面肌痙攣MVD手術

1、面肌痙攣的MVD手術治療什么是面肌痙攣（ hemifacial spasm,HFS ）？面肌痙攣又叫做“面抽”，表現為一側或雙側面部肌肉 （眼 輪 匝肌、表情肌、口輪匝?。?反復發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴重時可出現睜眼困難、口角歪斜以及耳內抽動樣雜音。典型HFS:痙攣癥狀從眼瞼開始，并逐漸向下發(fā)展累及面頰部表情肌等下部面肌。非典型HFS：非典型面肌痙攣是指痙攣從下部面肌開始，并逐漸向上發(fā)展最后累及眼瞼及額肌。也可由雙側面肌痙攣。雙側面肌肉痙攣面肌痙攣的診斷面肌痙攣的診斷依據臨床表現。臨床表現不典型，檢查異 常 肌 反 應（abnormal muscle respon

2、se,AMR） 或稱為側方擴散反應 （lateral spread response,LSR），陽性支持HFS診斷。影像學檢查包括 CT 和 MRI,用以明確可能導致面肌痙攣的顱內病變，另外三維時間飛越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 還有助于了解面神經周圍的血管分布，判斷責任血管。非必要條件。面肌痙攣鑒別診斷 雙側眼瞼痙攣：表現為雙側眼瞼反復發(fā)作的不自主閉眼，往往雙側眼瞼同時起病，病人常表現睜眼困難和眼淚減少，隨著病程延長，癥狀始終局限于雙側眼瞼。梅杰綜合征：病人常常以雙側眼瞼反復發(fā)作的不自主閉眼起病，但隨著病程延長，會逐漸出現眼裂以下面肌的不自主抽動，表現為雙側面部不自主的異常動

3、作，而且隨著病情加重，肌肉痙攣的范圍會逐漸向下擴大，甚至累及頸部、四肢和軀干的肌肉。屬于肌張力障礙肌張力障礙。咬肌痙攣：為單側或雙側咀嚼肌的痙攣，病人可出現不同程度的上下頜咬合障礙、磨牙和張口困難，三叉神經運動支病變是可能的原因之一。面癱后遺癥：表現為同側面部表情肌的活動受限，同側口角不自主抽動以及口角與眼瞼的連帶運動連帶運動，依據確切的面癱病史可以鑒別。術前評估電生理學評估 術前電生理評估有助于面肌痙攣的鑒別診斷和客觀了解面神經與前庭神經的功能水平，有條件的醫(yī)院應積極開展。影像學評估 面肌痙攣病人在接受微血管減壓 （MVD） 手術之前必須進行影像學評估，最好選擇 MRI 檢查，對于無法接受

4、MRI 檢查的病人應該進行頭顱 CT 掃描。MRI 檢查的意義在于明確可能導致面肌痙攣的顱內病變，如腫瘤、腦血畸形（AVM）、顱底畸形等，MRI 檢查的重要意義還在于明確與面神經存在解剖接觸的血管，甚至顯示出血管的類別、粗細以及對面神經的壓迫程度。尤其是 3D-TOF-MRA 已 經 成 為 MVD 手 術 前 常 規(guī) 的 檢查。但必須指出的是，MRI 檢查顯示的血管并不一定是真正的責任血管，同時 3D-TOF-MRA 檢查陰性也不 是 MVD 手 術 的 絕 對 禁 忌 證，只 不 過 對 于 3DTOF-MRA 檢查陰性的病人選擇 MVD 需要更加慎重，需要再次檢查病人的面肌痙攣診斷是否確

5、切，必要時應參考電生理學評估結果。面肌痙攣治療方法藥物治療 基本無藥物可治療。肉毒素注射 療效： 1 次注射后痙攣癥狀完全緩解及明顯改善的時間為 18 個月，大多集中在 34 個月，而且隨著病程延長及注射次數的增多，療效逐漸減退。反復注射肉毒素病人將會出現永久性的眼瞼無力、鼻唇溝變淺、口角歪斜、面部僵硬等體征。手術治療（MVD）：治愈率98%，復發(fā)率5%左右、顯微血管減壓術（MVD）全麻側臥位耳后乙狀竇后入路，二腹肌溝、顱底拐角處（乳突根部下方 1 cm )為中心。橫豎切口均有。主要向下分離，暴露顱底拐角處。二腹肌溝頂點后1cm鉆孔骨窗暴露前乙狀竇邊緣，下可接近顱底，封閉乳突，沖洗（雙氧水）釋

6、放枕大池腦脊液，腦組織塌陷，緩慢自第三間隙（CPA間隙）分離，找到責任血管，墊開凝膠海綿預防止血，四個部位檢查封閉乳突溫鹽水沖洗術野（或地塞米松液）分層嚴密縫合硬膜，雙氧水沖洗分層縫合肌肉皮膚療效評價痊愈 （excellent）：面肌痙攣癥狀完全消失。明顯緩解（good）：面肌痙攣癥狀基本消失，只是在情緒緊張激動時，或特定面部動作時才偶爾誘發(fā)出現，病人主觀滿意，以上兩級均屬“有效”.部分緩解（fair）：面肌痙攣癥狀減輕，但仍比較頻繁，病人主觀不滿意。無效 （poor）：面肌痙攣癥狀沒有變化，甚至加重。對于無效和部分緩解的病人，建議復測 AMR,如果 AMR 陽性則建議盡早再次手術；相反，如果

7、復測 AMR 陰性，則可以隨訪或者輔助藥物、肉毒素治療。術后護理術后全面觀察病人生命體征、意識、有無面癱、聲音嘶啞、嗆咳和嘔吐。伴隨惡心嘔吐者，頭偏向一側，避免誤吸并積極對癥處理。術后發(fā)生面癱，應注意角膜及口腔護理。如出現飲水嗆咳和吞咽功能障礙，應避免誤吸。頭痛差、惡心常見，多為腦脊液釋放過多，平臥位，補液緩解發(fā)熱 血性腦脊液、滌綸墊片刺激，腰穿釋放腦脊液，可行腦脊液置換。3天下床活動常規(guī)抗生素應用48小時術后第二天常規(guī)腦CT檢查術后7-9天拆線并發(fā)癥預防腦神經功能障礙腦神經功能障礙主要為面癱、耳鳴、聽力障礙，少數病人可出現面部麻木、聲音嘶啞、飲水嗆咳、復視等。腦神經功能障礙分為急性和遲發(fā)性兩

8、種，急性腦神經功能障礙發(fā)生在手術后的 3 d 之內，手術 3 d 以后出現的腦神經功能障礙是遲發(fā)性腦神經功能障礙，絕大多數遲發(fā)性腦神經功能障礙發(fā)生在術后 30 d 之內。比如超過 90% 以上的遲發(fā)性面癱發(fā)生在術后 1 個月之內，可能與手術操作以及術后受涼繼發(fā)病毒感染相關，因此建議術 后 1 個 月 內 應 注 意 保 暖，減少遲發(fā)性面癱的發(fā)生，一旦發(fā)生，則應給予激素和抗病毒藥物治療，同時可以輔助應用神經營養(yǎng)性藥物。注意以下操作能有效降低腦神經功能障礙的發(fā)生：盡量避免電凝灼燒腦神經表面及周圍穿支血管。避免牽拉腦神經，減少對腦神經的直接刺激以避免其滋養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。充分解剖腦神經周圍蛛網膜，減少

9、術中對腦神經的牽拉。常規(guī)術中 電 生 理 監(jiān) 測。手術當天即開始使用擴血管藥物、激素和神經營養(yǎng)藥物。并發(fā)癥預防小腦、腦干損傷 MVD 治療面肌痙攣有 0.1% 的病死率，主要是由于小腦、腦干損傷，包括梗死或出血。避免小腦損傷的關鍵在于減少牽拉時間、降低牽拉強度。術前半小時使用甘露醇降低顱內壓，術中適量過度通氣，骨窗盡量靠近乙狀竇，避免使用腦壓板，逐漸打開小腦腦橋池緩慢充分放出腦脊液后再探查橋小腦角等措施可最大程度減少術中對小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦干表面血管。術后通過多參數心電監(jiān)護儀對血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實行 24 h 連續(xù)監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔的變化。出現血壓驟然升高

10、同時脈搏減慢，清醒后又出現意識障礙，呼吸深慢甚至驟停，氧飽和度明顯下降，瞳孔散大、光反射減弱或消失，均應考慮小腦或腦干梗死、腫脹及出血的可能，應及時行頭顱 CT 掃描，根據 CT 實施擴大骨窗枕下減壓或腦室外引流并發(fā)癥預防腦脊液漏 嚴密縫合硬腦膜是防止腦脊液漏的關鍵；對于硬腦膜無法嚴密縫合者，可取肌肉筋膜進行修補，同時應用生物膠將人工硬腦膜與硬腦膜貼敷完全；用骨蠟嚴密封閉開放的氣房；嚴格按照肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。如發(fā)生腦脊液鼻漏，立即囑咐病人去枕平臥，告知病人勿摳、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力而引起顱內壓增高，必要時可使用脫水劑或腰大池引流降低顱內