停，是指心臟射血功能的突然停止。 例例5.心電監(jiān)護示心率心電監(jiān)護示心率57次次/分，血壓分，血壓76/47mmhg，予持續(xù)胸外心臟按壓，是否需要？予持續(xù)胸外心臟按壓，是否需要？ 例6.搶救記錄中的突發(fā)心率下降0次/分，不如寫成“心跳停止

41、”。例7.搶救記錄：.4：05呼吸停止，隨后心搏停止，給予洛貝林3mg、尼克剎米0.375靜脈注射，并胸外心臟按壓，5分鐘后再次給予洛貝林3mg、尼克剎米0.375，腎上腺素1mg.點評：呼吸、心搏停止后應立即人工呼吸，給予呼吸興奮劑，同時胸外心臟按壓，5分鐘后才給予腎上腺素類藥物，如此處理是明顯得醫(yī)療缺陷。因為呼吸、心搏停止后，應立即胸外心臟按壓，并進行人工呼吸，在建立靜脈通道情況下，立即應用的主要藥物是腎上腺素和（或）利多可因。 醫(yī)師簽名：*例8.搶救記錄：.脈搏約20次/分，呼吸呈嘆息樣，神志不清，即給予洛貝林、尼克剎米靜脈注射，無效。11：05，呼吸、心搏停止，血壓測不到，再給予洛貝林

42、、尼克剎米靜脈注射，同時腎上腺素、阿托品靜脈注射，無效，即給予胸外心臟按壓. 點評：藥物無效后再給予胸外心臟按壓，實屬醫(yī)療不當。應立即開始給予胸外心臟按壓，并同時給予藥物。 1.術前準備要完善。一、二類手術的術前準備由主術前準備要完善。一、二類手術的術前準備由主治醫(yī)生把關，并負責組織術前討論，三、四類手術治醫(yī)生把關，并負責組織術前討論，三、四類手術的術前準備由副高以上指稱的醫(yī)生把關，術前的術前準備由副高以上指稱的醫(yī)生把關，術前24小小時負責組織術前討論并做好記錄。時負責組織術前討論并做好記錄。 2.急診手術應完成首次病志，術前親自書寫術前小急診手術應完成首次病志，術前親自書寫術前小結，必須有上

43、級醫(yī)生見診，急診三、四類手術應隨結，必須有上級醫(yī)生見診，急診三、四類手術應隨時召開術前討論。時召開術前討論。3.致殘手術、新開展手術應報醫(yī)務科批準致殘手術、新開展手術應報醫(yī)務科批準。4.手術分類：手術分類： 一類手術：普通常見的簡單小型手術一類手術：普通常見的簡單小型手術 二類手術：小型手術及簡單中型手術二類手術：小型手術及簡單中型手術 三類手術：中型手術及一般大手術三類手術：中型手術及一般大手術 四類手術：疑難、重癥大手術、科研手術四類手術：疑難、重癥大手術、科研手術及新開展的手術和多科聯(lián)合手術。及新開展的手術和多科聯(lián)合手術。手術記錄 1.手術記錄格式，要求基本同前，注意的是：術中病理所見，

44、重要操作步驟，特殊情況的特別處理應盡可能詳細描述，必要時可附圖以便查閱。 2.手術后首次病志由參加手術醫(yī)師術畢即時完成，其內容包括：a)手術時間手術時間b)術中診斷術中診斷c) 麻醉、手術方式麻醉、手術方式d) 手術簡要經(jīng)過手術簡要經(jīng)過e)術后處理及注意觀察事項等術后處理及注意觀察事項等 錯誤舉例1.手術同意書無主治醫(yī)生簽字。2.手術記錄無主刀簽字，記錄欠規(guī)范，記錄不完整，如切除腫塊無描述。3.缺術前討論。錯誤舉例4.檢驗錯誤： 1）無報告者簽名 2）結果有差異 13479（5.2痰培養(yǎng)結果為“肺炎克雷伯菌”，5.3痰培養(yǎng)結果為“大腸埃希菌”，實驗中心） 14537（5.15腦脊液常規(guī)與細胞學

45、檢測中WBC分類結果有差異： CSFR 單個核 0.4 多個核0.6 細胞學檢測 單個核 1.00 多個核0.00 ，檢驗科 ）5.影像錯誤： 1）報告者簽名難以辨認， 2）填錯科室，漏寫檢查部位及設備類型 3）上腹部CT報告單檢查部位錯寫成“下腹部” 4）交叉配血單未填血型、無審核醫(yī)師簽名及有醫(yī)囑無回報單 實施病歷書寫基本規(guī)范注意點 1.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由

46、醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 2.在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。一、不具備完全民事行為能力人：一、不具備完全民事行為能力人： 1. 1.不滿十八歲的未成年人不滿十八歲的未成年人 2. 2.不能辨認或不能完全辨認自己行為的不能辨認或不能完全辨認自己行為的 精神病人精神病人二、未成年人的法定代理人依次是：父母、成年二、未成年人的法定代理人依次是：父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。 三 、精神病人的法定監(jiān)護人依次是：配偶、 父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）入院醫(yī)患談話記錄 在病人住院后，主管醫(yī)師通過一些客觀資在病人住院后，主管醫(yī)師通過一些客觀資料分析，需要告知：料分析，需要告知： 1.目前可疑診斷目前可疑診斷2.還需作的檢查和治療