肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)課件

1、肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺肺血血栓栓塞栓栓塞(shuns)(shuns)癥癥Pulmonary Pulmonary PTEPTE山西(shn x)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸科第一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) PTEPTE曾經(jīng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)界亟需解決的醫(yī)療與曾經(jīng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)界亟需解決的醫(yī)療與研究問題研究問題 具體存在以下嚴(yán)重問題具體存在以下嚴(yán)重問題認(rèn)為認(rèn)為“肺栓塞是少見病肺栓塞是少見病”缺乏國(guó)人的臨床與流行病學(xué)的基本研究資料缺乏國(guó)人的臨床與流行病學(xué)的基本研究資料臨床誤漏診率高達(dá)臨床誤漏診率高達(dá)80%80%以上以上普遍缺乏規(guī)范的診斷、治療普遍缺乏規(guī)范的診斷、治療(zhlio)(zhlio

2、)大量患者因此致死、致殘大量患者因此致死、致殘 第二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)近年來所做的工作近年來所做的工作(gngzu)p19931993：程顯聲教授主編：程顯聲教授主編肺血管疾病學(xué)肺血管疾病學(xué)p1997-19991997-1999：程顯聲教授牽頭開展了尿激酶溶栓與栓復(fù)新抗凝治療肺：程顯聲教授牽頭開展了尿激酶溶栓與栓復(fù)新抗凝治療肺栓塞的全國(guó)多中心研究栓塞的全國(guó)多中心研究 p2000:2000:中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組成立(chngl)(chngl)p2001.05: 2001.05: 制訂制訂肺血栓栓塞癥的

3、診斷與治療指南（草案）肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案） ，指，指南自發(fā)布以來已被引用南自發(fā)布以來已被引用300300次以上次以上p2001.06:2001.06:第一屆全國(guó)肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議及規(guī)范化診療學(xué)習(xí)班，同期成立全第一屆全國(guó)肺栓塞學(xué)術(shù)會(huì)議及規(guī)范化診療學(xué)習(xí)班，同期成立全國(guó)肺栓塞防治協(xié)作組國(guó)肺栓塞防治協(xié)作組第三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)p2001.10: 2001.10: 成功申報(bào)國(guó)家成功申報(bào)國(guó)家 “ “十五十五”科技攻關(guān)課題科技攻關(guān)課題p2002.06: 2002.06: 召開全國(guó)肺栓塞抗凝與多中心研究啟動(dòng)會(huì)召開全國(guó)肺栓塞抗凝與多中心研究啟動(dòng)會(huì)p2002.08: 200

4、2.08: 召開全國(guó)肺栓塞規(guī)范化診治學(xué)習(xí)班（太原）召開全國(guó)肺栓塞規(guī)范化診治學(xué)習(xí)班（太原）p2003: 2003: 大型學(xué)術(shù)專著大型學(xué)術(shù)專著肺栓塞肺栓塞出版出版p2003.11: 2003.11: 第二屆全國(guó)肺栓塞與深靜脈血栓形成學(xué)術(shù)會(huì)議召開，同第二屆全國(guó)肺栓塞與深靜脈血栓形成學(xué)術(shù)會(huì)議召開，同期召開專家戰(zhàn)略研討會(huì)期召開專家戰(zhàn)略研討會(huì)p2004.09: 2004.09: 報(bào)告國(guó)人肺栓塞描述醫(yī)學(xué)報(bào)告國(guó)人肺栓塞描述醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)資料和溶栓、抗凝治資料和溶栓、抗凝治療的循證醫(yī)學(xué)療的循證醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)資料資料p20042004：肺栓塞專章寫入國(guó)家統(tǒng)編第版五年制教材：肺栓塞專章寫入國(guó)家統(tǒng)

5、編第版五年制教材內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)第四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 建立建立PTEPTE的系列診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的系列診斷技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /灌注掃描診斷灌注掃描診斷PTEPTE的方法和的方法和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)提出提出PTEPTE心電圖特征及對(duì)診斷具有心電圖特征及對(duì)診斷具有“雙刃劍雙刃劍”的特點(diǎn)的特點(diǎn)提出提出PTEPTE的的X X線胸部平片特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)線胸部平片特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖對(duì)超聲心動(dòng)圖對(duì)PTEPTE診斷的價(jià)值診斷的價(jià)值(jizh)(jizh)和新的診斷和新的診斷指標(biāo)指標(biāo)國(guó)人肺動(dòng)脈國(guó)人肺動(dòng)脈X X線解剖學(xué)研究，開展肺動(dòng)脈造影線解剖學(xué)研究，開展肺動(dòng)脈造影C

6、TCT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影(CTPA)(CTPA)的方法和標(biāo)準(zhǔn)的方法和標(biāo)準(zhǔn)磁共振肺動(dòng)脈造影磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)(MRPA)的方法和標(biāo)準(zhǔn)的方法和標(biāo)準(zhǔn) 提出了適于國(guó)人和國(guó)情的綜合診斷策略提出了適于國(guó)人和國(guó)情的綜合診斷策略第五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 提出適于中國(guó)人的治療方案提出適于中國(guó)人的治療方案溶栓治療溶栓治療 評(píng)價(jià)尿激酶評(píng)價(jià)尿激酶2h2h、12h12h，rt-PA50mgrt-PA50mg和和100mg100mg溶栓效果溶栓效果 為國(guó)際上最大病例為國(guó)際上最大病例(bngl)(bngl)數(shù)（數(shù)（246246例）的肺栓塞溶栓治例）的肺栓塞溶栓治療療RCTRCT 確定歐

7、美用量一半的確定歐美用量一半的rt-PA 50mgrt-PA 50mg為國(guó)人適用溶栓方案為國(guó)人適用溶栓方案抗凝治療抗凝治療 嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性、大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性、大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，明確了普通肝素和低分子肝素治療效果試驗(yàn)，明確了普通肝素和低分子肝素治療效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益第六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)p2006:2006:預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議p2007.10: 2007.10: 第三屆全國(guó)肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第一屆國(guó)際肺循環(huán)病第三屆全國(guó)肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第一

8、屆國(guó)際肺循環(huán)病研討會(huì)研討會(huì)p2007:2007:深靜脈血栓形成的診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南p2009:2009:內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議p2009.06 : 2009.06 : 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南p2009.052009.05：?jiǎn)?dòng)國(guó)家：?jiǎn)?dòng)國(guó)家“十一五十一五”科技科技(kj)(kj)支撐計(jì)劃：提高肺栓塞診支撐計(jì)劃：提高肺栓塞診治水平的研究治水平的研究p2009.8: 2009.8: 第四屆全國(guó)肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第二屆國(guó)際肺循環(huán)病研第四屆全國(guó)肺栓塞與肺

9、血管病學(xué)術(shù)會(huì)議及第二屆國(guó)際肺循環(huán)病研討會(huì)討會(huì)第七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)p多學(xué)科合作，進(jìn)行系統(tǒng)研究多學(xué)科合作，進(jìn)行系統(tǒng)研究(ynji)(ynji)p描述醫(yī)學(xué)與診斷學(xué)描述醫(yī)學(xué)與診斷學(xué)p治療學(xué)治療學(xué)p流行病學(xué)流行病學(xué)p基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究p 提高意識(shí)提高意識(shí)p樹立我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺栓塞的正確觀念樹立我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺栓塞的正確觀念p規(guī)范診療規(guī)范診療p制訂我國(guó)診治指南制訂我國(guó)診治指南/ /規(guī)范并予推廣規(guī)范并予推廣 建立我國(guó)肺栓塞的學(xué)科與防治體系建立我國(guó)肺栓塞的學(xué)科與防治體系第八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 資料來源資料來源: :全國(guó)全國(guó) PTE-DVT PTE-DVT 協(xié)

10、作組統(tǒng)計(jì)協(xié)作組統(tǒng)計(jì)(tngj)(tngj)的的PTEPTE病例病例我國(guó)多家大型醫(yī)院我國(guó)多家大型醫(yī)院(yyun)(yyun)PTEPTE的診斷病例的診斷病例第九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 資料來源資料來源(liyun)(liyun)：全國(guó)：全國(guó) PTE-DVT PTE-DVT 協(xié)作協(xié)作組組我國(guó)多家大醫(yī)院我國(guó)多家大醫(yī)院PTEPTE患者占當(dāng)年患者占當(dāng)年住院住院(zh yun)(zh yun)患者總?cè)藬?shù)的比例患者總?cè)藬?shù)的比例第十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 我國(guó)多家大醫(yī)院我國(guó)多家大醫(yī)院PTEPTE患者患者(hunzh)(hunzh)住院病死住院病死率率 資料資料(

11、zlio)(zlio)來源：全國(guó)來源：全國(guó) PTE-DVT PTE-DVT 協(xié)作協(xié)作組組第十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)年份年份 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 肺灌注肺灌注(gunzh)(gunzh) CTPA CTPA 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 下肢超聲下肢超聲 診斷數(shù)診斷數(shù)1992 1992 + + + + 0 01993 + 1993 + + + + + 1 11994 + + 1994 + + + + 1 11995 + + 1995 + + + + 0 01996 + + 1996 + + + + + + 1 11997 + + + + 1997 + + + + 1 1 19

12、98 + + + + 1998 + + + + 1 11999 + + + + 1999 + + + + + + 2 22000 + + + + + 52000 + + + + + 52001 + + + + + 52001 + + + + + 52002 + + + + + 2002 + + + + + 呼呼14142003 + + + + + 2003 + + + + + 呼呼21212004 + + + + + 2004 + + + + + 呼呼2828山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院92-04年診斷肺栓塞病例年診斷肺栓塞病例(bngl)資料資料第十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓

13、塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)臨床診治臨床診治(zhnzh)(zhnzh)VTEVTE的困難之處的困難之處 涉及專業(yè)學(xué)科眾多涉及專業(yè)學(xué)科眾多發(fā)生于臨床各個(gè)科室發(fā)生于臨床各個(gè)科室各專業(yè)醫(yī)生各專業(yè)醫(yī)生VTEVTE方面的水平迥異方面的水平迥異 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣n與原發(fā)病癥狀交互存在與原發(fā)病癥狀交互存在n因栓子所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同而不同因栓子所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的不同而不同n1/21/2到到2/32/3的的DVTDVT無(wú)癥狀無(wú)癥狀n50%50%以上的以上的DVTDVT患者患者(hunzh)(hunzh)物理檢查正常物理檢查正常第十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 診斷手段

14、診斷手段VTEVTE危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素(yn s)(yn s)的探尋的探尋確診方法的限制確診方法的限制 治療藥物使用治療藥物使用n“出血出血”的顧慮的顧慮n溶栓指征的掌握溶栓指征的掌握第十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)介入介入(jir)科科血管血管(xugun)外科外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年老年(lonin)科科腫瘤科腫瘤科骨骨科科內(nèi)分泌內(nèi)分泌神經(jīng)科神經(jīng)科腎腎科科兒科兒科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科血栓血栓動(dòng)脈及靜脈動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科外科和內(nèi)科心臟科心臟科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”神經(jīng)外科神經(jīng)外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷外科心胸外科心胸外科第十

15、五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)名詞名詞(mng c)與定義與定義definition第十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 肺栓塞肺栓塞 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病 肺梗死肺梗死(n s)(n s) 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥第十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism, PE)以各種栓子以各種栓子阻塞阻塞(zs)肺動(dòng)脈系統(tǒng)肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其病為其病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱包括肺包括肺血栓血栓栓塞癥、栓塞癥、脂肪栓塞脂肪栓塞綜合征、綜合

16、征、羊水栓塞羊水栓塞、空氣空氣(kngq)(kngq)栓塞栓塞、腫瘤栓塞腫瘤栓塞等，等，其中肺血栓栓塞癥占其中肺血栓栓塞癥占90%90%。第十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺血栓肺血栓(xushun)(xushun)栓塞癥栓塞癥pulmonaryhromboembolism,PTE）來自來自(li z)靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以以肺循環(huán)肺循環(huán)和和呼吸功能障礙呼吸功能障礙為其主要臨為其主要臨床和病理生理特征。床和病理生理特征。第二十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。

17、肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)急性急性(jxng)(jxng)肺源性心臟病肺源性心臟病（Acute car pulmonale,ACP ）急性肺血栓栓塞造成急性肺血栓栓塞造成(zo chn)肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，較廣泛阻塞時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，至一定程度導(dǎo)致至一定程度導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)右心失代償、右心擴(kuò)大大。第二十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺梗死肺梗死(n s)(n s) (pulmonary infarction, PI)肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因肺組織因血流受阻或血流受阻或中斷中斷而發(fā)生而發(fā)生壞死壞死。無(wú)慢性

18、無(wú)慢性(mn xng)(mn xng)心肺疾病，肺栓塞后很少心肺疾病，肺栓塞后很少肺梗死肺梗死; ;有慢性有慢性(mn xng)(mn xng)心肺疾病，肺梗死心肺疾病，肺梗死發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)77%77%。第二十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)靜脈血栓靜脈血栓(xushun)栓塞癥栓塞癥 (venous Thromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（Deep venous Deep venous thrombosis,DVTthrombosis,DVT）與肺栓塞）與肺栓塞是一種是一種疾病過程在疾病過程在不同部位不同部位，不同階段不同階段的兩的兩種表現(xiàn)

19、種表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)，兩者合稱為靜脈血栓，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。栓塞癥。第二十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)epidemiology第二十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)一、國(guó)外資料一、國(guó)外資料(zlio)西方西方(xfng)(xfng)國(guó)家國(guó)家PTEPTE和和DVTDVT年發(fā)病率分年發(fā)病率分別為別為0.050.05% %和和0.10.1% %。第二十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)由于由于PTEPTE的栓子主要來源于的栓子主要來源于DVTDVT，51%51%71%71%的的DVT

20、DVT患者可能發(fā)生患者可能發(fā)生PTEPTE。DVTDVT是是PTEPTE的標(biāo)識(shí)物的標(biāo)識(shí)物。肺栓塞在心血管病中的肺栓塞在心血管病中的發(fā)病率發(fā)病率僅次于僅次于冠心病、高血壓，冠心病、高血壓，位居第三位位居第三位。病死率病死率僅次于腫瘤僅次于腫瘤(zhngli)(zhngli)、心肌梗死，、心肌梗死，居居第三位第三位，其中，其中1/31/3的病人是由于猝死造的病人是由于猝死造成的成的。第二十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)國(guó)內(nèi)骨科國(guó)內(nèi)骨科( k)( k)大手術(shù)后大手術(shù)后 DVT DVT 發(fā)病率發(fā)病率 邱貴興等報(bào)道邱貴興等報(bào)道 THA THA 及及 TKA TKA 術(shù)后術(shù)后 DVT D

21、VT 發(fā)生率發(fā)生率 預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率 11.8% （8 / 68） 未預(yù)防組術(shù)后未預(yù)防組術(shù)后 30.8%（16 / 52） DVT 發(fā)生率有明顯發(fā)生率有明顯(mngxin)差異（差異（P 0.05） 余楠生等報(bào)道余楠生等報(bào)道 20012001 20052005 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率發(fā)生率 20.6%（83 / 402） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率發(fā)生率 58.2% （109 / 187）第二十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)呂厚山，等呂厚山，等. .中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)骨科雜志骨科雜志.1999.3.

22、 .1999.3. 第第1919卷卷 第第3 3期期DVTDVT在中國(guó)在中國(guó)(zhn u)(zhn u)并不少見并不少見第二十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)PTEPTE的資料的資料 文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道COPDCOPD合并肺栓塞的發(fā)生率為合并肺栓塞的發(fā)生率為36364343，COPDCOPD性肺心病尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為性肺心病尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為23235353。血栓對(duì)肺心病的發(fā)生、發(fā)展起一定的促進(jìn)作用，并使血栓對(duì)肺心病的發(fā)生、發(fā)展起一定的促進(jìn)作用，并使病情復(fù)雜化。同時(shí)病情復(fù)雜化。同時(shí)(tngsh)(tngsh)幾乎無(wú)典型癥

23、狀，診斷困難。幾乎無(wú)典型癥狀，診斷困難。許多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)也提示許多實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)也提示COPDCOPD患者處于高凝狀態(tài)?；颊咛幱诟吣隣顟B(tài)。第二十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 王辰等（中華醫(yī)學(xué)雜志王辰等（中華醫(yī)學(xué)雜志19971997）對(duì)）對(duì)4949例慢性肺心病的例慢性肺心病的尸檢資料表明，尸檢資料表明，4444例存在多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈血栓，例存在多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈血栓，占占89.8% ,89.8% ,且皆為肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓；其中合并較且皆為肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓；其中合并較大肺動(dòng)脈內(nèi)血栓者大肺動(dòng)脈內(nèi)血栓者9 9例，發(fā)生率為例，發(fā)生率為18.4% 18.4% 。 程顯聲等報(bào)道程顯聲

24、等報(bào)道6464例胸肺疾病的肺心病尸檢，發(fā)現(xiàn)段例胸肺疾病的肺心病尸檢，發(fā)現(xiàn)段以上血栓形成或栓塞者以上血栓形成或栓塞者7 7例，占例，占10.910.9。表明肺細(xì)小。表明肺細(xì)小動(dòng)脈血栓形成構(gòu)成肺心病急性發(fā)作期一個(gè)極為突出動(dòng)脈血栓形成構(gòu)成肺心病急性發(fā)作期一個(gè)極為突出(t (t ch)ch)和常見的病理改變特點(diǎn)。和常見的病理改變特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)尸檢資料國(guó)內(nèi)尸檢資料(zlio)第三十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)p488 488 例急性腦卒中患者例急性腦卒中患者DVTDVT的發(fā)生率的發(fā)生率住院腦卒中患者住院腦卒中患者DVTDVT的發(fā)生率為的發(fā)生率為 21.7%21.7%重度癱瘓重度癱瘓(tnh

25、un)(tnhun)患者患者DVTDVT的發(fā)生率的發(fā)生率40%40%p202 202 例例RICURICU和和EICUEICU住院患者的調(diào)查住院患者的調(diào)查4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi), 11.90%, 11.90%患者發(fā)生患者發(fā)生DVTDVT7 7天內(nèi)天內(nèi),27.02%,27.02%患者發(fā)生患者發(fā)生DVTDVT近端近端DVTDVT： 39.29% 39.29% ，遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端DVTDVT： 60.71%60.71%國(guó)人中特定病種國(guó)人中特定病種DVTDVT流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn (li xn bn xu)bn xu)調(diào)查調(diào)查第三十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)危險(xiǎn)危險(xiǎn)(wixin)

26、因素因素Risk factor第三十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)一、原發(fā)性危險(xiǎn)一、原發(fā)性危險(xiǎn)(wixin)因素因素約有半數(shù)患者有可識(shí)別的遺傳性高約有半數(shù)患者有可識(shí)別的遺傳性高凝狀態(tài)，至少有凝狀態(tài)，至少有1212種基因參與種基因參與(cny)(cny)，400400余種類型的基因損害，余種類型的基因損害，是一是一多基多基因病因病，高凝狀態(tài)可以持續(xù)終生高凝狀態(tài)可以持續(xù)終生。以以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要為主要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。第三十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)遺傳性易患因素遺傳性易患因素(yn s)抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏因子因子L

27、eidenLeiden突變突變先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏纖溶酶原不良血癥纖溶酶原不良血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常血栓調(diào)節(jié)蛋白異常蛋白蛋白S S缺乏缺乏高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥XIIXII因子缺乏因子缺乏抗心脂抗體綜合征抗心脂抗體綜合征前凝血酶前凝血酶20210A20210A突變突變纖溶酶原激活物抑制劑過量纖溶酶原激活物抑制劑過量第三十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)二、繼發(fā)性危險(xiǎn)二、繼發(fā)性危險(xiǎn)(wixin)因素因素高齡高齡：6060歲以上可高達(dá)歲以上可高達(dá)20%20%，以以50-6050-60、歲年齡段最多見。、歲

28、年齡段最多見。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：血栓性靜脈炎、靜脈曲張：靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)血栓的好發(fā)部位是血栓的好發(fā)部位是深靜脈深靜脈如如腓靜脈、腘靜脈、腓靜脈、腘靜脈、髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢等。等。Virchows三三要要素素& 血血栓栓形形成成All aspects of this triad can be disrupted in: 獲獲得得性性危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素遺遺傳傳性性危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素血血流流淤淤滯滯高高凝凝狀狀態(tài)態(tài)血血管管壁壁損損傷傷第三十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)：肺栓塞并發(fā)于外科：肺栓塞并發(fā)

29、于外科/ /外外傷者約占傷者約占43%43%，尤，尤骨折、脊髓損傷骨折、脊髓損傷、外外科手術(shù)科手術(shù)后。后。制動(dòng)過度制動(dòng)過度：如下肢骨折、偏癱、術(shù)：如下肢骨折、偏癱、術(shù)后、重癥心肺后、重癥心肺(xn fi)(xn fi)疾病、健康人乘飛疾病、健康人乘飛機(jī)、火車、臥床。機(jī)、火車、臥床。第三十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)心肺腦血管疾?。悍涡牟?、充血性心心肺腦血管疾?。悍涡牟?、充血性心衰、急性心梗、腦卒中。衰、急性心梗、腦卒中。腫瘤腫瘤：可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)：可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)(yugun)(yugun)?？梢娪谝认侔梢娪谝认侔?5%35%）、肺癌（）、肺癌（20%20

30、%）、）、泌尿道癌（泌尿道癌（19%19%）、結(jié)腸癌（）、結(jié)腸癌（19%19%）、胃）、胃癌（癌（16%16%）、乳腺癌（）、乳腺癌（15%15%）并肺栓塞，）并肺栓塞，其它未見增多。其它未見增多。第三十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)妊娠妊娠和口服避孕藥和口服避孕藥： 妊娠血栓栓塞病妊娠血栓栓塞病的發(fā)生率較同齡多的發(fā)生率較同齡多5 5倍，多見于頭倍，多見于頭3 3月和圍月和圍產(chǎn)期，確切機(jī)制不清。口服避孕藥較不服產(chǎn)期，確切機(jī)制不清。口服避孕藥較不服者者PTEPTE發(fā)生率高發(fā)生率高4-74-7倍。倍。其它其它：吸煙、肥胖：吸煙、肥胖(fipng)(fipng)、脫水、代謝、脫水、

31、代謝?。ㄌ悄虿。⒖沽字贵w綜合癥、腎病（糖尿?。?、抗磷脂抗體綜合癥、腎病綜合癥、靜脈內(nèi)插管等。病綜合癥、靜脈內(nèi)插管等。第三十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)病理和病生理病理和病生理(shngl)改變改變physiology第三十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 一、病一、病 理理性質(zhì)：栓子最多為性質(zhì)：栓子最多為血栓血栓，此外，此外空氣、空氣、脂肪、羊水脂肪、羊水(yngshu)(yngshu)、瘤栓、寄生蟲、瘤栓、寄生蟲。大?。壕薮蟮拇笮。壕薮蟮目缭叫涂缭叫?微血栓微血栓部位：雙側(cè)單側(cè)，多發(fā)單發(fā)部位：雙側(cè)單側(cè)，多發(fā)單發(fā) 下肺上肺，右肺左肺下肺上肺，右肺左肺第四

32、十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺組織多重氧供：肺組織多重氧供：肺動(dòng)脈、支氣管肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈及肺泡內(nèi)氣動(dòng)脈及肺泡內(nèi)氣體彌散體彌散-PTE-PTE很很少出現(xiàn)少出現(xiàn)(chxin)(chxin)肺梗肺梗死，僅占尸檢死，僅占尸檢10%10%15%15%第四十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)下腔靜脈下腔靜脈(jngmi)深靜脈血栓深靜脈血栓(xushun)(xushun)形成形成 ，70-95%70-95%上腔靜脈上腔靜脈(jngmi)右心室或右心房右心室或右心房肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓下肢深靜脈下肢深靜脈90-95%90-95%肺血栓的來源肺血栓的來源盆腔靜

33、脈盆腔靜脈婦女婦女腋下、鎖骨下靜脈，腋下、鎖骨下靜脈，僅僅1%1%少數(shù)少數(shù)罕見罕見第四十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)二、病理二、病理(bngl)生理改變生理改變對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響(yngxing)(yngxing) 2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響 3.3.對(duì)呼吸功能的影響對(duì)呼吸功能的影響第四十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素+ +低氧低氧肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(goy)(goy)右心增大右心增大右心衰右心衰室室間隔左移，左心功能受損間隔左移，左心功能受損繼發(fā)左心排血繼發(fā)左心排血量下降量下降血壓

34、下降。血壓下降。 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 高低取決于基礎(chǔ)心肺功高低取決于基礎(chǔ)心肺功能、栓塞肺血管多少，一般栓塞面積能、栓塞肺血管多少，一般栓塞面積30%30%40%40%，平均肺動(dòng)脈壓（，平均肺動(dòng)脈壓（MPAPMPAP）可達(dá)）可達(dá)30mmHg30mmHg以上。以上。第四十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)機(jī)械、神經(jīng)、體液機(jī)械、神經(jīng)、體液肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(goy)右室后負(fù)荷增加右室后負(fù)荷增加右心擴(kuò)大右心擴(kuò)大、右心衰、右心衰右室壓力增加右室壓力增加室間隔左移，同時(shí)心包室間隔左移，同時(shí)心包束縛束縛左室充盈不足，左心功能受抑左室充盈不足，左心功能受抑心心輸出量下降輸出量下降血壓下降、休

35、克。血壓下降、休克。左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；右室膨脹，冠狀靜脈壓增加右室膨脹，冠狀靜脈壓增加冠脈有效灌冠脈有效灌流壓下降流壓下降，心肌缺血。，心肌缺血。第四十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可導(dǎo)致心絞痛樣悶痛。導(dǎo)致心絞痛樣悶痛。瓣膜功能異常。瓣膜功能異常。卵圓孔開放問題卵圓孔開放問題 20%20%30%30%不能解剖不能解剖閉合閉合(b h)(b h)，所以右房壓升高時(shí)，所以右房壓升高時(shí)卵圓孔卵圓孔可重新開放可重新開放右向左分流、反常性梗塞。右向左分流、反常性梗塞。第四十六頁(yè)，

36、共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)反射性炎性介質(zhì)反射性炎性介質(zhì)(jizh)(jizh)支氣管痙攣支氣管痙攣栓塞部位死腔樣通氣栓塞部位死腔樣通氣未栓部位血流增加，功能性分流未栓部位血流增加，功能性分流栓塞部位表面活性物質(zhì)減少栓塞部位表面活性物質(zhì)減少肺萎肺萎陷、不張肺泡上皮通透性升高陷、不張肺泡上皮通透性升高肺水肺水腫腫右房壓力增高引起卵圓孔開放右房壓力增高引起卵圓孔開放肺血管收縮肺血管收縮第四十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺泡死腔增大肺泡死腔增大 V VQ Q比例失調(diào)比例失調(diào)(b l sh dio)(b l sh dio) 通氣受限通氣受限 肺泡表面活性物質(zhì)減少肺泡表

37、面活性物質(zhì)減少低氧血癥和代償性過度低氧血癥和代償性過度(gud)通氣通氣第四十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)： 栓子的大小和數(shù)量栓子的大小和數(shù)量 無(wú)癥狀無(wú)癥狀多發(fā)栓子的遞次多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔栓塞間隔 導(dǎo)致臨床表現(xiàn)導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)的差異個(gè)體反應(yīng)的差異(chy)(chy) 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢第四十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)clinical manifestation 第五十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)一、癥一、癥 狀狀不明原因的呼吸困難、氣促不明原因的呼吸困難、

38、氣促 胸痛胸痛(xin tn)(xin tn) 胸膜性胸痛胸膜性胸痛(xin tn)(xin tn)、心絞、心絞痛樣胸痛痛樣胸痛(xin tn)(xin tn)暈厥暈厥煩躁不安、驚恐、頻死感煩躁不安、驚恐、頻死感 咯血咯血 咳嗽咳嗽 第五十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué) 第五十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)二、體二、體 征征呼吸系統(tǒng)體征呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸急促呼吸急促 ，發(fā)紺，發(fā)紺(fgn)(fgn)，肺部啰音，合并胸腔積液、肺不，肺部啰音，合并胸腔積液、肺不張有相應(yīng)體征。張有相應(yīng)體征。循環(huán)系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速，血壓變：心動(dòng)過速，血壓變化，頸靜脈充

39、盈或異常搏動(dòng)，化，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，P P2 2AA2 2, , 三尖瓣區(qū)雜音等。三尖瓣區(qū)雜音等。第五十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)血壓血壓(xuy)(xuy)下降低于下降低于90/60mmHg90/60mmHg或較基礎(chǔ)或較基礎(chǔ)下降下降40mmHg40mmHg，持續(xù)，持續(xù)1515分以上，除外其分以上，除外其他原因所致，即可診斷為大面積肺栓他原因所致，即可診斷為大面積肺栓塞（有過血壓塞（有過血壓(xuy)(xuy)下降）。下降）。 第五十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)DVTDVT的癥狀的癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)與體征與體征患肢腫脹

40、、周徑增粗、疼痛或壓痛、患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重腫脹加重(jizhng)，尤應(yīng)注意有無(wú)患肢，尤應(yīng)注意有無(wú)患肢不對(duì)不對(duì)稱性腫脹稱性腫脹。第五十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)若雙下肢周徑相差若雙下肢周徑相差1cm1cm以上以上(yshng)(yshng)有意義有意義。注意：注意：有有DVTDVT不一定有癥狀，疑診不一定有癥狀，疑診PTEPTE者者尤應(yīng)注意有無(wú)尤應(yīng)注意有無(wú)DVTDVT。第五十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)診診 斷斷diagnosis 第五十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓

41、塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)診斷診斷(zhndun)程序程序臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性確診需特殊確診需特殊(tsh)檢查檢查應(yīng)提高診斷意識(shí)應(yīng)提高診斷意識(shí)疑診疑診 確診確診(quzhn)(quzhn) 求求因因第五十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)疑診疑診對(duì)存在危險(xiǎn)因素者需有較強(qiáng)的對(duì)存在危險(xiǎn)因素者需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)診斷意識(shí)。在在高危病例高危病例出現(xiàn)出現(xiàn)不明原因不明原因的呼吸困難、的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，都對(duì)診斷具有對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，都對(duì)診斷具有重要提示重要提示(tsh)意義。

42、意義。第五十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)疑診檢查疑診檢查(jinch)項(xiàng)目項(xiàng)目D-D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白特異的二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷降解產(chǎn)物，診斷PTEPTE的的敏感性很高敏感性很高，但特異性不強(qiáng)。但特異性不強(qiáng)。 其意義是其意義是500ug/L500ug/L：提示無(wú)急性提示無(wú)急性PTEPTE，具有排除診斷價(jià)值。（檢測(cè)方，具有排除診斷價(jià)值。（檢測(cè)方法：法：ELISAELISA）陰性）陰性(ynxng)(ynxng)預(yù)測(cè)值可達(dá)預(yù)測(cè)值可達(dá)9999以上。以上。第六十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)血?dú)庋獨(dú)?xuq)(xuq)分析分析 常表現(xiàn)為常

43、表現(xiàn)為PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2降低，降低，(A-a)DO(A-a)DO2 2增大。部分患者增大。部分患者可以正常。可以正常。心電圖心電圖 82%82%的肺栓塞患者心電圖可的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)改變，據(jù)報(bào)道圖形改變可多達(dá)出現(xiàn)改變，據(jù)報(bào)道圖形改變可多達(dá)2828種，種，且都是且都是非特異性非特異性的，非確診性的。的，非確診性的。第六十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺栓塞的心電圖改變肺栓塞的心電圖改變(gibin)1心律失常心律失常 2 2右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯3 3QRSQRS電軸電軸 4 4P P波振幅增加波振幅增加5 5典型的典型的S SI

44、IQ QIIIIIIT TIIIIII型型： 是急性肺栓塞常見而重是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是要的心電圖改變，但不是(b shi)(b shi)確診性圖形。發(fā)生確診性圖形。發(fā)生率約率約15%15%25%25%，診斷的敏感性約，診斷的敏感性約50%50%。6 6其它其它S S波改變波改變 7 7STST段改變段改變8 8T T波改變波改變第六十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)溶栓后溶栓后S SV V1 1粗鈍消失粗鈍消失(xiosh)(xiosh)余無(wú)明顯變化余無(wú)明顯變化溶栓前溶栓前S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII型型S SV V1 1上升上升(sh

45、ngshng)(shngshng)支粗鈍支粗鈍T TV V1-41-4倒置倒置第六十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)溶栓后溶栓后S SI IQ QIIIIII消失消失(xiosh)(xiosh)T TIIIIII仍倒置仍倒置S SV1V1挫折消失挫折消失T TV1-6V1-6仍倒置仍倒置溶栓前溶栓前S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII型型S SV1V1挫折挫折(cuzh)(cuzh)（R RV3V3呈不呈不完全性右束完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）支傳導(dǎo)阻滯）T TV1-6V1-6倒置倒置第六十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)溶栓后溶栓后S SI IQ QII

46、IIIIT TIIIIII型好轉(zhuǎn)型好轉(zhuǎn)S SV V1 1挫折挫折(cuzh)(cuzh)消失消失T TV4V4直立直立T TV V2 2、3 3轉(zhuǎn)雙向轉(zhuǎn)雙向溶栓前溶栓前S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII型型S SV V1 1挫折挫折(cuzh)(cuzh)T TV1-4V1-4倒置倒置第六十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)X X線胸片線胸片肺動(dòng)脈阻塞征：肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加。稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺組織繼發(fā)性改變：肺組織繼發(fā)性改變：肺野局部片狀陰肺野局部片狀陰影，尖端影，尖端(jindun)指向肺門的楔

47、形影，肺不指向肺門的楔形影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)橫膈抬高，少?gòu)埢蚺蛎洸蝗?，肺不張?cè)橫膈抬高，少到中量胸腔積液。到中量胸腔積液。第六十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺動(dòng)脈高壓征及肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大右心擴(kuò)大(kud)征：征：右下肺動(dòng)脈干增右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以肺動(dòng)脈段膨隆以及右室擴(kuò)大。及右室擴(kuò)大。第六十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖臨床意義臨床意義 確診確診(quzhn)(quzhn)PTEPTE 支持支持PTEPTE診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 檢測(cè)溶栓檢測(cè)溶栓- -抗凝療效抗凝療效直接征象：右心、

48、主肺動(dòng)脈、左、右肺直接征象：右心、主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈分支近端有新血栓動(dòng)脈分支近端有新血栓第六十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)間接征象：間接征象： 右心負(fù)荷增重的表現(xiàn)，如右心房、右心負(fù)荷增重的表現(xiàn)，如右心房、右室增大；肺動(dòng)脈增寬；右室壁運(yùn)動(dòng)右室增大；肺動(dòng)脈增寬；右室壁運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)減弱；心室間隔左移，左室內(nèi)徑減小，減弱；心室間隔左移，左室內(nèi)徑減小，呈呈D D字型；三尖瓣返流；三尖瓣跨瓣壓差字型；三尖瓣返流；三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動(dòng)脈壓升高。增加，肺動(dòng)脈壓升高。第六十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)二、確二、確 診診對(duì)疑診病例需進(jìn)一步安排確診

49、檢查項(xiàng)目，對(duì)疑診病例需進(jìn)一步安排確診檢查項(xiàng)目，其中其中1 1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。包括：包括： CTCT肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈造影（CTPACTPA） 放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /血流灌注血流灌注(gunzh)(gunzh)掃掃描描 磁共振顯像肺動(dòng)脈造影（磁共振顯像肺動(dòng)脈造影（MRPAMRPA） 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影第七十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)（一）胸部（一）胸部(xin b)(xin b)CTCT螺旋螺旋CTCT是目前最常用的是目前最常用的PTEPTE確診手段。采用確診手段。采用CTCT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影（CTPACTPA），能夠），能夠(n

50、nggu)(nnggu)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)段以段以上上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，其診斷肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，其診斷的敏感性和特異性均在的敏感性和特異性均在90%90%以上，有替代肺動(dòng)脈造影之以上，有替代肺動(dòng)脈造影之勢(shì)。勢(shì)。第七十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)1、平掃間接征象平掃間接征象肺紋理栓塞處稀少，未栓處增多。肺紋理栓塞處稀少，未栓處增多。絲瓜瓤樣絲瓜瓤樣改變（有壞死）、楔形病灶、改變（有壞死）、楔形病灶、胸膜胸膜(xingm)(xingm)增厚、胸腔積液，在實(shí)變影中增厚、胸腔積液，在實(shí)變影中有支氣管氣相。有支氣管氣相。肺動(dòng)脈高壓征肺動(dòng)脈高壓征：主肺動(dòng)脈直徑大于升主：主肺動(dòng)脈直徑大于升主動(dòng)脈直徑的

51、動(dòng)脈直徑的1.51.5倍，左、右肺動(dòng)脈亦可增倍，左、右肺動(dòng)脈亦可增寬。寬。慢性肺動(dòng)脈高壓可見慢性肺動(dòng)脈高壓可見栓子鈣化栓子鈣化。第七十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)螺旋螺旋CTCT增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描直接征象：直接征象：部分性血栓栓塞部分性血栓栓塞 （軌道征）（軌道征）急性常見急性常見完全性血栓栓塞完全性血栓栓塞環(huán)狀附壁血栓栓塞（慢性期可環(huán)狀附壁血栓栓塞（慢性期可見見(kjin)(kjin)血栓鈣化）血栓鈣化）第七十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)間接間接(jin ji)征象：征象：馬賽克灌注馬賽克灌注（慢性肺栓塞中，供應(yīng)次級(jí)（慢性肺栓塞中，供應(yīng)次級(jí)小葉的小動(dòng)脈栓

52、塞可使相應(yīng)的肺實(shí)質(zhì)的密小葉的小動(dòng)脈栓塞可使相應(yīng)的肺實(shí)質(zhì)的密度呈不均勻改變）；度呈不均勻改變）；非梗死性肺滲出非梗死性肺滲出（肺缺血所致肺泡出血）；（肺缺血所致肺泡出血）；肺梗死征象；肺梗死征象；胸腔積液；中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸腔積液；中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)（主干（主干大于大于2.82.8，左右肺動(dòng)脈大于，左右肺動(dòng)脈大于1.6cm1.6cm）；）；心心臟增大；右心功能不全。臟增大；右心功能不全。第七十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)肺動(dòng)脈主干肺動(dòng)脈主干(zhgn)左、右主肺左、右主肺動(dòng)脈血栓動(dòng)脈血栓右肺動(dòng)脈主干右肺動(dòng)脈主干(zhgn)血血栓栓第七十五頁(yè)，共一百三

53、十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)右肺動(dòng)脈主干右肺動(dòng)脈主干(zhgn)血血栓栓右肺動(dòng)脈主干右肺動(dòng)脈主干右肺下動(dòng)脈右肺下動(dòng)脈(dngmi)血血栓栓第七十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)右肺動(dòng)脈主干右肺動(dòng)脈主干(zhgn)血血栓栓雙軌雙軌(shunggu)征征第七十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第七十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)右肺下動(dòng)脈右肺下動(dòng)脈(dngmi)血血栓栓肺紋理肺紋理(wnl)稀疏稀疏第七十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)右肺動(dòng)脈主干右肺動(dòng)脈主干(zhgn)左肺下動(dòng)脈左肺下動(dòng)脈溶栓后三天溶栓后三天(sn tin)第

54、八十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)右肺動(dòng)脈充盈右肺動(dòng)脈充盈(chngyng)缺損缺損主肺動(dòng)脈充盈主肺動(dòng)脈充盈(chngyng)缺損缺損第八十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)絲瓜瓤絲瓜瓤(u rn)樣樣改變改變馬賽克征馬賽克征第八十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)（二）放射性核素肺顯像（二）放射性核素肺顯像 （肺通氣（肺通氣(tng q)(tng q)/ /灌注掃描）灌注掃描）包括包括肺灌注肺灌注(gunzh)(gunzh)（Q Q）和和肺通氣（肺通氣（V V）顯像，是無(wú)創(chuàng)、顯像，是無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值的診斷性檢查安全、有價(jià)值的診斷性檢查方法。方法。

55、典型征象是呈典型征象是呈肺段肺段分布分布的的肺血流灌注缺損肺血流灌注缺損，與通氣顯，與通氣顯像不匹配；肺灌注顯像不呈肺像不匹配；肺灌注顯像不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限。段分布者診斷價(jià)值受限。第八十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)通氣正常通氣正常(zhngchng)、灌注、灌注缺損缺損無(wú)通氣無(wú)通氣(tng q)、無(wú)灌、無(wú)灌注注高度高度(god)可能肺栓塞可能肺栓塞肺實(shí)質(zhì)疾病可能，肺實(shí)質(zhì)疾病可能，不能診斷肺栓塞，不能診斷肺栓塞，肺梗死除外！肺梗死除外！通氣異常、灌注正常通氣異常、灌注正常肺實(shí)質(zhì)病變肺實(shí)質(zhì)病變通氣正常、灌注正常通氣正常、灌注正常除外癥狀性除外癥狀性肺栓塞肺栓塞肺通氣肺通

56、氣/ /灌注掃描結(jié)果：灌注掃描結(jié)果：第八十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第八十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第八十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)（四）肺動(dòng)脈造影（四）肺動(dòng)脈造影(zoyng)肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)其敏感性為其敏感性為98%98%，特異性為，特異性為95%95%98%98%，栓子發(fā)生栓子發(fā)生7272小時(shí)內(nèi)有極高的小時(shí)內(nèi)有極高的敏感性、敏感性、特異性和準(zhǔn)確性特異性和準(zhǔn)確性。肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性，特肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性，特別是對(duì)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓別是對(duì)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓(goy)(goy)

57、的患者，致的患者，致殘率約殘率約1%1%，死亡率為，死亡率為0.01%0.01% 0.5%0.5%。第八十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第八十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)直接直接(zhji)(zhji)征象征象: :動(dòng)脈充盈缺損動(dòng)脈充盈缺損肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象(xinxing)）肺野無(wú)血流灌注肺野無(wú)血流灌注間接間接(jin ji)(jin ji)征象征象: :肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢分支低灌注分支低灌注靜脈回流延遲靜脈回流延遲第八十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第九十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。

58、肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)第九十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)三、求三、求 因因?qū)ふ覍ふ襊TEPTE的成因和危險(xiǎn)因素：的成因和危險(xiǎn)因素：有無(wú)有無(wú)易栓傾向易栓傾向：年齡：年齡4040歲歲明確有無(wú)明確有無(wú)DVTDVT：檢查（超聲、核素、：檢查（超聲、核素、X X線靜脈造影線靜脈造影(zoyng)(zoyng)、CTCT靜脈造影靜脈造影(zoyng)(zoyng)、MRIMRI靜脈造影靜脈造影(zoyng)(zoyng)、肢體阻抗容積圖）、肢體阻抗容積圖）尋找尋找誘發(fā)因素誘發(fā)因素：制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、：制動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥長(zhǎng)期口服避孕藥第九十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓

59、塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)診斷診斷(zhndun)步驟總結(jié)步驟總結(jié)肺栓塞的診斷程序肺栓塞的診斷程序(chngx)(chngx)： 疑診疑診確診確診求因求因第九十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)長(zhǎng)期以來有肺栓塞是少見病、罕見病的長(zhǎng)期以來有肺栓塞是少見病、罕見病的錯(cuò)誤印象，致使大多數(shù)病人被錯(cuò)誤印象，致使大多數(shù)病人被誤診誤診(w zhn)(w zhn)、漏診漏診。在在高危病例高危病例出現(xiàn)出現(xiàn)不明原因不明原因的呼吸困難、的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)疑診做不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)疑診做一般檢查。一般檢查。第九十四

60、頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)結(jié)合結(jié)合心電圖、胸片、血?dú)?、心電圖、胸片、血?dú)?、D-D-二聚體二聚體檢測(cè)等基本檢查檢測(cè)等基本檢查(jinch)(jinch)，可以初步疑診，可以初步疑診PTEPTE或排除診斷?；蚺懦\斷。超聲檢查超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，宜列為疑診旁進(jìn)行，宜列為疑診PTEPTE的一項(xiàng)優(yōu)先的一項(xiàng)優(yōu)先 檢查檢查項(xiàng)目。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血項(xiàng)目。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血 栓的證栓的證據(jù)，則更增加了診斷的可能性。據(jù)，則更增加了診斷的可能性。第九十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /灌注掃描：灌注