糖尿病人胰島素注射相關(guān)問題

1、糖尿病人胰島素注射相關(guān)糖尿病人胰島素注射相關(guān)問題問題主要內(nèi)容 胰島素簡介胰島素簡介 胰島素注射技術(shù)胰島素注射技術(shù) 注射胰島素的副作用注射胰島素的副作用 注射胰島素的注意事項(xiàng)注射胰島素的注意事項(xiàng)19211921年年5 5月，月，BantingBanting和和BestBest：結(jié)扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提：結(jié)扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提取物具降糖作用取物具降糖作用, ,從而發(fā)先現(xiàn)了胰島素；從而發(fā)先現(xiàn)了胰島素；19221922年年1 1月，多倫多總醫(yī)院一名月，多倫多總醫(yī)院一名1414歲患嚴(yán)重糖尿病的女孩歲患嚴(yán)重糖尿病的女孩(Leonard (Leonard Thompson)Thompson

2、)接受牛胰腺提取液的治療；患兒高血糖近于完全消失，接受牛胰腺提取液的治療；患兒高血糖近于完全消失，血糖降至正常，尿酮體消失，精神、體力大大好轉(zhuǎn)；血糖降至正常，尿酮體消失，精神、體力大大好轉(zhuǎn)；19821982年，第一支人工基因合成人胰島素年，第一支人工基因合成人胰島素優(yōu)泌林誕生；優(yōu)泌林誕生；19961996年美國年美國 FDA FDA正式批準(zhǔn)世界上第一支超短效人胰島素類似物正式批準(zhǔn)世界上第一支超短效人胰島素類似物（LisproLispro）上市。）上市。糖尿病糖尿病教育教育Banting在二十世紀(jì)二十年代發(fā)明了一種通過結(jié)扎胰腺數(shù)周后讓非胰島組織萎縮退化的方法提取胰島素，這種提取物的卻在去胰腺狗中

3、達(dá)到了降血糖的效果。這是世界上第一次從胰腺分離降血糖物質(zhì)胰島素。Banting and Best和一條切除胰腺的狗。胰島素的發(fā)胰島素的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)14歲的男孩，處于死亡邊緣歲的男孩，處于死亡邊緣1922年年1月月1日接受胰島素注日接受胰島素注射射-注射部位形成膿腫注射部位形成膿腫1月月23日再次接受日再次接受Collip提取提取的胰島素注射的胰島素注射-血糖正常，血糖正常，尿糖及尿酮體消失尿糖及尿酮體消失於於1935年死亡，年死亡， 生存到生存到27歲歲，多活了多活了13年年 歷史上第一位接受胰島素注射的患者Leonard ThompsonTed Ryder-首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲

4、胰島素治療前胰島素治療后19221922年最早一批年最早一批在在多倫多多倫多接受胰接受胰島素治島素治療療的糖尿的糖尿病患病患者者至少有兩至少有兩位比四個(gè)胰島素位比四個(gè)胰島素發(fā)明者更晚逝世，發(fā)明者更晚逝世，其中一位其中一位Ted Ryder于19931993年年去世，享年去世，享年7676歲。歲。胰島素的歷史功績 胰島素的應(yīng)用挽救了無數(shù)糖尿病患者的生命。胰島素的應(yīng)用挽救了無數(shù)糖尿病患者的生命。 糖尿病治療史上的重要里程碑，其功績不亞于青糖尿病治療史上的重要里程碑，其功績不亞于青霉素的發(fā)現(xiàn)。霉素的發(fā)現(xiàn)。 胰島素發(fā)明前，對胰島素發(fā)明前，對1型糖尿病束手無策，病人聽型糖尿病束手無策，病人聽天由命天由命

5、 迄今為止，任何藥物都不能替代胰島素對糖尿病迄今為止，任何藥物都不能替代胰島素對糖尿病的治療作用的治療作用 有糖尿病學(xué)家提出，胰島素的用量的多少是一個(gè)有糖尿病學(xué)家提出，胰島素的用量的多少是一個(gè)國家糖尿病治療水平高低的標(biāo)志。國家糖尿病治療水平高低的標(biāo)志。192型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療 標(biāo)志著一個(gè)國家的治療標(biāo)志著一個(gè)國家的治療水平水平 應(yīng)用胰島素冶療的病人：應(yīng)用胰島素冶療的病人： 中國占中國占4% 歐洲占?xì)W洲占17% 美國占美國占40%糖尿病友糖尿病友之家之家胰島素鳴冤成癮？成癮？撤不掉？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？使糖尿病變成依賴型？影響患者接受胰島素治療的因素影響患者接受胰島素治療

6、的因素 成癮？怕依賴胰島素！成癮？怕依賴胰島素！認(rèn)識誤區(qū)認(rèn)識誤區(qū) 病情重，已到了后期？病情重，已到了后期？認(rèn)識誤區(qū)認(rèn)識誤區(qū) 懼怕疼痛！懼怕疼痛！ 儲存和攜帶不方便，怕麻煩！儲存和攜帶不方便，怕麻煩！ 擔(dān)心低血糖！擔(dān)心低血糖！ 不了解胰島素！不了解胰島素！ 成癮？怕依賴胰島素！成癮？怕依賴胰島素！認(rèn)識誤區(qū)認(rèn)識誤區(qū) 病情重，已到了后期？病情重，已到了后期？認(rèn)識誤區(qū)認(rèn)識誤區(qū) 懼怕疼痛！懼怕疼痛！ 儲存和攜帶不方便，怕麻煩！儲存和攜帶不方便，怕麻煩！ 擔(dān)心低血糖！擔(dān)心低血糖！ 不了解胰島素！不了解胰島素！為什么胰島素不能口服給藥？為什么胰島素不能口服給藥？ 腸道內(nèi)的酶和腸道內(nèi)的酶和PH值可使胰島素變性

7、或分解值可使胰島素變性或分解 。胰島素的作用原理 胰島素由胰島細(xì)胞產(chǎn)生，可以幫助葡萄糖進(jìn)入對胰島素敏感的組織(如肌肉和脂肪組織),使葡萄糖為機(jī)體提供能量. 未患糖尿病的正常人胰島素的釋放是有一定規(guī)律的,在空腹?fàn)顟B(tài)下胰島細(xì)胞以恒定的速率分泌基礎(chǔ)胰島素以滿足機(jī)體的需要. 進(jìn)餐后,為了配合進(jìn)餐的過程,胰島細(xì)胞大量地釋放胰島素,以確保血糖維持在正常的水平.胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素胰島素 胰島細(xì)胞分泌 體內(nèi)唯一降血糖的肽類激素 51個(gè)氨基酸的雙鏈多肽激素 A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸 （不同物種的胰島素氨基酸序列組成不同） 分子量5734道爾頓 酸性，等電點(diǎn)為5.3胰島素半衰期胰島素半衰期 內(nèi)源胰島素5

8、分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘胰島素分泌與血糖關(guān)系胰島素分泌與血糖關(guān)系血糖一般描述為空腹和餐后血糖。血糖一般描述為空腹和餐后血糖。胰島素分泌相應(yīng)地分為：未進(jìn)餐時(shí)的基礎(chǔ)胰島素胰島素分泌相應(yīng)地分為：未進(jìn)餐時(shí)的基礎(chǔ)胰島素( (分泌分泌1u/h)1u/h)和進(jìn)餐刺激的餐后胰島素。和進(jìn)餐刺激的餐后胰島素。正常人進(jìn)餐后胰島素分泌的特點(diǎn)：是有一個(gè)快速的第一正常人進(jìn)餐后胰島素分泌的特點(diǎn)：是有一個(gè)快速的第一相時(shí)胰島素分泌，繼而有一個(gè)合理的第二時(shí)相分泌，來相時(shí)胰島素分泌，繼而有一個(gè)合理的第二時(shí)相分泌，來維持正常的餐后血糖水平。維持正常的餐后血糖水平。2 2型糖尿病第一相時(shí)胰島素分泌減弱或缺失型糖尿病第一相時(shí)胰島

9、素分泌減弱或缺失, ,第二時(shí)相分第二時(shí)相分泌高峰延遲。泌高峰延遲。u低血糖狀態(tài)（低血糖狀態(tài)（ 1.67mmol/L）：分泌基本停止）：分泌基本停止正常胰島素生理分泌Time of day060009001200150018002100240003000600Plasma insulin (pmol/l)Normal free insulin levels (Mean)3001500450Meals胰島素的基本知識正常胰腺的胰島素分泌曲線Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.PlasmaInsulin( U/mL)7550250Time4:008:0012:0

10、016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time (Time (minsmins) )第一時(shí)相第一時(shí)相第二時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間時(shí)間 ( (分鐘分鐘) )血漿胰島素血漿胰島素 mUmU/L/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌Time06001000140018002200020006008006004002

11、00Insulin secretion (pmol/min)Normal subjectsType 2 diabetesPolonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:77702型糖尿病的病理生理學(xué)型糖尿病的病理生理學(xué)119那些病人需要胰島素治療？那些病人需要胰島素治療？ 初診病人空腹血糖初診病人空腹血糖11.1mmol/L， 或餐后或餐后2h血糖血糖16.7mmol/L， 或或HbA1C9%； 口服降糖藥物治療空腹血糖口服降糖藥物治療空腹血糖8.9mmol/L，或或HbA1C7.5%；消瘦病人，消瘦病人， 近期體重明顯下降，近期體重明顯下降， 或體力明顯減退

12、；或體力明顯減退； 合并急慢性并發(fā)癥，或合并其他疾??；合并急慢性并發(fā)癥，或合并其他疾病； 不能應(yīng)用口服降糖藥物。不能應(yīng)用口服降糖藥物。糖尿病友糖尿病友之家之家哪些糖尿病患者應(yīng)該接受胰島素治療？哪些糖尿病患者應(yīng)該接受胰島素治療？1.1. 1 1型糖尿病型糖尿病2.2. 2 2型糖尿病急性并發(fā)癥：型糖尿病急性并發(fā)癥：DKADKA、高滲昏迷等、高滲昏迷等3.3. 圍手術(shù)期圍手術(shù)期4.4. 妊娠、圍產(chǎn)期和孕前準(zhǔn)備妊娠、圍產(chǎn)期和孕前準(zhǔn)備5.5. 糖尿病合并急性感染糖尿病合并急性感染6.6. 糖尿病合并肝、腎功能不全糖尿病合并肝、腎功能不全7.7. 各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?、皮質(zhì)醇增多癥、各種繼發(fā)性糖尿

13、病（胰腺切除、皮質(zhì)醇增多癥、慢性鈣化性胰腺炎等）慢性鈣化性胰腺炎等）8.8. 明顯消瘦的明顯消瘦的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者9.9. 口服降糖藥物失效口服降糖藥物失效10.10.新診斷的糖尿病人空腹血糖大于新診斷的糖尿病人空腹血糖大于11mmol/L11mmol/L胰島素的種類胰島素的種類糖尿病糖尿病教育教育動物胰島素與人胰島素的不同點(diǎn) 動物胰島素的缺點(diǎn)動物胰島素的缺點(diǎn)純度較差，易引起過敏反應(yīng)純度較差，易引起過敏反應(yīng)與人體胰島素的結(jié)構(gòu)不同，容易與人體胰島素的結(jié)構(gòu)不同，容易產(chǎn)生抗體產(chǎn)生抗體容易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良容易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良: : 萎縮或肥大萎縮或肥大規(guī)格少，不能滿足患者

14、需求規(guī)格少，不能滿足患者需求 人胰島素的優(yōu)點(diǎn)人胰島素的優(yōu)點(diǎn)純度高，不易引起過敏反應(yīng)純度高，不易引起過敏反應(yīng)與人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，不與人體胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，不易產(chǎn)生抗體易產(chǎn)生抗體規(guī)格齊全，可滿足廣大患者的需規(guī)格齊全，可滿足廣大患者的需求求十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，安十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，安 全性高全性高胰島素按作用時(shí)間分類超短效超短效 速效速效胰島素類似物：胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂（泵用或餐前注射）短效短效 普通胰島素（RI）、優(yōu)泌林R 、諾和靈R（三餐前注射或泵用)中效中效 鋅或魚精蛋白懸濁液，鋅或魚精蛋白懸濁液， NPHNPH、諾和靈諾和靈N、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林N夜間注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分

15、泌預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 諾和靈諾和靈30R（30%短效+70%中效）， 50R（50%短效+50%中效）諾和諾和銳銳3030特充特充（30%諾和銳+70%中效）長效胰島素長效胰島素 鋅懸濁液鋅懸濁液: : PZIPZI 長效長效胰島素類似物胰島素類似物 : : DetemirDetemir，GlaginGlagin常用胰島素常用胰島素胰島素商品名起效時(shí)間維持作用時(shí)間速效優(yōu)泌樂、諾和銳、速秀霖15min3.5-4hr短效優(yōu)泌林（R)、諾和靈（R）、甘舒霖（R)、萬邦林（R）30min6-8hr中效優(yōu)泌林（N)、諾和靈（N）、甘舒霖（N)、萬邦林（N）1hr 18-24hr長效來得時(shí)、長秀霖1-2

16、hr24hr預(yù)混優(yōu)泌樂25、諾和銳3015min18-24hr優(yōu)泌林70/30、諾和靈30、甘舒霖3030min18-24hr諾和靈5030min18-24hr125胰島素制劑胰島素制劑餐前餐前v短效胰島素：皮下及靜脈應(yīng)用短效胰島素：皮下及靜脈應(yīng)用 動物胰島素：動物胰島素： RI（中性胰島素）（中性胰島素）40U/ml 人胰島素：諾和靈人胰島素：諾和靈R 優(yōu)泌林優(yōu)泌林R 甘素霖甘素霖Rv速效胰島素：速效胰島素：諾和銳特沖諾和銳特沖 (insulin aspart)，100U/ml insulin lispro 瓶裝瓶裝40U/ml筆芯筆芯100U/ml糖尿病友糖尿病友之家之家126胰島素制劑胰

17、島素制劑 基礎(chǔ)基礎(chǔ)中中效效胰島素（胰島素（NPH）：）：瓶裝瓶裝40U/ml，筆芯，筆芯100U/ml 諾和靈諾和靈N 優(yōu)泌林優(yōu)泌林N 甘素霖甘素霖N 萬速林萬速林超長效胰島素類似物超長效胰島素類似物 來得時(shí)（來得時(shí)（Glargine） 諾和平（諾和平（Detemir）瓶裝瓶裝40U/ml筆芯筆芯100U/ml糖尿病友糖尿病友之家之家127胰島素制劑預(yù)混胰島素制劑預(yù)混 30短效或速效胰島素短效或速效胰島素30R筆芯或筆芯或30特沖：特沖： 7070中中效效胰島素胰島素 例如，例如，諾和靈諾和靈30R筆芯、筆芯、諾和銳諾和銳30特沖特沖 50R筆芯：筆芯： 50短效胰島素短效胰島素 5050中中

18、效效胰島素胰島素 例如，例如，諾和靈諾和靈50R筆芯筆芯糖尿病友糖尿病友之家之家 短效諾和靈R 黃色 中效諾和靈N 綠色 預(yù)混諾和靈30R 紅棕色 預(yù)混諾和靈50R 灰色特充特充裝置全線產(chǎn)品裝置全線產(chǎn)品諾和銳諾和銳諾和銳諾和銳 30諾和靈諾和靈 R諾和靈諾和靈 N諾和靈諾和靈 30R胰島素類似物胰島素類似物人胰島素人胰島素+諾和銳諾和銳諾和銳諾和銳 30諾和靈諾和靈 R諾和靈諾和靈 N諾和靈諾和靈 30R諾和靈諾和靈 50R胰島素類似物胰島素類似物人胰島素人胰島素注射筆+全線胰島素及類似物產(chǎn)品常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物胰島素類似物Aspart，Lispro峰值時(shí)間峰值時(shí)間=8

19、0120 分分峰值時(shí)間峰值時(shí)間=60 分分毛細(xì)血管壁毛細(xì)血管壁皮下組織皮下組織糖尿病糖尿病教育教育 在室溫下（在室溫下（2525度左右）可保存一個(gè)月。應(yīng)儲存于冰箱中以度左右）可保存一個(gè)月。應(yīng)儲存于冰箱中以2-82-8度保存。度保存。 外出時(shí)攜帶，避免冷熱劇烈變化，反復(fù)的振蕩，同時(shí)備用一支外出時(shí)攜帶，避免冷熱劇烈變化，反復(fù)的振蕩，同時(shí)備用一支胰島素。胰島素。胰島素的儲存1 胰島素在高溫環(huán)境中容易分解失效，在大于30-50度時(shí)會逐漸變性而失去活性，55-60度時(shí)各種胰島素訊速失效，變成褐色，在冷凍環(huán)境會變性失去生物活性。2 未 開瓶的胰島素儲存在2-8恒溫冰箱中切勿放置或接近冰切勿放置或接近冰格格

20、, ,可保留至有效期。超過標(biāo)簽上有效期的胰島素不可使超過標(biāo)簽上有效期的胰島素不可使用用。3 不要暴露在陽光下或溫度較高的地方，遠(yuǎn)離電子計(jì)算機(jī)、電視機(jī)以防胰島素活性損失。4 胰島素在室溫不超過25度可放置1個(gè)月。5 5 胰島素瓶放入密封的杯子保存在晾水中也可以。胰島素瓶放入密封的杯子保存在晾水中也可以。常用的注射（器）手段常用的注射（器）手段 1ml注射針注射針 BD針（胰島素注射器）針（胰島素注射器） 各種胰島素注射用筆：如各種胰島素注射用筆：如諾和筆諾和筆 各種特充針：如各種特充針：如 門冬胰島素（門冬胰島素（30）特充針、）特充針、甘精胰島素特充針甘精胰島素特充針 靜脈輸注胰島素靜脈輸注胰

21、島素 持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）注射胰島素工具注射胰島素工具胰島素注射器注射胰島素注射器注射胰島素筆胰島素筆外置胰島素泵外置胰島素泵137胰島素泵胰島素泵糖尿病友糖尿病友之家之家如何自混瓶裝胰島素如何自混瓶裝胰島素糖尿病糖尿病教育教育如何自混瓶裝胰島素如何自混瓶裝胰島素糖尿病糖尿病教育教育諾和筆的使用諾和筆的使用糖尿病糖尿病教育教育141糖尿病友糖尿病友之家之家胰島素治療方案胰島素治療方案 補(bǔ)充（聯(lián)合）治療補(bǔ)充（聯(lián)合）治療 替代治療替代治療補(bǔ)充胰島素治療補(bǔ)充胰島素治療 口服藥物聯(lián)合胰島素治療：口服藥物聯(lián)合胰島素治療： 主要對于主要對于2 2型糖尿病患者：型糖尿病患者： 睡

22、前注射一次中效胰島素，或每睡前注射一次中效胰島素，或每日注射一次長效胰島素（甘精胰日注射一次長效胰島素（甘精胰島素），也可每日兩次中效胰島島素），也可每日兩次中效胰島素），必要時(shí)輔以口服降糖藥物：素），必要時(shí)輔以口服降糖藥物：如拜糖蘋、諾和龍、二甲雙胍等。如拜糖蘋、諾和龍、二甲雙胍等。補(bǔ)充胰島素治療的優(yōu)點(diǎn)：補(bǔ)充胰島素治療的優(yōu)點(diǎn)：l有效降低空腹血糖；有效降低空腹血糖；lFPG下降后，白天口服降糖藥物作用加強(qiáng)；下降后，白天口服降糖藥物作用加強(qiáng)；l血漿血漿INS水平升高輕微；水平升高輕微；l體重增加少；體重增加少；l操作簡單、方便，無需住院，病人依從性好。操作簡單、方便，無需住院，病人依從性好。替代

23、治療方案替代治療方案（一）兩次注射（一）兩次注射/ /日日：兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長效兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長效INS INS 優(yōu)點(diǎn)：簡單優(yōu)點(diǎn)：簡單，病人依從性好。，病人依從性好。注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖滿意時(shí)血糖滿意時(shí)，11Am11Am左右可能發(fā)生低血糖左右可能發(fā)生低血糖 ； 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥：）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥： 如如拜糖蘋拜糖蘋或二甲雙胍；或二甲雙胍；3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖；用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖；4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，

24、可導(dǎo)致用量不足，可導(dǎo)致FPGFPG控制不滿意?？刂撇粷M意。（二）三次注射法：（二）三次注射法： 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH（或長效（或長效INSINS）優(yōu)點(diǎn)：接近生理狀態(tài)；優(yōu)點(diǎn)：接近生理狀態(tài)； 注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： NPHNPH晚餐前晚餐前，量大時(shí)，量大時(shí)，0 0-3Am-3Am低血糖；低血糖； 量小時(shí)，量小時(shí)，F(xiàn)BGFBG控制不好?？刂撇缓谩＃ㄈ┧拇巫⑸浞ǎㄈ┧拇巫⑸浞? 1： 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前（睡前（10pm10pm） R R R NPH R R R NPH （或甘精）（或甘精）是臨床上常使用的方案；

25、也是強(qiáng)化治療方案之一。是臨床上常使用的方案；也是強(qiáng)化治療方案之一。對對1 1、2 2型糖尿病或老年型糖尿病或老年DMDM需需INSINS替代治療者均適用。替代治療者均適用。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1.餐后血糖和餐后血糖和FPG均能滿意控制，劑量易均能滿意控制，劑量易于調(diào)整；于調(diào)整；2.使用得當(dāng)時(shí)，不容易發(fā)生低血糖。使用得當(dāng)時(shí)，不容易發(fā)生低血糖。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：1.注射次數(shù)較多，病人依從性較差；注射次數(shù)較多，病人依從性較差；2.對對INS缺乏明顯者，一次缺乏明顯者，一次NPH不能維持不能維持全天的基礎(chǔ)全天的基礎(chǔ)INS水平。水平。（四）四次注射法（四）四次注射法2 2（2 2次次NPHNPH）：）： 早餐前早餐前

26、 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前（睡前（10pm10pm） R+ NPH R R NPHR+ NPH R R NPH兩次兩次NPHNPH占占30305050日劑量，三次日劑量，三次R R占其余部分占其余部分；適用于適用于INSINS缺乏明顯、血糖難于控制者；缺乏明顯、血糖難于控制者；是是目前強(qiáng)化治療中模擬目前強(qiáng)化治療中模擬生理生理性性INSINS分泌分泌模式的較模式的較 理想理想方方案。案。缺點(diǎn)：注射次數(shù)較多，病人依從性較差。缺點(diǎn)：注射次數(shù)較多，病人依從性較差。使用胰島素泵的益處 模擬生理性的胰島素分泌特點(diǎn)，平穩(wěn)控制全天血糖模擬生理性的胰島素分泌特點(diǎn)，平穩(wěn)控制全天血糖 胰島素的吸收穩(wěn)定胰島素

27、的吸收穩(wěn)定 消除每日多次打針之苦消除每日多次打針之苦 可進(jìn)行胰島素劑量的精確調(diào)整可進(jìn)行胰島素劑量的精確調(diào)整 減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生 個(gè)性化靈活的生活方式，明顯提高生活質(zhì)量：個(gè)性化靈活的生活方式，明顯提高生活質(zhì)量： 進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn)動、工作安排進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn)動、工作安排 體重增加不明顯體重增加不明顯手臂手臂 9 mm 75 分鐘分鐘85%腹部腹部 14 mm 60分鐘分鐘 100%大腿大腿 7 mm 90分鐘分鐘 70%15 mm75分鐘分鐘85%23 mm60分鐘分鐘100%14 mm90分鐘分鐘70% 不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率不同胰島素注射部位皮下組織厚度

28、、吸收速度、吸收率胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇女性女性男性男性 Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9 手臂手臂 9 mm9 mm 75 75 分鐘分鐘85%腹部腹部 14 mm14 mm 60 60分鐘分鐘 100%大腿大腿 7 mm7 mm 90 90分鐘分鐘 70%15 mm15 mm7575分鐘分鐘85%85%23 mm23 mm6060分鐘分鐘100%100%14 mm14 mm9090分鐘分鐘70%70% 不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇胰島素

29、注射部位的選擇優(yōu)先選擇腹部優(yōu)先選擇腹部 皮下組織層較厚皮下組織層較厚 易捏起皮膚易捏起皮膚 胰島素吸收快、吸收速胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、度恒定，不易受溫度、運(yùn)動影響運(yùn)動影響 注射方便注射方便最不適合自我注射的部位最不適合自我注射的部位是手臂是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚成人患者使用成人患者使用6mm6mm針頭無需捏起針頭無需捏起皮膚可安全使用，或由醫(yī)護(hù)人員及皮膚可安全使用，或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射家人協(xié)助注射大腿大腿 避開大腿內(nèi)側(cè)避開大腿內(nèi)側(cè) 需要捏起皮膚需要捏起皮膚臀部（不方便）臀部（不方便

30、） 臀部的皮下組織層厚臀部的皮下組織層厚 無須捏起皮膚無須捏起皮膚 Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9 Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20.胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位胰島素注射部位p腹部腹部推薦臍周或臍下半徑為推薦臍周或臍下半徑為410cm410cm的范圍，的范圍，越接近身體兩側(cè)皮下組織層越薄越接近身體兩側(cè)皮下組織層越薄p大腿前側(cè)和外側(cè)大腿前側(cè)和外側(cè) 大腿內(nèi)側(cè)分布較多的血管和神經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)分布較多的血管和神經(jīng)p上臂上臂p臀部臀部人體正面人體正面人體背面人體背面 Diabet Med. 1992 Apr;9(3

31、):236-9上臂上臂腹部腹部大腿大腿上臂上臂大腿大腿臀部臀部胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇短效胰島素或速效胰島素類似物短效胰島素或速效胰島素類似物理想的注射部位為理想的注射部位為 腹部腹部中長效胰島素中長效胰島素( (例如睡前注射的中效胰島素例如睡前注射的中效胰島素) )或長效或長效胰島素類似物胰島素類似物理想的注射部位理想的注射部位 大腿或臀部大腿或臀部如果存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)如果存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關(guān)節(jié)炎、癱瘓等），可選擇臀部代替大腿炎、癱瘓等），可選擇臀部代替大腿。 Diabetes Care. 1984 Mar-Apr;7(2):188-

32、99. Diabet Med. 1991 Jun;8(5):453-7. 胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇預(yù)混胰島素或胰島素類似物預(yù)混胰島素或胰島素類似物理想的注射部位為理想的注射部位為 早晨早晨 腹部腹部 傍晚傍晚 大腿或臀部大腿或臀部 Practical Diabetes International. 15, 6, 181-182,1998 同一部位多次注射的弊端同一部位多次注射的弊端p形成皮下脂肪硬結(jié)：形成皮下脂肪硬結(jié)： 由于胰島素雜質(zhì)或同一部位反復(fù)注射引起由于胰島素雜質(zhì)或同一部位反復(fù)注射引起 不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺得到不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺得到p影響胰島素的吸收

33、，所需胰島素的劑量會越來越大影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會越來越大p影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力p引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的輪換不同注射部位間的輪換不同注射部位間的輪換 Diabetes Care 1993;16: 1592-1597.為確保胰島素吸收速度為確保胰島素吸收速度一一致，致，防止血糖波動，每天注射的防止血糖波動，每天注射的時(shí)間及同一時(shí)間點(diǎn)注射的區(qū)時(shí)間及同一時(shí)間點(diǎn)注射的區(qū)域應(yīng)相同。域應(yīng)相同。胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的

34、輪換注射部位的左右輪換注射部位的左右輪換1.1. 左邊一周，右邊一左邊一周，右邊一周周, ,部位對稱輪換部位對稱輪換2. 2. 一次左邊一次左邊, ,一次右一次右邊邊, ,部位對稱輪換部位對稱輪換胰島素注射部位的輪換胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換 每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離2-3 cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)使用同一個(gè)注射點(diǎn)注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約3 cmDiabetes Educ. 1990 Nov-Dec;16(6):474-7 針頭選擇的基本要素：長度針頭選擇的基本要素：長

35、度 針頭的長度由毫米（針頭的長度由毫米（mm）來衡量）來衡量 諾和針諾和針 32G Tip長度為長度為6mm。無論對于兒童還是成人，。無論對于兒童還是成人，正常體重還是超重的患者，正常體重還是超重的患者，6mm針頭均能夠滿足有效注射針頭均能夠滿足有效注射的需要的需要1,2。 1. Diabetologia 2002; 45 (Suppl 2): A12 2. Clin Ther 2004; 26: 1663-78理想吸收區(qū)域只有當(dāng)胰島素有只有當(dāng)胰島素有效注射到皮下層效注射到皮下層時(shí)，才能確保有時(shí)，才能確保有效的吸收。效的吸收。p注射至肌肉層的危害注射至肌肉層的危害 加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血

36、糖波動大加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動大 增加疼痛感增加疼痛感p注射至表皮層的危害注射至表皮層的危害 可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增可能導(dǎo)致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng)強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng) 選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長度確保安心注射選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長度確保安心注射Becton Dickinson Europe.1998Practical Diabetes international.2002:16;218-222胰島素注射的方法胰島素注射的方法p注射前清潔雙手注射前清潔雙手p注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成

37、注射時(shí)的不適感溫度造成注射時(shí)的不適感p如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混勻如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混勻 將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動1010次次, , 通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動1010次次 注注: :以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色液體變成均勻一致的云霧狀白色液體p注射前需排凈藥液和針頭中的氣體注射前需排凈藥液和針頭中的氣體Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults

38、with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 52胰島素注射的方法胰島素注射的方法p注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生p用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射再進(jìn)行注射p捏起皮膚，使針頭與皮膚呈捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或度或45度角快速進(jìn)針度角快速進(jìn)針12mm8mm6mmEvidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes m

39、ellitus, 2nd edition，2006, page 52針頭需要消毒針頭嗎？針頭需要消毒針頭嗎？ 不需要，胰島素注射筆的針頭是一次性使用無菌的不需要，胰島素注射筆的針頭是一次性使用無菌的注射針頭，使用前無需做任何消毒處理注射針頭，使用前無需做任何消毒處理 酒精消毒存在的問題酒精消毒存在的問題 酒精擦拭會破壞針頭表面的硅化層，從而增加酒精擦拭會破壞針頭表面的硅化層，從而增加注射時(shí)的疼痛感注射時(shí)的疼痛感 常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影響胰島素的效能影響胰島素的效能 目前尚沒有關(guān)于這些消毒液用于胰島素注射方目前尚沒有關(guān)于這些消毒液用于胰

40、島素注射方面的安全性報(bào)道面的安全性報(bào)道捏起皮膚注射捏起皮膚注射 保證皮下注射，避免誤入肌肉層保證皮下注射，避免誤入肌肉層胰島素注射的方法胰島素注射的方法正確捏起皮膚的方法：正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：不正確捏起皮膚的方法：用多個(gè)手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層用多個(gè)手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層 Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000胰島素注射的方法胰島素注射的方法p完成注射時(shí)，應(yīng)等待至少完成注射時(shí)，應(yīng)等待

41、至少6 6秒后再將秒后再將針頭拔出，以避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生。針頭拔出，以避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生。p注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，以免空氣進(jìn)入藥液，影響注射取下，以免空氣進(jìn)入藥液，影響注射劑量的準(zhǔn)確性。劑量的準(zhǔn)確性。p應(yīng)避免注射部位的激烈運(yùn)動。運(yùn)動會應(yīng)避免注射部位的激烈運(yùn)動。運(yùn)動會加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，20

42、06, page 53不同人群的推薦注射方法不同人群的推薦注射方法人群諾和針 32G 6mm諾和針 30G 8mm兒童或偏瘦成人(BMI18kg/m2) 45角進(jìn)針 腹部或大腿 捏起皮膚 同左成人正常體重 90角進(jìn)針 腹部或大腿 捏起皮膚 同左成人超重*(BMI27kg/m2)90角進(jìn)針1. 大腿部位需捏起皮膚2. 腹部直接進(jìn)針，無須捏起皮膚 90角進(jìn)針 腹部或大腿 捏起皮膚Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006

43、, page 36-45重復(fù)使用胰島素注射器重復(fù)使用胰島素注射器/ /針頭的針頭的危害重復(fù)使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)。重復(fù)使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)。而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的使用兩次使用兩次使用前使用前使用一次使用一次使用六次使用六次針頭重復(fù)使用安全嗎？針頭重復(fù)使用安全嗎？針頭重復(fù)使用的危害針頭重復(fù)使用的危害p增加注射疼痛感增加注射疼痛感 會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛感感p斷針的幾率增加斷針的幾率

44、增加 多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果嚴(yán)重后果p感染機(jī)會感染機(jī)會增加增加p針頭阻塞針頭阻塞 使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48導(dǎo)致皮下脂肪組織增生導(dǎo)致皮下脂肪組織增生p未采用正確的注射

45、部位的輪換模式未采用正確的注射部位的輪換模式p重復(fù)使用針頭重復(fù)使用針頭針頭重復(fù)使用的危害針頭重復(fù)使用的危害下腹部皮下組織增生下腹部皮下組織增生上腹部皮下組織增生上腹部皮下組織增生 Practical Diabetes International. Vol 19, No 3. 2002皮下組織增生的不良后果皮下組織增生的不良后果p胰島素吸收不穩(wěn)定，無法平穩(wěn)有效地控制血糖胰島素吸收不穩(wěn)定，無法平穩(wěn)有效地控制血糖p所需的胰島素劑量將越來越大所需的胰島素劑量將越來越大p影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖影響個(gè)人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制尿病病情的控制針頭重復(fù)使用的危害針頭重復(fù)

46、使用的危害如何避免或減少皮下組織增生如何避免或減少皮下組織增生p采用正確的注射部位的輪換模式采用正確的注射部位的輪換模式p避免重復(fù)使用胰島素注射器避免重復(fù)使用胰島素注射器/ /針頭針頭p定期用指尖或掌心輕按每一個(gè)注射部位定期用指尖或掌心輕按每一個(gè)注射部位, ,如感覺有腫塊或表皮凹陷如感覺有腫塊或表皮凹陷, ,應(yīng)避免再在該應(yīng)避免再在該部位注射部位注射, ,直至該現(xiàn)象消失直至該現(xiàn)象消失針頭重復(fù)使用的危害針頭重復(fù)使用的危害重復(fù)使用的患者通常會在注射后不卸下針頭，在重復(fù)使用的患者通常會在注射后不卸下針頭，在筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導(dǎo)致：筆芯和外界間建立起了開放的通道，從而導(dǎo)致：p細(xì)菌可通過

47、針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了患細(xì)菌可通過針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機(jī)會。者注射部位感染的機(jī)會。p溫度升高時(shí)，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費(fèi)胰島溫度升高時(shí)，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費(fèi)胰島素并會改變混合胰島素的濃度。素并會改變混合胰島素的濃度。針頭重復(fù)使用的危害針頭重復(fù)使用的危害Injection management. Nursing Standard.2003;17:45-52p溫度降低時(shí)，胰島溫度降低時(shí)，胰島素體積收縮導(dǎo)致空素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，影響注射劑氣泡，影響注射劑量的準(zhǔn)確性量的準(zhǔn)確性卡式瓶內(nèi)進(jìn)入的氣泡卡式瓶內(nèi)進(jìn)入的