手舟骨骨折的治療

1、1、手舟骨從近端至遠端分為三個部分，遠近、手舟骨從近端至遠端分為三個部分，遠近兩端膨大，中間細小，形態(tài)細長似舟兩端膨大，中間細小，形態(tài)細長似舟1）舟骨尾部）舟骨尾部2）舟骨腰部）舟骨腰部3）舟骨頭部）舟骨頭部舟骨頭部舟骨頭部舟骨腰部舟骨腰部舟骨尾部舟骨尾部2、手舟骨表面有、手舟骨表面有2/3被關節(jié)軟骨覆蓋，并與被關節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構成多個關節(jié)：橈舟關節(jié)、舟月周圍各骨構成多個關節(jié)：橈舟關節(jié)、舟月關節(jié)、舟大多角關節(jié)、舟小多角關節(jié)、舟關節(jié)、舟大多角關節(jié)、舟小多角關節(jié)、舟骰關節(jié)、橈舟骰關節(jié)骰關節(jié)、橈舟骰關節(jié)3、手舟骨周圍韌帶附著情況：舟骨周圍存在、手舟骨周圍韌帶附著情況：舟骨周圍存在三種類型的

2、韌帶結構三種類型的韌帶結構 1）腕掌側外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、）腕掌側外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶橈舟月韌帶和橈月韌帶 2）腕背側關節(jié)囊內韌帶：包括背側腕間韌）腕背側關節(jié)囊內韌帶：包括背側腕間韌帶、背側橈腕韌帶帶、背側橈腕韌帶 3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶骨和舟小多角骨骨間韌帶4、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動脈，分為背側組和掌側組橈動脈，分為背側組和掌側組1）背側組：主要來自橈動脈舟骨背側支，多）背側組：主要來自橈動脈舟骨背側支，多在橈腕背側韌帶附著處、

3、背側嵴遠側在橈腕背側韌帶附著處、背側嵴遠側2/3入入骨，逆向供應舟骨近側的骨，逆向供應舟骨近側的7080%血供血供2）掌側組）掌側組:多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側支，在多數(shù)來自橈動脈舟骨掌側支，在結節(jié)部的掌外側進入，負責遠側結節(jié)部的掌外側進入，負責遠側2030%的血供的血供 由于血供的關系，近端骨折極易造成缺血由于血供的關系，近端骨折極易造成缺血壞死和不愈合壞死和不愈合 常見的舟骨骨折為腕關節(jié)背伸橈偏位著地，腕關節(jié)常見的舟骨骨折為腕關節(jié)背伸橈偏位著地，腕關節(jié) 強力背伸，舟狀骨被橈骨遠端關節(jié)面背側緣切斷強力背伸，舟狀骨被橈骨遠端關節(jié)面背側緣切斷 一、典型的腕部受傷病史一、典型的腕部受傷病史 誤診率誤診

4、率41% 二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn) 1、患側腕關節(jié)疼痛伴有明顯活動受限、患側腕關節(jié)疼痛伴有明顯活動受限 2、患側鼻煙窩較對側明顯腫脹青紫，、患側鼻煙窩較對側明顯腫脹青紫， 鼻煙窩及舟骨結節(jié)處壓痛，第一掌鼻煙窩及舟骨結節(jié)處壓痛，第一掌 骨軸向旋轉痛（拇指與示指做對掌運骨軸向旋轉痛（拇指與示指做對掌運 動時疼痛）動時疼痛） 二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn) 特殊的檢查方法：特殊的檢查方法： 1、 舟骨移動實驗舟骨移動實驗 （scaphoid shift test,SST） 將患肢腕關節(jié)被動尺偏，檢查者一手握住患肢將患肢腕關節(jié)被動尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，

5、用拇指壓迫舟骨結節(jié)，另一手握住患肢手腕部，用拇指壓迫舟骨結節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關節(jié)逐漸轉向橈偏掌使腕關節(jié)逐漸轉向橈偏 若舟骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結節(jié)向若舟骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結節(jié)向掌側突出，似有壓迫拇指的感覺，且患者無疼痛掌側突出，似有壓迫拇指的感覺，且患者無疼痛可判定為陰性；可判定為陰性；若有骨折，則無上述感覺同時腕部產生劇痛，判定若有骨折，則無上述感覺同時腕部產生劇痛，判定為陽性。為陽性。 二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn) 特殊的檢查方法：特殊的檢查方法： 2、鉗夾實驗（、鉗夾實驗（scaphoid clamp test,SCT） 健側手拇指

6、和示指做對掌運動，形成鉗夾健側手拇指和示指做對掌運動，形成鉗夾姿勢鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結節(jié)處，若患姿勢鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實驗陽性。驗陽性。 三、影像學改變三、影像學改變 1、X片改變：片改變： 標準前后位片標準前后位片 標準側位片標準側位片 握拳尺偏位片握拳尺偏位片 前臂旋前前臂旋前45位片位片 前臂旋后前臂旋后45位片位片 臨床上最常用前三種，加照健側腕部臨床上最常用前三種，加照健側腕部X片對比，如果患片對比，如果患者腕部受傷病史及骨折臨床表現(xiàn)均很典型，但傷后即時者腕部受傷病史及骨折臨床表現(xiàn)均很典型，但傷后即

7、時X片未能發(fā)現(xiàn)骨折，可在石膏固定片未能發(fā)現(xiàn)骨折，可在石膏固定2周后再行周后再行X片片 三、影像學改變三、影像學改變 高分辨率高分辨率CT 在舟骨橫斷面可顯示在舟骨橫斷面可顯示1mm的骨折線或骨分的骨折線或骨分離離,沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形，故沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形，故對舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷是對舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷是有決定性作用的有決定性作用的 三、影像學改變三、影像學改變 腕部MRI檢查 MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷 ，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法，因MRI比CT檢查價格昂貴，且對舟骨

8、骨皮質撕脫性損傷的診斷準確性不如CT。三、影像學改變三、影像學改變 放射性核素骨掃描及腕部放射性核素骨掃描及腕部B超超 放射性核素骨掃描在骨折后放射性核素骨掃描在骨折后724h即可呈陽性即可呈陽性. 最好在傷后最好在傷后48h進行檢查進行檢查 ，其對骨折診斷的敏感性，其對骨折診斷的敏感性很高，故陰性結果即很高，故陰性結果即可排除可排除舟骨骨折，但是特異性舟骨骨折，但是特異性低，陽性結果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織低，陽性結果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現(xiàn)損傷也可能出現(xiàn)假陽性假陽性結果。結果。 大多數(shù)研究表明超聲檢查對確診舟骨骨折并無確切大多數(shù)研究表明超聲檢查對確診舟骨骨折并

9、無確切價值價值 主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。定性分型。 最常用的分型方法是最常用的分型方法是Russe分型、分型、Herbert分型及分型及AO分型。分型。 Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。 水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定定 。 Herbert分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時間的長短以及骨折時間的長短(新鮮骨折新鮮骨折6周周)。最初。最初Herbert分型

10、是根據(jù)分型是根據(jù)X線改變來分型。線改變來分型。 Herbert分型：分型： 1.穩(wěn)定型骨折。穩(wěn)定型骨折。 2.不穩(wěn)定型骨折。不穩(wěn)定型骨折。 3.骨折延遲愈合。骨折延遲愈合。 4.骨折不愈合。骨折不愈合。 延遲愈合見于傷后延遲愈合見于傷后 4-6個月個月 不愈合見于傷后不愈合見于傷后6 個月個月 隨著隨著CT檢查的廣泛應用，檢查的廣泛應用，Krimmer等等1313將將Herbert分型進行了改良。分型進行了改良。Krimmer等將舟等將舟骨骨折分為骨骨折分為A型穩(wěn)定骨折和型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折型不穩(wěn)定骨折兩大類；近一步細分為：兩大類；近一步細分為：A1為舟骨結節(jié)骨為舟骨結節(jié)骨折，折，A2為

11、舟骨中、遠為舟骨中、遠1/3無移位裂縫橫行骨無移位裂縫橫行骨折，折，B1為斜行舟骨骨折，為斜行舟骨骨折，B2為移位或裂開為移位或裂開的舟骨骨折，的舟骨骨折，B3為近端為近端1/3舟骨骨折，舟骨骨折，B4為經舟狀骨月骨周圍脫位。為經舟狀骨月骨周圍脫位。 AO分型將舟骨骨折分為分型將舟骨骨折分為A、B、C三個亞型。三個亞型。A型型:結節(jié)撕脫型骨折，結節(jié)撕脫型骨折，A1為結節(jié)皮質撕脫骨折，為結節(jié)皮質撕脫骨折，A2為結節(jié)較大塊骨折，為結節(jié)較大塊骨折，A3為結節(jié)多塊骨折；為結節(jié)多塊骨折； B型：腰部骨折，型：腰部骨折，B1為橫行骨折，為橫行骨折，B2為斜行骨折為斜行骨折，B3為縱行骨折；為縱行骨折； C

12、型：多塊骨折或粉碎性骨折，型：多塊骨折或粉碎性骨折，C1型為舟骨內側型為舟骨內側關節(jié)面粉碎性骨折，關節(jié)面粉碎性骨折，C2型為舟骨外側關節(jié)面粉碎型為舟骨外側關節(jié)面粉碎性骨折，性骨折，C3型為舟骨內外側關節(jié)面粉碎性骨折型為舟骨內外側關節(jié)面粉碎性骨折 AO分型分型: Herbert曾報道：曾報道： 采用非手術治療的舟骨骨折愈合率為采用非手術治療的舟骨骨折愈合率為63% 非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術治療后發(fā)生骨不非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達連發(fā)生率高達46%55% 非穩(wěn)定的舟骨骨折手術治療的愈合率則為非穩(wěn)定的舟骨骨折手術治療的愈合率則為 85% 非手術治療方式：非手術治療方式： 1、閉合

13、復位加石膏外固定、閉合復位加石膏外固定 2、石膏外固定加脈沖電磁場治療、石膏外固定加脈沖電磁場治療 適應癥：適應癥： 1、新鮮穩(wěn)定型骨折、新鮮穩(wěn)定型骨折 2、不愿接受手術治療的不愿接受手術治療的 3、經濟困難不能承擔手術費用的、經濟困難不能承擔手術費用的 禁忌癥：禁忌癥： 1、不穩(wěn)定型骨折、不穩(wěn)定型骨折 2、合并有骨壞死及骨不連的、合并有骨壞死及骨不連的 3、要求早期恢復活動的、要求早期恢復活動的 4、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折 1、閉合復位加石膏外固定、閉合復位加石膏外固定 前臂旋轉運動可使舟骨骨折發(fā)生移位，長臂石膏前臂旋轉運動可使舟骨骨折發(fā)生移位，長臂石

14、膏固定肘關節(jié)，限制前臂旋轉，有利于維持復位固定肘關節(jié)，限制前臂旋轉，有利于維持復位 拇指的運動亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的拇指的運動亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運動，有利于維持復位人型石膏固定可限制拇指運動，有利于維持復位 因此對于不穩(wěn)定的舟骨骨折國內外有學者主張使因此對于不穩(wěn)定的舟骨骨折國內外有學者主張使用長臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用長臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定用短臂石膏固定 1、閉合復位加石膏外固定、閉合復位加石膏外固定 石膏固定時間石膏固定時間 a、對于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定、對于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定

15、8-10周后復查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固周后復查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止定至愈合為止 b、對于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長臂石膏、對于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長臂石膏固定至少固定至少12周后復查，若骨折仍未愈合則周后復查，若骨折仍未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止 1、閉合復位加石膏外固定、閉合復位加石膏外固定 石膏固定時腕部姿勢石膏固定時腕部姿勢 A、國內大部分學者主張掌曲、國內大部分學者主張掌曲20，尺偏或橈偏位由骨折，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠端關節(jié)面的關系決定線與橈骨遠端關節(jié)面的關系決定 B、國外有多中心大樣本臨床隨機對照試驗提示，背伸、國外有多中

16、心大樣本臨床隨機對照試驗提示，背伸20較掌曲較掌曲20固定，二者對骨不連發(fā)生率的影響無統(tǒng)固定，二者對骨不連發(fā)生率的影響無統(tǒng)計學意義計學意義 2、石膏外固定加脈沖電磁場治療、石膏外固定加脈沖電磁場治療 國外有多中心臨床研究報道石膏外固定加脈沖電磁場治療比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時間，減少骨不連的發(fā)生率 優(yōu)點：優(yōu)點： 1、可以對骨折進行解剖復位，并可清除關節(jié)內血腫及碎、可以對骨折進行解剖復位，并可清除關節(jié)內血腫及碎骨片，同時可對韌帶及關節(jié)囊的損傷進行探查和修補骨片，同時可對韌帶及關節(jié)囊的損傷進行探查和修補 2、可對骨折斷端進行加壓，牢靠固定，維持精確復位、可對骨折斷端進行加壓，牢靠固定，維

17、持精確復位 3、不需長期外固定，患腕可早期活動，患者可提早返回、不需長期外固定，患腕可早期活動，患者可提早返回崗位，有利于腕關節(jié)功能恢復，崗位，有利于腕關節(jié)功能恢復， 缺點：缺點： 1、創(chuàng)傷相對較大，可能進一步破壞骨折斷端血運，并存、創(chuàng)傷相對較大，可能進一步破壞骨折斷端血運，并存在手術相關風險及并發(fā)癥在手術相關風險及并發(fā)癥 2、需二次手術取出內固定物、需二次手術取出內固定物 3、費用較高，住院時間相對較長、費用較高，住院時間相對較長 二、手術治療方式二、手術治療方式 a、微型鋼板內固定、微型鋼板內固定 b、克氏針內固定、克氏針內固定 c、空心加壓螺釘內固定、空心加壓螺釘內固定 d、可吸收螺釘內

18、固定、可吸收螺釘內固定 e、內固定聯(lián)合植骨、內固定聯(lián)合植骨 f、關節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內固定、關節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內固定 空心加壓螺釘內固定空心加壓螺釘內固定 常見的無頭空心加壓螺釘常見的無頭空心加壓螺釘 1、Hebert螺釘螺釘 2、Acutrak螺釘螺釘 3、AO/AISF螺釘螺釘 1、Hebert螺釘螺釘 螺釘頭和螺釘尾螺螺釘頭和螺釘尾螺 距不等，可對骨折距不等，可對骨折 斷端產生斷端產生0.8mm的的 加壓距離加壓距離 2、Acutrak螺釘螺釘 除了加壓作用外，除了加壓作用外， 全螺紋設計可以全螺紋設計可以 增強把持力，有增強把持力，有 效的防止退釘效的防止退釘 3、AO/AISF

19、螺釘螺釘 螺紋墊圈和螺釘螺紋墊圈和螺釘為分體式，可以對為分體式，可以對骨折斷端產生更大骨折斷端產生更大的加壓作用的加壓作用 適應癥：適應癥： 1、不穩(wěn)定型骨折、不穩(wěn)定型骨折 2、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折 3、要求短期恢復活動的、要求短期恢復活動的 4、合并有骨壞死及骨不連的、合并有骨壞死及骨不連的 禁忌癥：禁忌癥： 1、舟骨遠近端撕脫骨折或骨折塊太小、舟骨遠近端撕脫骨折或骨折塊太小 2、垂直型骨折或粉碎性骨折垂直型骨折或粉碎性骨折 優(yōu)點：優(yōu)點： 1、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解產物為水和二氧化碳，、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解產物為水和二氧化碳，生物相容性更好

20、，可誘導成骨生物相容性更好，可誘導成骨 2、無需二次手術取出內固定、無需二次手術取出內固定 3、置入后可縱向收縮及徑向膨脹，對骨折端加壓，使固、置入后可縱向收縮及徑向膨脹，對骨折端加壓，使固定更加牢靠定更加牢靠 缺點：缺點： 1、該材料強度弱于相同直徑金屬釘、該材料強度弱于相同直徑金屬釘 2、可出現(xiàn)過敏、感染、骨不連等并發(fā)癥、可出現(xiàn)過敏、感染、骨不連等并發(fā)癥 3、置釘時在鉆孔后需反復沖洗釘孔，否則骨屑卡壓，會、置釘時在鉆孔后需反復沖洗釘孔，否則骨屑卡壓，會阻礙進釘，如強行進釘可導致斷釘。阻礙進釘，如強行進釘可導致斷釘。 舟骨骨折易發(fā)生缺血壞死、骨不連等并發(fā)舟骨骨折易發(fā)生缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥

21、癥,自體骨或帶血管蒂骨瓣移植可以增加骨自體骨或帶血管蒂骨瓣移植可以增加骨折處血運，加速骨折愈合，減少骨不連發(fā)折處血運，加速骨折愈合，減少骨不連發(fā)生率生率。（植骨術已廣泛采用為治療舟狀骨。（植骨術已廣泛采用為治療舟狀骨骨折不愈合的有效方法。當舟狀骨有無菌骨折不愈合的有效方法。當舟狀骨有無菌壞死時用帶旋前方肌肌蒂橈骨瓣植骨法優(yōu)壞死時用帶旋前方肌肌蒂橈骨瓣植骨法優(yōu)于一般植骨法。）于一般植骨法。） 1、利用微創(chuàng)切口在直視下準確復位腕舟狀、利用微創(chuàng)切口在直視下準確復位腕舟狀骨骨折骨骨折,可以最大限度減少切開復位手術中可以最大限度減少切開復位手術中破壞血供及軟組織損傷破壞血供及軟組織損傷 2、同時可盡早發(fā)現(xiàn)舟骨周圍韌帶損傷，并、同時可盡早發(fā)現(xiàn)舟骨周圍韌帶損傷，并及時做相應的處理及時做相應的處理 3、術后可不加用石膏外固定，允許較早腕、術后可不加用石膏外固定，允許較早腕部功能鍛煉，患者恢復快部功能鍛煉，患者恢復快1.