不良事件總結(jié).2

1、耳鼻喉科護(hù)理不良事件分析耳鼻喉科護(hù)理不良事件分析（如何降低抽血差錯(cuò)發(fā)生率）（如何降低抽血差錯(cuò)發(fā)生率）一一、分析題目分析題目分析題目 如何降低晨間抽血如何降低晨間抽血 差錯(cuò)發(fā)生率？差錯(cuò)發(fā)生率？ 主題選定的理由主題選定的理由 臨床護(hù)士能否及時(shí)、足量、順利地采集符合要求臨床護(hù)士能否及時(shí)、足量、順利地采集符合要求的血液樣本，成為護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。的血液樣本，成為護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 部分護(hù)士在新的技術(shù)條件要求下，出現(xiàn)一些差錯(cuò)部分護(hù)士在新的技術(shù)條件要求下，出現(xiàn)一些差錯(cuò)，影響檢驗(yàn)結(jié)果，增加病人痛苦。，影響檢驗(yàn)結(jié)果，增加病人痛苦。 對(duì)發(fā)生的住院病人靜脈采血差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)，旨在對(duì)發(fā)生的住院病人靜脈采血

2、差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)，旨在杜絕和減少此類(lèi)差錯(cuò)的發(fā)生。杜絕和減少此類(lèi)差錯(cuò)的發(fā)生。 夜班是護(hù)理工作最最繁忙階段，所以也是一天內(nèi)夜班是護(hù)理工作最最繁忙階段，所以也是一天內(nèi)靜脈采血差錯(cuò)發(fā)生率最高的時(shí)間段靜脈采血差錯(cuò)發(fā)生率最高的時(shí)間段。一二、解 析護(hù)士護(hù)士方法方法其他其他環(huán)境環(huán)境為為何何護(hù)護(hù)士士容容易易發(fā)發(fā)生生抽抽血血差差錯(cuò)錯(cuò)責(zé)任心責(zé)任心工作狀工作狀態(tài)態(tài)不佳不佳工作強(qiáng)度大，工作強(qiáng)度大，工作時(shí)間長(zhǎng)工作時(shí)間長(zhǎng)“以病人為中心以病人為中心” 的服務(wù)理念不強(qiáng)的服務(wù)理念不強(qiáng)未及時(shí)與接班未及時(shí)與接班者溝通者溝通收取任務(wù)重收取任務(wù)重查對(duì)制查對(duì)制度不力度不力未及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通未及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通操作流程不完善操作流程不完善責(zé)任心不

3、強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)采血時(shí)間段集中采血時(shí)間段集中未采集標(biāo)本未采集標(biāo)本放置不合理放置不合理交接班不全交接班不全專(zhuān)業(yè)素質(zhì)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低低醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一：表要因：表要因 學(xué)歷層次低，學(xué)歷層次低，知識(shí)不全面知識(shí)不全面取標(biāo)本者取標(biāo)本者責(zé)任心低責(zé)任心低數(shù)量大數(shù)量大時(shí)間集中時(shí)間集中過(guò)程短過(guò)程短患者中夜班未在病房患者中夜班未在病房病人集中在晨病人集中在晨間抽空腹血間抽空腹血采血流程不完善采血流程不完善要因一、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)由于護(hù)理專(zhuān)業(yè)相對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)發(fā)展晚，起步遲，學(xué)歷基本以中專(zhuān)為主，受過(guò)大專(zhuān)及其以上教育的比例不高，護(hù)士“以病人為中心” 的服務(wù)理念不強(qiáng)，夜班護(hù)士工作強(qiáng)度大，工作時(shí)間長(zhǎng)，工作狀態(tài)不佳，是一天內(nèi)靜

4、脈采血差錯(cuò)發(fā)生率最高的時(shí)間段，下班前未及時(shí)與接班者溝通，交接班不全。要因二、采血操作流程不完善操作流程不完善未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，早晨護(hù)士抽血時(shí)，頭腦不集中，存僥幸心理。未采集到的標(biāo)本放置不妥當(dāng)，交班不嚴(yán)格。未與收取血液標(biāo)本的工作人員核對(duì)。對(duì)新的檢驗(yàn)項(xiàng)目不明確的盲猜。采血操作規(guī)程不熟悉，標(biāo)本采集知識(shí)掌握不牢固。與檢驗(yàn)科未到達(dá)有效溝通。要因三、采血時(shí)間段集中采血時(shí)間段集中 一般晨間抽血5-10人左右，少則一管，多則11-15管，時(shí)間集中，過(guò)程短，還必須在交班前完成生命體征監(jiān)測(cè)、記錄。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)，時(shí)間性治療等工作，這段時(shí)間是護(hù)理工作最最繁忙階段，差錯(cuò)的發(fā)生率也隨之增加。一三、對(duì)策擬定對(duì)策擬定

5、健全規(guī)范采血操作流程，全面提高抽血合格率規(guī)范采血流程嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度重視采血技能培訓(xùn)，掌握標(biāo)本采集知識(shí)合理有序地分配采血工作工作有條不紊地進(jìn)行合理有序地分配采血工作工作繁忙階段合理增加護(hù)士加強(qiáng)與檢驗(yàn)科的溝通聯(lián)系增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制一四、對(duì)策實(shí)施一五、標(biāo)準(zhǔn)化 準(zhǔn)備準(zhǔn)備 采血針采血針 消消 毒毒 暴暴 露露 令血管明令血管明 顯的方法顯的方法 選選 擇擇靜靜 脈脈姿姿 勢(shì)勢(shì) 1 2 3 4 5 6 運(yùn)輸運(yùn)輸搖勻搖勻結(jié)束采血結(jié)束采血采血采血穿刺穿刺 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 運(yùn)輸運(yùn)輸搖勻搖勻結(jié)束采血結(jié)束采血采血采血穿刺穿刺 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 運(yùn)輸運(yùn)輸搖勻搖勻結(jié)束采血結(jié)束采血采血采血穿刺穿刺 7 7 8 8 9