抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時期的管理ppt課件(1)

1、抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時的管理抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時的管理1當(dāng)抗血栓藥物遇見內(nèi)鏡當(dāng)抗血栓藥物遇見內(nèi)鏡Dilemmal 患者服用的抗血栓藥物會增加出血風(fēng)險嗎？患者服用的抗血栓藥物會增加出血風(fēng)險嗎？l 內(nèi)鏡操作需要停抗血栓藥物嗎？停幾天？內(nèi)鏡操作需要?？寡ㄋ幬飭幔客滋?？l 停藥以后是不是會發(fā)生血栓事件？停藥以后是不是會發(fā)生血栓事件？l 內(nèi)鏡后什么時候可以恢復(fù)用藥？內(nèi)鏡后什么時候可以恢復(fù)用藥？l 內(nèi)鏡操作內(nèi)鏡操作 緊急？緊急？or or 擇期？擇期？l 內(nèi)鏡操作時出血的風(fēng)險有多少？內(nèi)鏡操作時出血的風(fēng)險有多少？l 內(nèi)鏡操作后再出血的風(fēng)險又有多少？內(nèi)鏡操作后再出血的風(fēng)險又有多少？抗血栓藥物的分類抗血栓

2、藥物的分類抗血栓藥物分類抗血栓藥物分類具體藥物具體藥物抗血小板藥（抗血小板藥（APAs)APAs)阿司匹林阿司匹林NSAIDsNSAIDs雙嘧達(dá)莫（潘生?。╇p嘧達(dá)莫（潘生丁）西洛他唑（培達(dá)）西洛他唑（培達(dá)）噻吩吡啶類噻吩吡啶類 氯吡格雷（波立維、泰嘉）氯吡格雷（波立維、泰嘉） 替格瑞洛（倍林達(dá)）替格瑞洛（倍林達(dá)）血小板糖蛋白膜血小板糖蛋白膜 IIbIIb/ /IIIaIIIa 拮抗劑：替羅非班（注射拮抗劑：替羅非班（注射液）液）蛋白酶激活受體蛋白酶激活受體-1-1抑制劑：維拉帕莎抑制劑：維拉帕莎抗凝藥（抗凝藥（ACAC）華法林華法林普通肝素普通肝素低分子肝素：依諾肝素（克賽）、達(dá)肝素鈉（法安明

3、）低分子肝素：依諾肝素（克賽）、達(dá)肝素鈉（法安明）璜達(dá)肝葵鈉（注射液）璜達(dá)肝葵鈉（注射液）XaXa因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、地西盧定（注射液）直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、地西盧定（注射液）3抑制作用抑制作用 促進(jìn)作用促進(jìn)作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促進(jìn)促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa貯藏顆粒貯藏顆粒釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸

4、PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶纖維蛋白原纖維蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗血小板藥物的作用機(jī)制抗血小板藥物的作用機(jī)制4環(huán)氧酶抑制劑環(huán)氧酶抑制劑- -阿司匹林阿司匹林口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時出現(xiàn)抑制血小板聚集作用ASA的抑制作用是不可逆的抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。停藥后需要7-9天完全恢復(fù)血小板的功能磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑

5、潘生丁可逆性血小板抑制劑，已少用作用持續(xù)時間2-3天西洛他唑在吸收后6小時內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用。它是一種可逆性血小板抑制劑停藥后48小時內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平噻吩吡啶類藥噻吩吡啶類藥-ADP-ADP受體拮抗劑受體拮抗劑氯吡格雷（泰嘉/波立維）個體間藥物代謝差別很大口服后2小時起效，第3-7 天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60% 抑制率），停藥5-7天恢復(fù)血小板功能。替格瑞洛（倍林達(dá)）口服后迅速吸收，約為1.5小時起效。非前體藥物，直接作用于P2Y12受體（可逆性），藥物本身及其代謝產(chǎn)物均有活性，有效性不受肝臟CYP 2C19基因多態(tài)性影響。停用3-5天恢復(fù)血小板功能抗凝藥抗凝藥華法林通過抑制維生素

6、K 依賴的凝血因子、蛋白C和S發(fā)揮作用停藥5天，INR基本能恢復(fù)12m金屬裸支架置入術(shù)后6w且無相關(guān)風(fēng)險因子（糖尿病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復(fù)雜冠脈狹窄或冠脈支架血栓史）不伴心力衰竭的腦卒中6周未行冠脈支架置入術(shù)的缺血性心臟病低低危危高高危危冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù)后12m金屬裸支架置入術(shù)后6w伴相關(guān)風(fēng)險因子腦卒中10%中危：年血栓栓塞風(fēng)險 5-10%低危：年血栓栓塞風(fēng)險 1.5,小劑量vitK1停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術(shù)前4-6h停用普通肝素，術(shù)前20-24h停用低分子肝素 無活動性出血患者在操作當(dāng)天即開始重新服用華法林（低質(zhì)量證據(jù)） 充分止血后再重新開始服用 NO

7、AC，因其起效快，且無拮抗劑； 若無法在高風(fēng)險內(nèi)鏡操作后 1224 小時內(nèi)重新開始治療量的 NOAC，應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝（如藥物半衰期短的普通肝素）以作為過渡性治療（低質(zhì)量證據(jù)）高出血高出血風(fēng)險擇期內(nèi)鏡操作者管理風(fēng)險擇期內(nèi)鏡操作者管理（抗凝藥物使用者）（抗凝藥物使用者）橋接抗凝方法與劑量橋接抗凝方法與劑量 內(nèi)鏡圍手術(shù)期橋接治療的臨床試驗很有限 病人是否獲益尚有爭議 參考劑量 低劑量低劑量（預(yù)防劑量）：（預(yù)防劑量）：依諾肝素：依諾肝素：30mg bid 30mg bid 皮下皮下達(dá)肝素：達(dá)肝素：5000IU5000IU，bid bid 皮下皮下治療劑量：治療劑量：依諾肝素：依諾肝素：1mg/kg

8、bid 1mg/kg bid 皮下皮下達(dá)肝素：達(dá)肝素：100IU/kg100IU/kg，bid bid 皮下皮下內(nèi)鏡內(nèi)鏡后當(dāng)日恢復(fù)華法林使用的安全性后當(dāng)日恢復(fù)華法林使用的安全性109109例腸鏡納入研究，例腸鏡納入研究，5151例行腸息肉熱活檢鉗或圈套電切，例行腸息肉熱活檢鉗或圈套電切，5858例僅腸鏡檢查例僅腸鏡檢查術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)服用華法林術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)服用華法林腸鏡檢查組腸鏡檢查組無無1 1例出血例出血息肉治療組息肉治療組1 1例出血例出血Timothy SK et al. Dis Colon Rectum. 2001 Dec;44(12):1845-825急性出血急性出血患者內(nèi)鏡操作時抗血栓

9、藥物的管理患者內(nèi)鏡操作時抗血栓藥物的管理接受抗凝治療的患者接受抗凝治療的患者 建議正在接受抗凝治療的急性消化道出血患者停用抗凝治療以達(dá)到止血目的。（中等質(zhì)量證據(jù)） 建議正在服用華法林的患者出現(xiàn)危及生命的消化道大出血時，給予如下措施之一：給予含 4 種凝血因子的凝血酶原復(fù)合物或維生素 K；新鮮冰凍血漿。（中等質(zhì)量證據(jù)） 建議在 INRor=1.3抗凝劑使用組抗凝劑使用組95%INR1.3-2.795%INR1.3-2.7233例急性非靜脈曲張破裂出血者納入研究再出血率再出血率21%21%再出血率再出血率23%23%Wolf AT et al. Am J Gastroenterol. 2007 F

10、eb;102(2):290-6.操作前操作前INRINR水平不能作為不良事件的預(yù)測指標(biāo)水平不能作為不良事件的預(yù)測指標(biāo)27急性出血急性出血患者內(nèi)鏡操作時抗血栓藥物的管理患者內(nèi)鏡操作時抗血栓藥物的管理接受抗接受抗血小板血小板治療的患者治療的患者 消化道大出血患者中，若存在如下情況之一，需和心內(nèi)科醫(yī)生討論權(quán)衡利弊1 年內(nèi)放置藥物洗脫冠脈支架；30 天內(nèi)放置冠脈金屬裸支架；90 天內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征。 正在接受抗血小板治療的患者出現(xiàn)危及生命或嚴(yán)重消化道出血時，應(yīng)在與患者的心血管醫(yī)師商討后停用抗血小板藥物。急性出血急性出血患者內(nèi)鏡操作時抗血小板藥物的管理患者內(nèi)鏡操作時抗血小板藥物的管理7878例立即使用阿司匹林例立即使用阿司匹林（80mg/d80mg/d）+PPI+PPI7878例安慰劑例安慰劑+PPI+PPI156例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究3030天內(nèi)再出血率天內(nèi)再出血率10.3%10.3%8 8周周 死亡率死亡率 1.31.3% %Sung JJ, Lau JY et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1