異常子宮出血診斷與治療指南

1、 是婦科常見的癥狀和體征，是一個(gè)總的術(shù)語 指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符合的、源自子宮腔的異常出血。 限定于育齡期非妊娠婦女，不包括青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。 排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21天月經(jīng)稀發(fā)35天周期規(guī)律性規(guī)律月經(jīng)7天（近1年周期的變化）不規(guī)律月經(jīng)7天閉經(jīng)6個(gè)月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長7天月經(jīng)過短3天經(jīng)期出血量月經(jīng)過多月經(jīng)過少80ml5ml 廢用“功血”：不同地區(qū)的定義和所用檢查的資源不同，內(nèi)涵不一致。 廢用“子宮出血”、“月經(jīng)過多”：定義模糊且理解不同 保留的術(shù)語：（1）經(jīng)間期出血（2）不規(guī)則子宮出血（3）突破性出血

2、 （1）慢性AUB：指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急處理，但需要進(jìn)行規(guī)范診療 （2）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。 傳統(tǒng)：功能失調(diào) 器質(zhì)性疾病 醫(yī)源性原因 FIGO-COEIN系統(tǒng) 存在子宮結(jié)構(gòu)性改變，可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷 無子宮結(jié)構(gòu)性改變 子宮內(nèi)膜息肉AUB-P 子宮腺肌病AUB-A 子宮平滑肌瘤AUB-L 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生AUB-M 全身凝血相關(guān)疾病AUB-C 排卵障礙AUB-O 子宮內(nèi)膜局部異常AUB-E 醫(yī)源性AUB AUB-I 未分類AUB AUB-N

3、 任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因 單病因 異常子宮出血-子宮肌瘤（粘膜下） 多病因 異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙 已發(fā)現(xiàn)的疾病，不是AUB的病因，并列診斷 異常子宮出血-排卵障礙 子宮肌瘤（漿膜下） 臨床表現(xiàn)：經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕 少數(shù)會(huì)有腺體的不典型增生或惡變 息肉體積大、高血壓是惡變的危險(xiǎn)因素 診斷：B超檢查，最佳檢查時(shí)間：M10之前 確診：宮腔鏡摘除行病理檢查 治療： 1.直徑1cm，無癥狀，觀察隨診 2.體積較大，有癥狀，推薦宮腔鏡下摘除 3.預(yù)防復(fù)發(fā)：OC、曼月樂 4.無生育要求，多次復(fù)發(fā)：子宮內(nèi)膜電切 5.惡變風(fēng)險(xiǎn)大：可考慮子宮切除 臨床

4、表現(xiàn)：月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)則子宮出血、不孕，多數(shù)患者有痛經(jīng) 治療：根據(jù)患者的年齡、癥狀、有無生育要求決定。 包括子宮黏膜下肌瘤與其他肌瘤 子宮黏膜下肌瘤最可能引起AUB 臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長、月經(jīng)過多 診斷：B超、宮腔鏡 確診：術(shù)后病理 治療：根據(jù)患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目和有無生育要求，制定治療方案 黏膜下肌瘤：宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢(shì)。 常見于多囊卵巢綜合征、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生，少數(shù)為不規(guī)則出血，患者常有不孕。 確診：子宮內(nèi)膜活檢 治療：根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要

5、求選擇不同的治療方案 1.年齡大于40歲，無生育要求，建議子宮切除 2.年輕、有生育要求，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素，3-6個(gè)月后診刮+吸宮，若內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)，應(yīng)增加劑量，3-6個(gè)月后再復(fù)查。若不典型增生消失，積極ART。 再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身凝血機(jī)制異常。 治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室協(xié)商，原則上以血液科治療為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血 婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔充血。氨甲環(huán)酸、OC可能有幫助。 包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足 診斷：基礎(chǔ)內(nèi)分泌測(cè)定、黃體中期孕酮測(cè)定

6、、BBT、甲狀腺功能 治療：出血期止血、血止后調(diào)節(jié)月經(jīng)周期預(yù)防復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。 目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后診斷。 1.月經(jīng)過多：可能子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能機(jī)制異常 2.不規(guī)則子宮出血或經(jīng)期延長：可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。 治療：推薦的藥物治療順序 1.曼月樂：適合于近1年以上無生育要求者 2.氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥：可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者 3.OC 4.孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療 5.對(duì)于無生育要求者，可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。 指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含有性激素的中藥保健品等因素引起的AUB 治療： 1.OC：排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用，無漏服，可增加炔雌醇劑量改善出血。 2.IUD:抗纖溶藥物 3.曼月樂或皮下埋置劑：對(duì)癥處理或期待治療 動(dòng)靜脈畸形： 突然大量出血， 診斷首選陰超，子宮血管造影可確診。 治療 1.有生育要求者：OC或期待治療，出血嚴(yán)重者維持生命體征，盡早選用子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)。栓塞術(shù)后妊娠率低。 2.無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損 高危因素：剖宮產(chǎn)切口位置不當(dāng)，子宮下段形