診斷PE的幾個要點-補

1、急性肺栓塞的診斷要點急性肺栓塞的診斷要點及及APE與與AMI溶栓的異同溶栓的異同 在美國靜脈血栓栓塞癥（在美國靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）是僅次于心?。┦莾H次于心肌梗死和卒中第三位最常見的心血管病，急性肺栓塞梗死和卒中第三位最常見的心血管病，急性肺栓塞3 3個月內(nèi)的病死率超過個月內(nèi)的病死率超過15%15%，并超過心肌梗死，是一，并超過心肌梗死，是一重要的醫(yī)療保健問題重要的醫(yī)療保健問題 （Circulation 2010Circulation 2010；122:1124-29122:1124-29） 當前，我國肺栓塞面臨的最大問題是高誤漏診當前，我國肺栓塞面臨的最大問題是高誤漏診率（率（80%

2、80%左右）左右） 對肺栓塞（指南）我們不是辦不到，對肺栓塞（指南）我們不是辦不到，而是想而是想不到不到，與肺動脈高壓形成鮮明的對照。，與肺動脈高壓形成鮮明的對照。想不到的想不到的最最主要的原因之一是心電圖作祟主要的原因之一是心電圖作祟( (陷阱）陷阱） 一把雙刃一把雙刃劍，脫離臨床解釋的錯誤劍，脫離臨床解釋的錯誤 一、定義、分類的變遷：一、定義、分類的變遷：危險度分層：高危、非高危（中危、低危）危險度分層：高危、非高危（中危、低危） （Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Europea

3、n Heart Journal 2008,29:2276-2315）大塊、次大塊、非大塊肺栓塞大塊、次大塊、非大塊肺栓塞 （Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy Guideline development: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest 2008,133:113-122）相結(jié)合的分類：大塊肺栓塞；次大塊肺栓塞；相結(jié)合的分類：大塊肺栓塞；次大塊肺栓塞；低危肺栓塞低危肺栓塞 （A scientific stateme

4、nt from the American Heart Association. Circulation published online Mar 21,2011） 中?；颊呷芩ǒ煼ㄖ形；颊呷芩ǒ煼ǜ吠忉t(yī)院肺栓塞患者住院趨勢圖阜外醫(yī)院肺栓塞患者住院趨勢圖1977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009 （年年）2.87.67.41648.8103108例例部分協(xié)作組醫(yī)院部分協(xié)作組醫(yī)院19971997年年-2008-2008年肺栓塞診斷例數(shù)年肺栓塞診斷例數(shù) 1995-20101995-2010年華西醫(yī)院確診肺栓塞病例數(shù)年華西醫(yī)院確診肺栓塞病例數(shù) 估計我國多數(shù)醫(yī)

5、院，包括三級甲等大估計我國多數(shù)醫(yī)院，包括三級甲等大醫(yī)院肺栓塞的誤診率仍在醫(yī)院肺栓塞的誤診率仍在80%80%以上，國內(nèi)以上，國內(nèi)外報道，其中約半數(shù)被誤診為冠心??！外報道，其中約半數(shù)被誤診為冠心??！ 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVT的病史與檢查；的病史與檢查； 疑高危患者超聲心動圖檢查的重要性；疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性； 疑非高危患者疑非高?；颊逥-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策略； 臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝臨床懷疑

6、的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVTDVT的病史與檢查；的病史與檢查； 疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性；疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性； 疑非高?；颊咭煞歉呶；颊逥-D-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策略； 臨床懷疑的中高危患者在檢查過程中，如無抗凝臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不

7、要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告 呼吸困難（氣短）：呼吸困難（氣短）： 是否是呼吸困難？什么原因與性質(zhì)？是否是呼吸困難？什么原因與性質(zhì)？ （見下圖）（見下圖）圖圖1 呼吸困難診斷流程與評估呼吸困難診斷流程與評估 器質(zhì)性器質(zhì)性非器質(zhì)性非器質(zhì)性 不能平臥不能平臥 可平臥可平臥 心源性心源性 肺源性（包肺源性（包括肺血管病）括肺血管?。?LVEF 45% 45%瓣膜性瓣膜性收縮性心衰收縮性心衰 舒張性心衰舒張性心衰呼吸困難呼吸困難非勞力性非勞力性勞力性勞力性通氣通氣功能功能不全不全換氣換氣功能功能不全不全彌散彌散功能功能不全不全阻塞性阻塞性 限制型限制型 死腔死腔/ /分流分

8、流精神心理性精神心理性復合性復合性 胸悶或憋氣是氣短（呼吸困難）還是心絞痛？胸悶或憋氣是氣短（呼吸困難）還是心絞痛？ 胸痛是心絞痛還是胸膜痛？胸痛是心絞痛還是胸膜痛？ 暈厥是梗阻性還是心律失常引起？暈厥是梗阻性還是心律失常引起？ 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVTDVT的病史與檢查；的病史與檢查； 疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性；疑高危患者超聲心動圖檢查的重要性； 疑非高?；颊咭煞歉呶；颊逥-D-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策略； 臨床懷

9、疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后圖圖2 APE2 APE心電圖心電圖 肺栓塞和冠心病都是中老年人常見的心血管疾病，他們二者肺栓塞和冠心病都是中老年人常見的心血管疾病，他們二者在癥狀、生物標記物及心電圖改變上有許多相似之處，故國內(nèi)外在癥狀、生物標記物及心電圖改變上有許多相似之處，故國內(nèi)外肺栓塞誤診最多的是冠心?。ò霐?shù)以上），包括冠狀動脈供血不肺栓塞誤診最多的是冠心?。ò霐?shù)以上），包括冠狀動脈供血不全、心肌梗死，猝死等。在急診最常見、最重要的誤

10、診是急性冠全、心肌梗死，猝死等。在急診最常見、最重要的誤診是急性冠脈綜合征。有時做了冠狀動脈造影陰性后才想到肺栓塞，延誤了脈綜合征。有時做了冠狀動脈造影陰性后才想到肺栓塞，延誤了診斷，影響了治療；診斷，影響了治療；甚者不進一步診治令患者出院有之甚者不進一步診治令患者出院有之 溫偉等報道，該院從溫偉等報道，該院從20032003年年3 3月至月至20052005年年9 9月間將急性肺栓塞月間將急性肺栓塞誤診為急性冠脈綜合征者誤診為急性冠脈綜合征者1414例，其中例，其中5 5例曾做冠狀動脈造影術(shù)；例曾做冠狀動脈造影術(shù)；陳聲等報道，該院從陳聲等報道，該院從19971997年年1010月到月到200

11、52005年年1010月誤診為急性冠脈綜月誤診為急性冠脈綜合征者合征者1818例，其中例，其中8 8例做了冠脈造影術(shù)。從此可見一斑例做了冠脈造影術(shù)。從此可見一斑 例如：例如： 患者患者 男性男性7171歲。因靜息典型胸痛和歲。因靜息典型胸痛和呼吸困難住院。緣于呼吸困難住院。緣于1 1月前行髖關(guān)節(jié)置換月前行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，本次癥狀發(fā)生前術(shù)，本次癥狀發(fā)生前3 3天停用低分子肝素。天停用低分子肝素。ECGECG示竇速伴示竇速伴RBBB,VRBBB,V1-5 1-5 STST下降，下降，T T深倒深倒置，提示前間壁嚴重心肌缺血（置，提示前間壁嚴重心肌缺血（A A），），cTnIcTnI升高升高, ,診斷

12、：診斷：ACSACS。SBP 70mm Hg,SBP 70mm Hg,冠造冠造正常，正常，RHC: SPAP=SBPRHC: SPAP=SBP（B B）,PA,PA造影：造影：RPARPA大而活動血栓完全阻塞（大而活動血栓完全阻塞（C C） 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVTDVT的病史與檢查；的病史與檢查； 疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性；疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性； 疑非高危患者疑非高?；颊逥-D-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策

13、略； 臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝臨床懷疑的中高危患者在檢查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告5 下肢靜脈：下肢靜脈：75%75%90%90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%50%左右的下肢深靜脈血栓形成左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，特別是急性血栓性靜脈炎患者，因的患者可并發(fā)肺栓塞，特別是急性血栓性靜脈炎患者，因此，此，下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是肺栓塞的標記物）是肺栓塞的標記物（markermarke

14、r）。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，稱性水腫，兩下肢周徑相差兩下肢周徑相差1.0 -3.0 cm 1.0 -3.0 cm 即有診斷意義即有診斷意義。但。但約約50%50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常股髂靜脈

15、的意義：股髂靜脈的意義： 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVTDVT的病史與檢查；的病史與檢查； 疑高危患者超聲心動圖檢查的重要性；疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性； 疑非高?；颊咭煞歉呶；颊逥-D-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策略； 臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告 疑高危疑高危PEPE 即刻即刻CTCT

16、檢查檢查* *不可以不可以 可以可以超聲心動圖超聲心動圖右室超負荷右室超負荷無無 有有 尋找其他原因?qū)ふ移渌虿贿m合溶栓不適合溶栓/ /血血 栓切除栓切除可用可用CTCT檢查檢查并患者穩(wěn)定并患者穩(wěn)定 CT無其他檢查可用無其他檢查可用或患者不穩(wěn)定或患者不穩(wěn)定陽性陽性 陰陰性性適合適合PEPE特異特異 治療治療考慮溶栓或考慮溶栓或 血栓切除血栓切除尋找其他原因?qū)ふ移渌虿贿m合溶栓不適合溶栓/ /血血 栓切除栓切除圖圖3 3 疑高危疑高危PEPE的診斷流程的診斷流程 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVTDVT的病史與檢查；的病

17、史與檢查； 疑高危患者超聲心動圖檢查的重要性；疑高危患者超聲心動圖檢查的重要性； 疑非高危患者疑非高?；颊逥-D-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策略； 臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝臨床懷疑的中高危患者在檢查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告疑非高危疑非高危PEPE 評估評估PEPE臨床可能性臨床可能性 提示的或預測規(guī)則提示的或預測規(guī)則PEPE臨床低臨床低/ /中度中度 或或PE“PE“不可能不可能” D-D-二聚體二聚體PEPE臨床

18、高度可能臨床高度可能 或或“PEPE可能可能” 陰性陰性 陽性陽性 多排多排CTCT 不治療不治療* * 多排多排CTCT 非非PEPE不治療不治療* * PEPE 治療治療* * 非非PEPE 不治療不治療* *或或 進一步檢進一步檢 PEPE治療治療* *圖圖4 4 疑非高危疑非高危PEPE患者診斷流程患者診斷流程 識別幾個癥狀；識別幾個癥狀； 心電圖是把雙刃劍；心電圖是把雙刃劍； 重視誘因，特別是重視誘因，特別是DVTDVT的病史與檢查；的病史與檢查； 疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性；疑高?；颊叱曅膭訄D檢查的重要性； 疑非高?；颊咭煞歉呶；颊逥-D-二聚體檢查的重要性；二聚體檢查的重

19、要性； 必須重視危險度的分層，以決定治療策略；必須重視危險度的分層，以決定治療策略； 臨床懷疑的中高?；颊咴跈z查過程中，如無抗凝臨床懷疑的中高危患者在檢查過程中，如無抗凝 禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告禁忌，需及時啟動抗凝治療，不要等待檢查報告 表表1 1 根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風險的危險分層根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風險的危險分層 早期死亡風險早期死亡風險 危險分層指標危險分層指標 推薦治療推薦治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心室功能不全右心室功能不全 心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓） 高危高危 + + （+ +）a a （+ +）a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù) (15%)(15%) 非高危非高危 中危中危 ) ) + + + + （3 3-15%-15%） + + 住院治療住院治療 住院治療住院治療 + + 低危低危(1%) (1%) 早期出院或院外治療早期出院或院外治療 a: a: 當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估