住院病人風險評估（課堂PPT）

1、1 張春黎護理評估培訓2一、護理風險評估制度二、護理風險評估量表主要內容3一、護理風險評估制度 （一）疼痛評估與再評估制度 （二）壓瘡風險評估制度 （三）VTE風險評估制度 （四）非計劃拔管風險評估制度 （五）跌倒風險評估制度4（一）疼痛評估與再評估制度一、疼痛評估法NRS（數(shù)字疼痛分級法）：將疼痛程度用010共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；010之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應的數(shù)字。二、NRS疼痛等級評分：0分無痛；13分輕度疼痛；46分中度疼痛；710分重度疼痛。三、評估對象：（一）新入院或轉入患者；（二）采取鎮(zhèn)痛干預措施前后；（三）外科手

2、術前后；（四）腫瘤患者；（五）因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。5四、疼痛評估時機：（一）定時評估：1、新入院時或轉入時; 2、輕度疼痛每日評估一次，；3、中度疼痛，每4小時評估一次，直至4分；4、疼痛評估7分時，每2小時評估一次，記錄在疼痛護理記錄單上，直至疼痛評分6分。（二）實時評估：1、當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進行評估。2、疼痛治療方案更改后。3、給予疼痛治療干預后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)疼藥物后30min，消化道給予鎮(zhèn)痛藥后1小時；貼劑：4小時（或遵說明書）。如果疼痛評估理想，恢復常規(guī)評估。遵循“評估干預再評估”）循環(huán)，直至達到評估評分4分。4

3、、當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。（一）疼痛評估與再評估制度6（二）壓瘡風險評估制度壓瘡風險評估制度 一、按照Braden壓瘡風險評估量表進行壓瘡風險評估。 二、對新入、轉科、高齡、消瘦、水腫、偏癱、大小便失禁、昏迷、長期臥床、特殊情況的病人、手術后病人等進行壓瘡風險評估。 三、Braden評估量表總分23分，15一18分為低危；13一14分為中危；10一12分為高危；9分為極高危。 四、首次評估，患者入院2小時內完成，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。 五、再評估，評估為極高危者每48小時評估一次，高危和中危者每周評估2次；為低危者每周評估一次，病情發(fā)生變化時應隨

4、時進行評估。 六、評估18分采取預防措施、掛警示標識。難免壓瘡及時上報。7（三）VTE風險評估制度 一、Caprini風險評估應用于所有住院患者，包含一般情況、體質指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1一5分。 二、危險度分級：低危1分，中危2分，高危3一4，極高危5分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。 三、評估時機： （一）新入院患者2h內完成評估記錄，入院行急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長6小時內完成記錄。 （二）低風險患者至少每周評估1次。 （三）中度風險患者至少每周評估2次。 （四）高風險及以上患者每日評

5、估。 （五）患者出現(xiàn)病情變化，如手術、分娩、病情惡化等隨時評估。 （六）出院時。8（三）VTE風險評估制度 VTEVTE：（：（靜脈血栓栓塞癥）是指血液在靜脈內不正常的凝結，靜脈血栓栓塞癥）是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全的阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈使血管完全或不完全的阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成（血栓形成（DVTDVT）和肺動脈血栓栓塞（）和肺動脈血栓栓塞（PTEPTE）, ,兩者互為關聯(lián)，是兩者互為關聯(lián)，是VTEVTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。9（四）非計劃拔管風險評估制度 一、非計劃性拔管

6、(Unplanned Extubation，UEX)又稱意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實質是指醫(yī)護人員非計劃范疇內的拔管。風險級別：1一3分為低風險；4一6分為中風險；7分為高風險。 二、導管分類：導管分類依據(jù)拔管對患者病情或預后影響程度可將導管分為高危導管和非高危導管。 （一）高危導管：非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)發(fā)生后導致生命危險或病情加重的導管，如氣管導管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g的特殊性，可根據(jù)其特點列出專科高危導管，如胃和食道術后的胃管

7、及鼻腸管、前列腺及尿道術后的尿管等。 （二）非高危導管：UEX發(fā)生后不會導致生命危險或對病情影響不大的導管，如普通導尿管、普通氧氣管、普通胃管等。10 三、首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。 四、再次評估： （一）應用非計劃性拔管風險評估表進行非計劃性拔管評估時，對評估存在低風險患者，每周至少評估1次；存在中風險患者，每周至少評估2次；存在高風險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術后、拔管后等。 （二）轉病區(qū)后。 （三）發(fā)生非計劃性拔管事件后。（四）非計劃拔管風險評估制度11（五）跌倒風險評估

8、制度 一、按照Morse跌倒風險評估量表進行跌倒風險評估。總分150分，0-24分無風險；25-44分低風險；45分為高風險。 二、對新入病人、意識不清、煩躁不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者及無陪伴的3歲以下嬰幼兒進行跌倒墜床風險評估。 三、對長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（三個月）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發(fā)生體位性低血壓、肢體活動受限、視覺障礙及老年體弱等患者進行跌倒墜床風險評估。 四、首次評估：患者入院2小時內完成，如急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。12 五、再次評估：評估為高風險（45分）患者需每日白班再評估，無風險（0-24分）、低風險（25-44分）成人患者

9、每周進行一次評估。有以下情況者需再次評估：病情變化（手術前后、疼痛、意識、活動、自我照顧能力等改變時）、使用影響意識活動易導致跌倒的藥物、轉病區(qū)后、發(fā)生跌倒事件后、特殊檢查治療后等。 六、評估跌倒高風險患者放置防跌倒警示標識、采取預防性干預措施。（五）跌倒風險評估制度13二、護理五大風險評估量表 （一）疼痛評估量表 （二）壓瘡風險評估量表 （三）VTE風險評估量表 （四）非計劃性拔管風險評估表 （五）Morse跌倒風險評估量表14（一）疼 痛 評 估 量 表科室： 床號 姓名： 性別： 年齡： 住院號：15注：NRS疼痛等級評分 :0分： 無痛；13分 ： 輕度疼痛； 46分： 中度疼痛；71

10、0分： 重度疼痛。評估要求：（1）評估對象：新入院患者或轉入患者；采取鎮(zhèn)痛干預措施前后；外科手術患者；腫瘤患者；因其他情況（如有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（2）住院患者每日評估并記錄在體溫單上，（輕度疼痛，每日評估一次;中度疼痛，每4小時評估一次，直至疼痛評分4分;疼痛評估評分7分時，每2小時評估一次，記錄在疼痛護理記錄單上，直至疼痛評分6分。）（3）對于進行疼痛治療的患者（使用靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛藥后30分，口服鎮(zhèn)痛藥物后1小時,使用貼劑后4小時或尊說明書）進行評估，此后每4小時評估疼痛一次，直至疼痛評分4分后，連評3次均4分，再改為每天評估1次（15:00），同時繪制于體溫單上。

11、（4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。（一）疼 痛 評 估 量 表 注：NRS疼痛等級評分 : 0分： 無痛； 13分 ： 輕度疼痛； 46分：中度疼痛；710分：重度疼痛。 評估要求： （1）評估對象：新入院患者或轉入患者；采取鎮(zhèn)痛干預措施前后；外科手術患者；腫瘤患者；因其他情況（如有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。 （2）住院患者每日評估并記錄在體溫單上，（輕度疼痛，每日評估一次;中度疼痛，每4小時評估一次，直至疼痛評分4分;疼痛評估評分7分時，每2小時評估一次，記錄在疼痛護理記錄單上，直至疼痛評分6分。） （3）對于進行疼痛治療的患者（使用靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛藥后

12、30分，口服鎮(zhèn)痛藥物后1小時,使用貼劑后4小時或尊說明書）進行評估，此后每4小時評估疼痛一次，直至疼痛評分4分后，連評3次均4分，再改為每天評估1次（15:00），同時繪制于體溫單上。 （4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。16（二）Braden壓瘡風險評估量表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號17 注：Braden總分 23分，1518分為低危；1314分為中危；1012分為高危；9分為極高危。 （1）首次評估：患者入院2小時內，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估。 （2）再次評估：評估為極高危者每48小時評估一次，高危和中危者每周評估2次，低危者每周評估一次，患

13、者發(fā)生病情變化時應隨時評估。 （二）Braden壓瘡風險評估量表18（二）Braden-Q兒童壓瘡風險評估量表19注： Braden-Q評估結果：1623分為低危；1315分為中危；1012分為高危；9分為極高危。 （1）首次評估：患者入院2小時內，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成。 （2）再次評估：評估為極高危者每48小時評估一次，高危和中危者每周評估2次，低危者每周評估一次，患者發(fā)生病情變化時應隨時評估。 （二）Braden-Q兒童壓瘡風險評估量表2021備注： （1）低危：01分 ； 中危：2分 高危：34分 極高危5分； （2）新入院患者2小時內完成評估與記錄； （3）低風險患者每

14、周評估1次,，中風險患者每周評估2次，高風險3分患者每日評估1次，并放置“防VTE”警示牌； （4）患者病情發(fā)生變化，如手術、分娩、病情變化等隨時評估（三）VTE風險評估量表22（四）非計劃性拔管風險評估表科室： 床號： 姓名： 性別 年齡 住院號：評估說明：患者入院2小時內完成評估，如遇急診手術等特殊情況，術后及時完成評估，如置管、病情發(fā)生變化、手術后后、轉病區(qū)時，以及發(fā)生非計劃拔管事件時再次評估； 風險級別：（1）13分為低風險， 落實基礎護理，每周評估1次；（2）46分為中風險，落實非計劃性拔管標準預防性干預，每周評估2次；（3）7分為高風險，落實非計劃性拔管高風險預防性干預，每24小時

15、評估一次。23低風險非計劃性拔管標準預防性干預措施 高風險非計劃性拔管預防性干預措施（四）非計劃性拔管風險評估表評估說明：（1）患者入院2小時內完成評估，如遇急診手術等特殊情況，術后及時完成評估。 （2）評估總分1-3分提示低度風險；46分提示中度風險；7分提示高度風險。 （3）對存在提示低度風險者，每周至少評估一次，存在中度風險患者，每周評估2次，存在 高度風險患者，每24小時評估一次。 （4）有一下情況需再次評估：病情變化時、置管后、手術后、拔管后等。24（五）Morse跌倒風險評估量表科室： 床號： 姓名： 性別: 年齡: 住院號： 注：（1）首次評估：患者入院2小時內完成，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成。 （2）再次評估：評估為高風險患者需每日白班再評估，無風險、低風險成人患者每周進行一次再評估。有以下情況者需再次評估：病情變化、使用影響意識活動易導致跌倒的藥物、轉病區(qū)后、發(fā)生跌倒事件后、特殊檢查治療后等。25低風險跌倒標準預防性干預措施