常見風濕免疫病診治PPT課件

1、臨沂市沂水中心醫(yī)院風濕科臨沂市沂水中心醫(yī)院風濕科高舉梅高舉梅風濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)、滑囊、風濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)、滑囊、肌肉及其周圍軟組織（肌肉及其周圍軟組織（ 肌腱、韌帶肌腱、韌帶和筋膜、和筋膜、肌腱神經(jīng)等）的一組疾病。）的一組疾病。與機體的免疫學異常有關(guān)，屬于自身免疫性疾病。與機體的免疫學異常有關(guān)，屬于自身免疫性疾病。 常見的風濕免疫疾病包括：常見的風濕免疫疾病包括： 類風濕關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風性合征、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎等等 共計共計10大類，大類，100多種。多種。 風濕性疾病中

2、，各種原因所致的風濕性疾病中，各種原因所致的關(guān)節(jié)炎占重要組成部分關(guān)節(jié)炎占重要組成部分,但風濕性疾但風濕性疾病不只限于關(guān)節(jié)炎。病不只限于關(guān)節(jié)炎。 風濕性疾病的臨床特點風濕性疾病的臨床特點 ( l ）很多慢性炎性風濕性疾病包括彌漫性結(jié)締組織病病因不明，但普遍認為感染仍可能是重要的發(fā)病因素。( 2 ）很多風濕性疾病特別是結(jié)締組織病都發(fā)生于一定的遺傳背景人中。遺傳與患者的易感性與疾病表達密切相關(guān)。 ( 3 ）很多風濕性疾病尤其結(jié)締組織病皆是一異質(zhì)性疾病。 ( 4 ）很多風濕性疾病都是侵犯多器官、多系統(tǒng)的。風濕性疾病的臨床特點風濕性疾病的臨床特點q風濕性疾病風濕性疾病 不只是關(guān)節(jié)病而是全身性疾?。徊恢皇?/p>

3、關(guān)節(jié)病而是全身性疾??； 不只是內(nèi)科學中的一個分支，不只是內(nèi)科學中的一個分支，而與皮科、放射科、神經(jīng)科、理療而與皮科、放射科、神經(jīng)科、理療科、矯形外科、骨科及基礎(chǔ)醫(yī)學相科、矯形外科、骨科及基礎(chǔ)醫(yī)學相互交叉滲透。互交叉滲透。 此病多發(fā)于中老年人，女性較多。此病多發(fā)于中老年人，女性較多。 1、類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥、類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，可累及心、肺、為主要表現(xiàn)的全身性疾病，可累及心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等。腎、神經(jīng)系統(tǒng)等。 病理基礎(chǔ)：滑膜炎病理基礎(chǔ)：滑膜炎 血管炎血管炎 2、四肢大小關(guān)節(jié)對稱性累及。、四肢大小關(guān)節(jié)對稱性累及。 3、早期表現(xiàn)為晨僵、對稱性關(guān)節(jié)疼

4、痛和腫、早期表現(xiàn)為晨僵、對稱性關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形、骨性融合、功脹，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形、骨性融合、功能活動障礙。能活動障礙。 4、病程為持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。、病程為持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。 晨僵：是指患者晨起之后或關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)發(fā)緊，僵硬，膠著感，活動不靈或受限。持續(xù)多在 1 小時以上。 近端指間關(guān)節(jié)腫近端指間關(guān)節(jié)腫脹脹尺側(cè)偏右手右手“紐扣花紐扣花”畸畸形形外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)

5、節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA 控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞；控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞； 控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失，控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失， 盡可能地保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能；盡可能地保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能； 減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。1、一般治療、一般治療2、藥物治療、藥物治療3、外科手術(shù)治療、外科手術(shù)治療 其中，以藥物治療最重要。其中，以藥物治療最重要。 非甾體類抗炎藥：非甾體類抗炎藥： 西樂葆、美洛昔康、芬必得等西樂葆、美洛昔康、芬必得等 非甾體類抗炎藥主要通過抑制環(huán)氧合酶非甾體類抗炎藥主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX) 發(fā)揮抗炎和止痛

6、作用，其最常見的發(fā)揮抗炎和止痛作用，其最常見的副作用是胃腸道損傷。副作用是胃腸道損傷。 改變病情藥（慢作用藥）：改變病情藥（慢作用藥）： 來氟米特、甲氨喋呤、來氟米特、甲氨喋呤、 羥氯喹、柳氮磺胺羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤等吡啶、硫唑嘌呤等 激素激素 生物制劑生物制劑 累及全身多系統(tǒng)的自身免疫疾病。累及全身多系統(tǒng)的自身免疫疾病。 育齡期女性好發(fā)。育齡期女性好發(fā)。 病理基礎(chǔ)：血管炎病理基礎(chǔ)：血管炎 非特異性癥狀有：發(fā)熱，脫發(fā)、光敏、非特異性癥狀有：發(fā)熱，脫發(fā)、光敏、口腔潰瘍，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腎的損害。口腔潰瘍，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，腎的損害。 全身多臟器、多器官的損害。全身多臟器、多器官的損害。消化系

7、統(tǒng)消化系統(tǒng)眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗體綜合征體綜合征血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟肺臟心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚粘膜漿膜炎漿膜炎腎臟腎臟全身癥狀全身癥狀干燥干燥綜合征綜合征SLE發(fā)熱發(fā)熱, ,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦蝶形紅蝶形紅斑斑面部及面部及軀干皮軀干皮疹疹雷諾氏雷諾氏現(xiàn)象現(xiàn)象指掌部指掌部 紅紅斑斑盤狀紅斑盤狀紅斑1 1、顴部紅斑；、顴部紅斑； 2 2、盤狀紅斑；、盤狀紅斑； 3 3、光過敏；、光過敏； 4 4、口腔潰瘍；、口腔潰瘍； 5 5、關(guān)節(jié)炎；、關(guān)節(jié)炎； 6 6、漿膜炎；、漿膜炎；7 7、腎臟病變；、腎臟病變；8 8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：、神經(jīng)系統(tǒng)異常：1)1)抽搐；

8、抽搐；2)2)精神病。精神病。9 9、血液學異常：、血液學異常：1)1)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多； 2)2)白細胞減少白細胞減少,2,2次或次或2 2次以上檢測次以上檢測4.04.0* *10109 9/L/L； 3)3)淋巴細胞少淋巴細胞少,2,2次或次或2 2次以上檢測次以上檢測1.51.5* *10109 9/L/L； 4)4)血小板減少血小板減少,100,100* *10109 9/L,/L,但非藥物所致。但非藥物所致。1010、免疫學異常：、免疫學異常：1)1)抗抗dsDNAdsDNA抗體陽性；抗體陽性；2)2)抗抗SmSm抗體陽性；抗體陽性； 3)AP

9、L3)APL陽性：陽性：ACLACL陽性；狼瘡抗凝物陽性；梅毒血清學陽性；狼瘡抗凝物陽性；梅毒血清學 試驗假陽性試驗假陽性1111、抗核抗體。、抗核抗體。病人如果達到病人如果達到1111條中的條中的4 4條或條或4 4條以上，即能診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡條以上，即能診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡1 1、早發(fā)現(xiàn)、早治療；、早發(fā)現(xiàn)、早治療；2 2、臟器受損程度的評估；、臟器受損程度的評估；3 3、初次徹底治療，使之不再復(fù)發(fā)；、初次徹底治療，使之不再復(fù)發(fā)；4 4、制定觀察療效的指標、活動性指標及臟器功能改、制定觀察療效的指標、活動性指標及臟器功能改善的指標；善的指標；5 5、治療方案及藥物劑量必須個體化，檢測藥物

10、的毒、治療方案及藥物劑量必須個體化，檢測藥物的毒副作用；副作用；6 6、定期全面檢查，維持治療；、定期全面檢查，維持治療；7 7、恢復(fù)社會活動及提高生活質(zhì)量。、恢復(fù)社會活動及提高生活質(zhì)量。 避免日光照射；避免日光照射； 停用可能誘發(fā)狼瘡活動的藥物、食物、化停用可能誘發(fā)狼瘡活動的藥物、食物、化妝品、染發(fā)劑等；妝品、染發(fā)劑等； 控制誘發(fā)病情活動的感染；控制誘發(fā)病情活動的感染； 孕婦狼瘡活動，根據(jù)病情需要選擇中止妊孕婦狼瘡活動，根據(jù)病情需要選擇中止妊娠（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、提前剖宮產(chǎn)）等。娠（人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、提前剖宮產(chǎn)）等。1. 一般治療一般治療2. 飲食注意飲食注意3. 心理、情緒、家庭心理、情緒、家

11、庭3、藥物治療、藥物治療(1) 非甾體消炎止痛藥非甾體消炎止痛藥(2) 激素激素 (3) 抗瘧藥：羥氯喹抗瘧藥：羥氯喹(3)免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多甙、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫藤多甙、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司等司等4.4.、血漿置換、血漿置換 過去：禁忌 現(xiàn)在：完全可以 條件- 強直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，原因不明的全身性疾病。其特點為累及骶髂關(guān)節(jié)常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強直。 病理基礎(chǔ)：肌腱端炎 Rt:可有輕度的白細胞升高、貧血和PLT增多 ESR：可增快 尿常規(guī) 免疫球蛋白 類風濕因子 HLA-B27確

12、診條件 1、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，同時至少有上述臨床標準中之一項者；2、單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級，并具備臨床標準第一項，或具備臨床標準第2和第3項者可疑診斷 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級，但不具備任何一項臨床標準者如果有下述病史：年齡小于40歲；腰背部不適隱匿性出現(xiàn)；晨僵；活動后癥狀有所改善；持續(xù)3個月以上。X線有骶髂關(guān)節(jié)炎征象，能排除銀屑病、炎性腸病或Reiter綜合征等病，則需考慮原發(fā)性AS，作早期診斷以免延誤時間慢作用藥-對疾病有一定的控制性作用，但是奇效慢，需要數(shù)周或者數(shù)月才會開始緩慢起效。常見的有： 沙利度胺、來氟米特、柳氮磺胺吡啶等 類克：Remicade (類克)

13、是緩解病情抗風濕藥, 抑制甲型腫瘤壞死因子的藥物強直性脊柱炎推薦使用方法是0、2、6周各使用5mg/kg,以后每6周使用1次。對本品過敏或有活動性結(jié)核和腫瘤者禁用，中重度心衰病人禁用。（使用時要檢測血壓） 益賽普：皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。成人推薦劑量為每次25mg，每周二次,每次間隔3-4天。常見不良反應(yīng)是注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹等。 骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。 此病常見于中老年人此病常見于中老年人 骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于

14、負重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、頸椎和腰椎、髖、踝、手節(jié)，如膝、頸椎和腰椎、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。等關(guān)節(jié)。 常見癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、活動有摩擦音、常見癥狀：關(guān)節(jié)疼痛、活動有摩擦音、活動受限、骨性膨大?；顒邮芟?、骨性膨大。 1、非藥物治療：物理治療、減輕關(guān)節(jié)、非藥物治療：物理治療、減輕關(guān)節(jié)負荷和保護關(guān)節(jié)功能。負荷和保護關(guān)節(jié)功能。2、藥物治療藥物治療： 控制癥狀的藥物：非甾類抗炎藥，控制癥狀的藥物：非甾類抗炎藥，關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，長效內(nèi)注射玻璃酸鈉，長效激素。激素。 改善病情藥物及軟骨保護劑：硫酸氨基葡改善病情藥物及軟骨保護劑：硫酸氨基葡萄糖等。萄糖等。2、手術(shù)治療、手術(shù)治療 定義：人體內(nèi)嘌呤的新陳

15、代謝發(fā)生紊亂，定義：人體內(nèi)嘌呤的新陳代謝發(fā)生紊亂，造成高尿酸血癥，當血尿酸濃度過高時，造成高尿酸血癥，當血尿酸濃度過高時，尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、尿酸即以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng)軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng) 。1、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)紅腫熱痛2、痛風性腎病、痛風性腎病 ：1/3病人可有腎臟損害病人可有腎臟損害3、尿路結(jié)石、尿路結(jié)石 4、痛風石、痛風石 1、飲食控制、飲食控制 控制每天總熱能的攝入控制每天總熱能的攝入 限制蛋白質(zhì)的攝入限制蛋白質(zhì)的攝入 多吃堿性食品多吃堿性食品 保障尿量充沛保障尿量充沛 避免飲酒避免飲酒 少吃辣椒等調(diào)料，少吃脂肪少吃辣椒等調(diào)料，少吃脂肪 限制嘌呤攝入限制嘌呤攝入 2、藥物治療、藥物治療 急性期：非甾體消炎止痛藥，碳酸氫鈉片、秋水急性期：非甾體消炎止痛藥，碳酸氫鈉片、秋水仙堿等，必要時使用小劑量激素。仙堿等，必要時使用小劑量激素。 緩解期：非布司他、別嘌呤醇（抑制尿酸生成）緩解期：非布司他、別嘌呤醇（抑制尿酸生成） 利加利仙（苯溴馬隆：促進尿酸排泄）利加利仙（苯溴馬?。捍龠M尿酸排泄） 早期和正規(guī)都很重要早期和正規(guī)都很重要 例如類風濕關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)患者的大部分例如類風濕關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)患者的大部分關(guān)節(jié)侵蝕發(fā)生在發(fā)病頭關(guān)節(jié)侵蝕發(fā)生在發(fā)病頭1-2年內(nèi)，如未立即年內(nèi)，如未立即正規(guī)治