阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的治療(1)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的治療2概念呼吸紊亂（Breathing Disorders）睡眠呼吸障礙(Sleep Breathing Disorder ，SBD)鼾癥（Snoring）睡眠呼吸暫停低呼吸綜合征(Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome)上氣道阻力綜合征(Upper Alrway Resistence Syndrome，UARS)陳-施呼吸綜合征(Cheyne-Stokes Breathing Syndrome，CSS)睡眠低通氣綜合征(Sleep Hypoventilation Syndrome，SHS)3呼吸調(diào)節(jié)的示意圖呼吸調(diào)節(jié)的示意圖（自：詹文治，於峻

2、，（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，p1511）呼吸形式包括三個(gè)基本因素潮氣量；呼吸頻率；吸氣相與呼氣相之比（I:E比）。正常成人潮氣量約為8ml/kg，呼吸頻率約為1220次/min，I:E比約為1:2。 5呼吸形式異常當(dāng)這三個(gè)基本因素發(fā)生改變時(shí)，即為呼吸形式異常呼吸形式的異?？蔀樯硇裕嗫蔀椴±硇院粑问降母淖兛杀憩F(xiàn)為呼吸增強(qiáng)、呼吸增快、呼吸減慢、通氣過(guò)度、通氣不足、呼吸暫停、端坐呼吸及呼吸困難等 6Breathing Disorders呼吸紊亂是病理性的呼吸形式異常主要指呼吸暫停、通氣過(guò)度和通氣不足睡眠呼吸紊亂在

3、臨床上較為常見(jiàn) 7睡眠呼吸暫停低呼吸綜合征每夜7小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低呼吸反復(fù)發(fā)作在30次以上睡眠呼吸暫停和低呼吸指數(shù)（AHI）大于或等于58流行病學(xué)歐洲：習(xí)慣性打鼾16%19% 偶爾打鼾 26%30%北京：高雪梅報(bào)告鼾癥發(fā)生率13%徐州：慈書(shū)平報(bào)告鼾癥發(fā)生率男性1824例39%，女性1462例17%。OSAS患病率：按每5個(gè)鼾癥有1個(gè)OSAS計(jì)算，歐洲 12.7%，日本1.3 4.2%，中國(guó) 3.4%。實(shí)際患病率可能高達(dá)713美國(guó)：中年男性和女性發(fā)病率分別為1%5%和 1.2%2.5%.9SAS/SAHS的分類(lèi)n阻塞性n中樞性n混合性10口咽負(fù)壓（上氣道的活動(dòng)下降、小咽腔、咽阻力增高,

4、增高的向上的阻力）、上氣道松弛動(dòng)脈氧分壓基線氣道彌散的程度阻塞肺容積化學(xué)受體敏感性中樞性睡眠呼吸暫停醒覺(jué)能力睡眠開(kāi)始呼吸暫停PO2PCO2pH從睡眠至醒覺(jué)氣流的恢復(fù)恢復(fù)到睡眠根本機(jī)理根本機(jī)理原發(fā)的活動(dòng)原發(fā)的活動(dòng)OSA的原發(fā)順序及致病機(jī)理的原發(fā)順序及致病機(jī)理11睡眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負(fù)壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒 息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加覺(jué) 醒植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損 害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長(zhǎng)激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退夜

5、尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗塞腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓肺心病心律失常猝死白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀12OSAHS的臨床表現(xiàn)睡眠打鼾他人目擊的呼吸暫停打鼾家族史高血壓、冠心病和糖尿病相關(guān)疾?。杭谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、垂體功能減退、咽腔淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、胃食管反流病等。 13OSAHS的臨床表現(xiàn)打鼾。重者：睡眠中做噩夢(mèng)、突然憋醒、遺尿睡眠中反復(fù)呼吸中斷飲酒、服用鎮(zhèn)靜藥后加重反酸嗆咳而醒夜尿次數(shù)增多晨起咽干、頭痛貪食或食欲亢進(jìn)14OSAHS的臨床表現(xiàn)日間疲勞嗜睡，輕者可僅有疲勞感，重者則可以在任何環(huán)境中入睡開(kāi)車(chē)或工作中打瞌睡，導(dǎo)致嚴(yán)

6、重的交通和生產(chǎn)事故日間嗜睡的量化測(cè)定可采用簡(jiǎn)單易行的Epworth嗜睡評(píng)分表(ESS)少數(shù)：入睡困難和不同程度的失眠部分：神經(jīng)精神癥狀，注意力不能集中、多疑、抑郁、脾氣性格異常改變等15OSAHS的臨床表現(xiàn)6070伴有肥胖，部分為向心性肥胖多數(shù)BMl26kg/m2頸部短小，頸圍多大于40cm咽腔狹窄，扁桃體腫大、軟腭肥厚下垂、舌體肥大或巨舌咽部充血、水腫，甚至破潰部分患者有鼻息肉、鼻中隔偏曲和鼻甲肥大等頜面結(jié)構(gòu)異常:下頜后縮、小下頜和手術(shù)或外傷造成的頜面畸形鼻咽部的腫物，聲帶的解剖和功能異常等16打鼾與OSAHS病情嚴(yán)重程度病 III 打鼾呼吸暫停情 II 打鼾呼吸暫停嚴(yán) I 打鼾呼吸暫停重

7、0 打鼾呼吸暫停度 年齡 0 10 20 30 40 50 60 70 17癥狀體征診斷OSAS的敏感性和特異性衡量尺度敏感性(%) 特異性(%)持續(xù)打鼾7132持續(xù)打鼾和報(bào)告有睡眠呼吸暫停8394打鼾、憋氣、嗜睡、BMI、性別50706080呼吸暫停、BMI、年齡、SBP9251頸圍、高血壓、打鼾、憋氣或窒息5085307018“Joe” 1800s1920Ill kill himZ Zzzzz zzzzz2122多導(dǎo)睡眠圖(PSG)整夜PSG的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)全面了解睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠質(zhì)量、呼吸、心臟和血氧情況明確患者是否存在呼吸暫停和或低呼吸是否符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)

8、重程度23整夜PSG監(jiān)測(cè)適應(yīng)證一般需要整夜不少于 7小時(shí)的睡眠(1)臨床上懷疑為OSAHS者；(2)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；(3)原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；(4)評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果；(5)監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；(6)診斷和鑒別其它睡眠呼吸障礙性疾患。 24夜間分段PSG監(jiān)測(cè)在同一晚上的前24小時(shí)進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行24小時(shí)的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力調(diào)定(1)AHI 20次小時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；虻秃粑?，伴有嚴(yán)重低氧血癥；(2)因睡眠后期快動(dòng)眼相(REM)睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)

9、間應(yīng)3小時(shí)；(3)患者平臥位時(shí)，CPAP治療壓力以完全消除REM及非REM睡眠期所有呼吸暫停、低呼吸為標(biāo)準(zhǔn)。25午后小睡的PSG監(jiān)測(cè)對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用通常需要保證有24小時(shí)的睡眠時(shí)間(存在REM和NREM)才能滿足診斷OSAHS的需要26便攜或初篩診斷儀良好的敏感性和特異性保證睡眠質(zhì)量提高診斷速度節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支組合:口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運(yùn)動(dòng)適用于基層或初步篩查OSAHS患者、治療前后對(duì)比和病人隨訪27多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)白天讓患者進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度每?jī)尚r(shí)一次，每次小睡持續(xù)30分鐘計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM

10、睡眠出現(xiàn)次數(shù)睡眠潛伏時(shí)間10分鐘者為正常 28維持醒覺(jué)試驗(yàn)(MWT)MWT檢查可定量分析患者保持清醒狀態(tài)的時(shí)間293031診斷根據(jù)病史、癥狀、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果典型的睡眠打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜7小時(shí)睡眠中AHI在30次以上，或AHI大于或等于5次小時(shí)初篩診斷儀由于沒(méi)有腦電圖記錄而無(wú)法確定嚴(yán)格的睡眠時(shí)間和部分信息的不完整，通常把異常呼吸事件大于1520次小時(shí)為OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)完整的OSAHS診斷應(yīng)包括OSAHS嚴(yán)重程度的分級(jí)和OSAHS合并癥的診斷32OSAHS病情分級(jí) 主要指標(biāo)輕度中度重度AHI515163030夜間最低SaO28589808480SaO22533鑒

11、別診斷應(yīng)主要與其它引起白天嗜睡的疾病相鑒別阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的鑒別包括病因鑒別和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的鑒別，胸腹運(yùn)動(dòng)或食道壓力的監(jiān)測(cè)可明確診斷 3435OSAHS的治療治療OSAHS是為了減少患者發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性和死亡率，減少意外事故的發(fā)生降低OSAHS相關(guān)疾病的總患病率和死亡率，改善和提高生命質(zhì)量36一般治療減肥減輕肥胖的OSAHS患者咽部氣道狹窄降低AHI改善睡眠低氧程度體重減低10可以使AHI降低近50減肥方法包括飲食節(jié)制、藥物和手術(shù)等37一般治療體位治療(保持側(cè)臥而非仰臥位睡眠)可以收到一定的療效，對(duì)于體位性O(shè)SAHS患者來(lái)說(shuō)尤為顯著，體位治療的方法多采用可以改變體位的特制

12、床及軟質(zhì)材料作成的支撐物等戒除煙酒禁服鎮(zhèn)靜藥和安眠藥包括起鎮(zhèn)靜作用的抗高血壓藥物38持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療1981年以來(lái)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間和大量的臨床觀察，CPAP已經(jīng)是公認(rèn)和首選的治療OSAHS的措施機(jī)制：CPAP的壓力降低上氣道阻力、克服咽部閉合壓使用CPAP后呼氣肌活動(dòng)增強(qiáng)CPAP形成的經(jīng)鼻呼吸對(duì)上氣道的擴(kuò)張作用39氣道內(nèi)正壓通氣原理提供壓力支撐上氣道，以保證上氣道的開(kāi)放CPAP40CPAP治療適應(yīng)證AHI20的OSAHSAHI為520：伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、性格異常改變、失眠、有客觀臨床資料證實(shí)合并有心血管疾病(高血壓病、冠心病和中風(fēng)等)41CPAP治療禁忌證反復(fù)鼻出血腦脊液

13、鼻漏肺大泡、氣胸昏迷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定42CPAP壓力調(diào)定治療壓力：任何體位(尤其仰臥位)，任何睡眠期(尤其REM期)鼾聲消失，血氧飽和度均高于90時(shí)的最低壓力壓力達(dá)1820 cmH2O，SaO215 cmH2O時(shí)感到不適的患者比例明顯增高患者教育、首夜壓力調(diào)定充分解釋、必要技術(shù)指導(dǎo)、隨訪等是保證長(zhǎng)期依從性的必要措施454647治療失敗的主要原因面罩或機(jī)型選擇不適當(dāng)。有些患者感覺(jué)用面罩后呼氣阻力或鼻腔壓力過(guò)大，可利用延遲設(shè)置或改用BiPAPCPAP壓力設(shè)定不合適或氣流不同步。OSAHS患者通常有兩種，一種隨睡眠期及各種睡眠體位不同而最低有效治療壓波動(dòng)較大，而另一種則波動(dòng)較小。對(duì)前一種使用恒定壓力

14、水平CPAP治療往往易于發(fā)生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP則可能避免這一弊端。對(duì)使用BiPAP治療的患者，若所用機(jī)型因同步觸發(fā)靈敏度差或故障而感到氣流不同步時(shí)也可致治療失敗，此時(shí)應(yīng)該用同步觸發(fā)靈敏度佳的機(jī)型發(fā)生CPAP治療的相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。氣道正壓通氣治療的不良反應(yīng)除以上所提治療壓力不當(dāng)和氣流不同步以外，主要與鼻面罩不適有關(guān)。包括面罩壓迫、鼻腔干燥、口干等。 48面罩壓迫痕跡的處理選用最合適的面罩開(kāi)機(jī)時(shí)臥位進(jìn)行調(diào)節(jié)面罩大小矯正調(diào)節(jié)或更新角度調(diào)節(jié)器或面罩于面罩下加硅膠膜墊交替使用兩種不同的面罩局部涂油膏或其他皮膚創(chuàng)傷愈合劑用塑形面罩49鼻腔干燥的處理鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入用9的氯

15、化鈉溶液潤(rùn)濕鼻腔用加溫濕化器鼻腔氣霧劑使用 50張口呼吸和口腔干燥的處理使用下頜吊帶換成全面罩口腔科就診 51面罩不適(漏氣和結(jié)合膜炎)的處理使用最適合的面罩，包括：開(kāi)機(jī)時(shí)進(jìn)行臥位調(diào)節(jié)、對(duì)面罩大小的校正、調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)器或改變面罩類(lèi)型使用合適的瓣片(密閉膜)或面罩下加墊片，更新角度調(diào)節(jié)器，使用鼻腔面罩，蒙眼罩，用塑形面罩，眼科就診 52鼻炎、鼻竇炎的處理鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入用加溫濕化器每日清潔面罩和濕化器吸入濕化劑使用抗菌藥物、手術(shù)治療、使用鼻腔氣霧劑等 5354口腔矯治器將軟腭上抬以減少振動(dòng)消除鼾聲牽引舌體向前伴下頜前移，使上氣道前壁向前、上氣道擴(kuò)大引導(dǎo)下頜向前伴舌體前移動(dòng)使氣道擴(kuò)張軟腭作用器

16、、舌牽引器、下頜前移器禁忌證：嚴(yán)重的下頜關(guān)節(jié)；牙體、牙周疾患；牙齒數(shù)目過(guò)少；有嚴(yán)重鼻塞55口腔矯治器的療效對(duì)輕中重度患者均有效療效決定于治療前AHI的大小，AHI60h者僅為22，總的日間癥狀改善率達(dá)85亞洲人群下頜結(jié)構(gòu)異常發(fā)病率高，較適合口腔矯治器治療口腔矯治器不能根治OSAHS，必須每晚整夜使用5657手術(shù)治療手術(shù)治療是OSAHS治療的重要組成部分，包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)。對(duì)有明確的手術(shù)可以解除的上氣道解剖學(xué)狹窄者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證來(lái)確定相應(yīng)的手術(shù)治療療效的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地判斷阻塞的部位和手術(shù)可行性58手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)安全性、有效性、微創(chuàng)性、保持咽部器官的正常功能單一的、簡(jiǎn)便安全的手術(shù)被稱(chēng)為

17、一期手術(shù)，包括鼻中隔偏曲的矯正術(shù)，肥大鼻甲切除術(shù)，單純扁桃體切除術(shù)和懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)；正頜外科的頦舌肌前移術(shù)及舌骨懸吊術(shù)等一期手術(shù)不能奏效的患者可以考慮二期手術(shù)，有下頜前徙術(shù)、雙頜前徙術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)和舌體相關(guān)手術(shù)等5960藥物治療目前尚未發(fā)現(xiàn)任何直接解除上氣道解剖學(xué)狹窄的藥物藥物治療還沒(méi)有作為常規(guī)治療手段 藥物治療呼吸刺激劑：乙酰唑胺；安宮黃體酮；茶堿。由于在OSAHS患者中，對(duì)膈肌興奮性的刺激實(shí)際上可能造成上氣道管腔內(nèi)負(fù)壓更加明顯，而誘發(fā)睡眠期上氣道塌陷，從而抵消了其增加對(duì)上氣道擴(kuò)張肌的驅(qū)動(dòng)而帶來(lái)的益處促進(jìn)期睡眠或慢波睡眠的藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑 莫達(dá)菲尼(modafinil)5

18、-羥色胺(5-HT) 激動(dòng)劑 通過(guò)影響上氣道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性發(fā)揮治療作用6162對(duì)OSAHS相關(guān)全身疾病的治療甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的咽部擴(kuò)張肌活動(dòng)障礙等有無(wú)引起OSAHS全身疾病的存在對(duì)存在的相關(guān)全身疾病要進(jìn)行針對(duì)性的治療63OSAHS的治療原則CPAP療效明顯的優(yōu)于其它治療，應(yīng)該作為治療措施的首選對(duì)可耐受CPAP治療的輕度患者，中、重度患者和年老體弱、有嚴(yán)重冠心病、腦血管病、上呼吸道軟組織塌陷明顯而無(wú)明顯解剖學(xué)狹窄因素者應(yīng)首選CPAP治療無(wú)明顯全身疾病的輕中度患者，存在手術(shù)可以解決的解剖學(xué)狹窄，可考慮手術(shù)64OSAHS的治療原則UPPP手術(shù)適于軟腭水平狹窄者，口腔矯治手術(shù)和口腔矯治器則更適于喉咽部狹窄者，后者療效優(yōu)于UPPP對(duì)重癥OSAHS患者的手術(shù)要尤其慎重，必要時(shí)術(shù)前要做氣管切開(kāi)對(duì)任何一種治療方法，療效評(píng)價(jià)和隨訪都是必須的。隨訪應(yīng)從治療后的第一周開(kāi)始，之后3個(gè)月、6個(gè)月和1年的定期隨訪應(yīng)成為常規(guī)65治療總結(jié)口腔治療器可緩解輕-中度的呼吸紊亂上下頜截骨術(shù)被證明短期和長(zhǎng)期均有效果，但僅限于某些特殊的情況，例如頜面部畸形的病人減肥和改變睡眠體位的方法并不