法學(xué)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行中的幾個(gè)難點(diǎn)探討

1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行中的幾個(gè)難點(diǎn)探討內(nèi)容摘要本文對(duì)國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行中的幾個(gè)難點(diǎn)問題進(jìn)行了一番探討。文章從“由衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的法律約束問題”，“由各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療糾紛鑒定的證據(jù)效力問題”，“尸檢及尸體處理問題”，“醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)問題”四個(gè)方面，聯(lián)生活費(fèi)有關(guān)司法實(shí)踐及相關(guān)具體安例，探討了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例在目前存在的幾點(diǎn)缺陷，在此基礎(chǔ)上，提出了相關(guān)的具體建議及其對(duì)策。關(guān)鍵詞醫(yī)療事故條例執(zhí)行難點(diǎn)缺陷對(duì)策醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（以下簡稱條例）于2002年4月4日發(fā)布，并已于當(dāng)年9月1日起施行。該條例的頒布和施行，對(duì)于依法處理各類大大小小的醫(yī)療事故，為廣大的當(dāng)事人提供了法律依據(jù)和

2、幫助，這無疑是有著不可低估的積極作用。但是，經(jīng)過近四年的具體實(shí)踐，條例中的某些規(guī)定，在處理各種類型的醫(yī)療事故中，帶來了執(zhí)行中的某些難點(diǎn)。筆者現(xiàn)有其醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行中的幾個(gè)難點(diǎn)作一些探討，以就教于各位同仁。一、由衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的法律約束力問題條例第三十五條規(guī)定：“行政部門應(yīng)當(dāng)依照本條例和有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理。”這表明，醫(yī)療事故可以首先由衛(wèi)生行政部門處理。筆者認(rèn)為，由衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故及醫(yī)療事故引發(fā)的糾紛本是行政法規(guī)賦予衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，但因?yàn)樾l(wèi)生行政部門又同時(shí)是醫(yī)療單位的行政主管部門，因而使得衛(wèi)生行政部門在實(shí)際上

3、很少能介入醫(yī)患雙方糾紛的解決，充其量只能對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療單位及責(zé)任人進(jìn)行行政處理，從而可能使大量的醫(yī)療糾紛訴訟到法院。其結(jié)果，一方面增加了當(dāng)事人的訟累，特別是醫(yī)療單位往往要花很多精力應(yīng)付訴訟；另一方面使條例發(fā)揮的作用極其有限，因?yàn)槿嗣穹ㄔ涸谔幚砻袷录m紛時(shí)，更多地是根據(jù)法律規(guī)定，而較少依據(jù)行政法規(guī)處理糾紛。雖然最高人民法院的司法解釋在法律效力上低于國務(wù)院的行政法規(guī)，但在司法實(shí)踐中法官更愿意按最高人民法院對(duì)某一具體案件所作的司法解釋而不愿按行政法規(guī)處理民事糾紛。2005年，我縣縣級(jí)醫(yī)院發(fā)生了3起醫(yī)療事故糾紛，一起人員死亡、兩起傷殘事故，兩方當(dāng)事人均不服縣衛(wèi)生局的有關(guān)處理決定，最后終于訴訟到縣人

4、民法院，由縣人民法院作出法律裁決才使事故得了妥善處理。但司法實(shí)踐中也有不一樣的情況，以其道路交通事故處理辦法為例，該辦法同樣是國務(wù)院頒布的行政法規(guī)，但該辦法以及配套的行政規(guī)章幾乎得到了不折不扣的執(zhí)行，甚至在司法實(shí)踐中對(duì)其它人身傷害糾紛的人民法院在處理時(shí)也往往參照?qǐng)?zhí)行。為什么兩個(gè)國務(wù)院頒布的行政法規(guī)，在司法實(shí)踐的適用中會(huì)出現(xiàn)兩種不同的結(jié)果呢？筆者以為這是因?yàn)榈缆方煌ㄊ鹿实奶幚頇C(jī)關(guān)是公安機(jī)關(guān)，一般情況下它與事故雙方?jīng)]有天然的利害關(guān)系，因而事故雙方當(dāng)事人基本上可以接受公安機(jī)關(guān)對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定及賠償額的確定，加之機(jī)動(dòng)車一般地都投了保，與事故雙方的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系相對(duì)較小。而醫(yī)療糾紛的處理機(jī)關(guān)為衛(wèi)生行政

5、機(jī)關(guān)，該機(jī)關(guān)與一方當(dāng)事人即醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著天然的聯(lián)系，患者從心理上就不認(rèn)為衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)可能對(duì)雙方糾紛作出公正處理，加上確有一些醫(yī)療事故鑒定不客觀不公正，而且因未推行醫(yī)療事故保險(xiǎn)制度，糾紛的處理對(duì)醫(yī)患雙方都有直接利害關(guān)系，所以由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)來處理醫(yī)療事故及因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，其效果可想而知。筆者認(rèn)為，因衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療單位的行政主管部門，以其身份來處理醫(yī)療單位與患者方發(fā)生的醫(yī)療糾紛，就使得條例的法制約束力大打折扣。因此，變更醫(yī)療事故糾紛的行政處理機(jī)關(guān)，還是發(fā)揮條例應(yīng)有效力的必要條件之一。二、由各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療糾紛鑒定的證據(jù)效力問題條例第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門對(duì)需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)

6、交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。”第二十四條：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定進(jìn)行?！庇纱丝梢?，在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中，對(duì)是否是醫(yī)療事故的鑒定由專家組作出。雖然條例是對(duì)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛的程序與實(shí)體的規(guī)定，醫(yī)療事故的鑒定只是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，但根據(jù)醫(yī)療事故處理辦法在過去15年的執(zhí)行情況，醫(yī)療事故的鑒定實(shí)際上既是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，也可能是人民法院處理醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一。雖然民事訴訟法和其它有關(guān)法律并沒有

7、把衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療糾紛的處理作為受理案件的前置程序，但在實(shí)踐中訴訟到人民法院的因醫(yī)療糾紛引起的人身損害賠償案件，多數(shù)是當(dāng)事人協(xié)商不成或?qū)πl(wèi)生行政部門處理不服的醫(yī)療糾紛，因此多數(shù)情況下已經(jīng)過醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家組對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行過相關(guān)的鑒定工作。此種醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定，因在某方面不符合民事訴訟法及有關(guān)司法解釋的規(guī)定，是不宜在訴訟中直接作為證據(jù)使用的。這主要表現(xiàn)為：（1）鑒定主體。依條例的規(guī)定，鑒定主體是專家組而不是個(gè)人，同時(shí)這個(gè)專家組又并非一個(gè)固定的鑒定機(jī)構(gòu)，而根據(jù)民事訴訟法第七十二條的規(guī)定，“鑒定部門和鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書面鑒定結(jié)論，在鑒定書上簽名或者蓋章”，故這一由專家組作出的鑒定結(jié)論究竟應(yīng)以誰為主

8、體并無合法依據(jù)。（2）對(duì)鑒定結(jié)論的質(zhì)證與認(rèn)證。依民事訴訟法第六十六條規(guī)定：“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證?！弊罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定明確規(guī)定審判人員審查鑒定書時(shí)，應(yīng)當(dāng)審查的內(nèi)容之一是：“鑒定人員及鑒定機(jī)構(gòu)簽名蓋章”；“鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢”；“具有專門知識(shí)的人員可以對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問”。這些規(guī)定表明，法律及司法解釋對(duì)在民事訴訟中作為證據(jù)使用的鑒定結(jié)論與鑒定人有嚴(yán)格的要求。而在衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家作出的鑒定的要求是不同的，專家組鑒定實(shí)行合議制，而且實(shí)行過半數(shù)的“少數(shù)服從多數(shù)”的原則通過鑒定結(jié)論。這就給鑒定結(jié)論的鑒定署名帶來了一個(gè)難題，持反對(duì)

9、意見的專家不會(huì)在鑒定結(jié)論上署名，如果需要質(zhì)證，也仍難確定由哪一位、哪幾位專家出庭接受質(zhì)證。因此在民事訴訟中如果直接使用醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家組作出的鑒定結(jié)論，將因其形式上的缺陷及無法按規(guī)定接受質(zhì)證，而使其鑒定結(jié)論不能被采信。但若在經(jīng)過了由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定程序之后，再在民事訴訟中重新進(jìn)行一次甚至二次醫(yī)療事故鑒定，不僅耗費(fèi)時(shí)間（按條例的規(guī)定，在當(dāng)事人提交齊需鑒定的材料及書面陳述后，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)在45天內(nèi)出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書），而且會(huì)增加當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要使醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定起到證據(jù)作用，對(duì)有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的要求應(yīng)與民事訴訟證據(jù)的要求統(tǒng)一，即鑒定結(jié)論應(yīng)由鑒定人個(gè)人作出，并應(yīng)由其署名。這樣做可以

10、增強(qiáng)鑒定人的責(zé)任感，減少當(dāng)事人時(shí)間和費(fèi)用的支出，有利于提高衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛、人民法院處理因醫(yī)療糾紛引發(fā)的人身損害賠償案的效率。三、尸栓及尸體處理問題依條例第十八條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。""拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任?！备鶕?jù)這條規(guī)定，需要進(jìn)行尸檢的數(shù)量將會(huì)大大增加，因?yàn)樗勒叩募覍賹?duì)死因的任何異議都可能啟動(dòng)尸檢程序。在2006年7月，我縣某醫(yī)院發(fā)生一次醫(yī)療事故導(dǎo)致患者死亡，曾

11、有死者親屬向司法界人士詢問，醫(yī)方是否有義務(wù)告知死者家屬對(duì)死因有異議的，可以申請(qǐng)尸檢？因?yàn)檫M(jìn)行尸檢有48小時(shí)內(nèi)及最晚不超過7天的規(guī)定，超過這一時(shí)間，即沒有再進(jìn)行尸檢的意義了。在該親屬詢問的問題的背后，實(shí)際上隱含著超過法定時(shí)間無法判定死因時(shí)，究竟是應(yīng)由死者親屬承擔(dān)責(zé)任還是應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的問題。醫(yī)方認(rèn)為死者家屬?zèng)]有提出尸檢要求，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，而死者家屬認(rèn)為醫(yī)方?jīng)]有告知其進(jìn)行尸檢的法定時(shí)間及其要求尸檢的權(quán)利，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。究竟應(yīng)如何解決這一問題？筆者認(rèn)為解決這個(gè)問題可以從兩個(gè)方面入手：一是加強(qiáng)對(duì)有關(guān)法律、法規(guī)的宣傳，使廣大公民有這個(gè)意識(shí)，知道已有申請(qǐng)尸檢的權(quán)利；二是由醫(yī)方通過一定的方式將死者

12、家屬這一權(quán)利告知死者家屬，即在死亡通知單上載明這一權(quán)利，明確告知死者家屬可以在何時(shí)要求尸檢及要求尸檢的理由，以利于其行使要求尸檢的權(quán)利，至于死者家屬是否行使則由其自行決定。應(yīng)該講在明確了告知義務(wù)的前提下，條例第十八條規(guī)定的其它內(nèi)容才可能比較順利地執(zhí)行。還有條例第十九條關(guān)于火化尸體的規(guī)定，在一般情況下能夠執(zhí)行，但是當(dāng)醫(yī)患雙方對(duì)死者的死亡原因分歧較大，又沒有在法定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢，難以確定死因時(shí)就很難執(zhí)行。前述2006年7月的一則醫(yī)療事故，是一患者因患腎病，在我縣某醫(yī)院治療。這天下午患者在醫(yī)院作過“血透”后，精神特別好，還用手機(jī)與親屬和友人打了幾個(gè)電話，但當(dāng)晚，卻因病情惡化死亡。對(duì)此，死者的家屬既不

13、申請(qǐng)尸檢，也拒絕將尸體火化，而是將遠(yuǎn)在幾百公里之外的親友上百人召集到甲醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。甲醫(yī)院雖然也將上述情況向衛(wèi)生行政管理部門匯報(bào)了，也向公安機(jī)關(guān)報(bào)告了，但卻未能得到火化尸體的明確指示，因?yàn)閾?dān)心強(qiáng)行類似的例子較多，醫(yī)方被迫保存死者尸體的時(shí)間甚至有長達(dá)一年以上的。因此筆者認(rèn)為，除了條例以行政法規(guī)的方式規(guī)定院方按法定程序處理尸體的權(quán)利外，還應(yīng)以法律的形式對(duì)阻撓尸體火化的死者親友規(guī)定懲罰性的措施，以及公安機(jī)關(guān)就制止因阻撓尸體火化干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的職責(zé)，這樣才能使條例的上述規(guī)定得到切實(shí)實(shí)施。四、醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)問題發(fā)生醫(yī)療事故后，作為負(fù)有責(zé)任的醫(yī)院一方，當(dāng)然要承擔(dān)賠償責(zé)任。

14、將原醫(yī)療事故處理辦法與現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)照一下可以看出，條例在指導(dǎo)思想上已有較大變化。原醫(yī)療事故處理辦法第十八條規(guī)定：“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級(jí)、情節(jié)和病員的情況給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?！爆F(xiàn)行條例第四十八條規(guī)定：“已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人請(qǐng)求，可以進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解?！睂ⅰ把a(bǔ)償”改為“賠償”，事實(shí)上已將醫(yī)院因發(fā)生醫(yī)療事故的過錯(cuò)責(zé)任確定下來了。因此從性質(zhì)上講，不論是由衛(wèi)生行政部門調(diào)解，還是由人民法院通過訴訟程序處理，凡構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)方承擔(dān)的都是民事賠償責(zé)任。在此前提下，條例列明了醫(yī)療事故賠償?shù)捻?xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)?？陀^地說，條例列明的醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)與

15、當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)療事故的責(zé)任性質(zhì)基本吻合，某些方面與交通事故的賠償責(zé)任相比，賠償標(biāo)準(zhǔn)還稍高一些。但筆者認(rèn)為，在一些特殊的情況下，其賠償標(biāo)準(zhǔn)有其不合理之處，因此在執(zhí)行中也多少會(huì)有同類糾紛通過不同途徑有不同的處理結(jié)果的情況出現(xiàn)。從這個(gè)意義上講，要使條例在醫(yī)療事故糾紛處理的過程中發(fā)揮更大的作用，還應(yīng)進(jìn)一步完善條例的相關(guān)內(nèi)容。條例對(duì)患者因醫(yī)療事故致殘或致死的賠償項(xiàng)目作了不同規(guī)定。依條例第五十條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，因醫(yī)療事故致殘，患者可得到的殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)的最高金額為醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)30年的賠償費(fèi)用，此外還可依該條第（十一）項(xiàng)的規(guī)定，得到最高金額為醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費(fèi)3年的

16、精神損害撫慰金；而若患者因醫(yī)療事故死亡的，死者親屬最多只能得到醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費(fèi)6年的精神撫慰金，兩者的差別是非常大的。從這里我們看到了什么呢？看到了生命權(quán)的價(jià)值低于健康權(quán)的價(jià)值，這種死亡補(bǔ)償金為零與殘疾補(bǔ)助費(fèi)最高可達(dá)當(dāng)?shù)鼐用?0年平均生活費(fèi)的巨大反差，引導(dǎo)的是對(duì)人的生命權(quán)更為漠視的觀念與態(tài)度。從過錯(cuò)責(zé)任的程序來講，因過錯(cuò)導(dǎo)致一個(gè)人死亡比導(dǎo)致一個(gè)人傷殘其程度肯定更嚴(yán)重，但依據(jù)條例的規(guī)定，在醫(yī)療事故糾紛的處理中落實(shí)到經(jīng)濟(jì)責(zé)任上，致人死亡的責(zé)任人比致人殘疾的責(zé)任人實(shí)際承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任卻更小，這明顯地不合理。因此在執(zhí)行中，常常會(huì)遇到各種難于處理的事例。五、彌補(bǔ)這些缺陷的對(duì)策問題司法程序是解決

17、民事糾紛的最終救濟(jì)程序，但由于民事糾紛的大量存在，任何社會(huì)、任何國家不可能將司法程序作為解決民事糾紛的唯一途徑，實(shí)踐也證明大量的糾紛是通過非司法程序解決的，而行政救濟(jì)程序則是非司法程序的一個(gè)重要方面。行政救濟(jì)途徑的主要依據(jù)應(yīng)該是行政法規(guī)，但在醫(yī)療事故的處理中，作為衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故重要依據(jù)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例卻存在著以上這些及其它明顯的令人難以接受的缺陷，這將對(duì)通過行政途徑處理醫(yī)療事故糾紛產(chǎn)生消極的負(fù)面影響，從而使醫(yī)患雙方放棄行政救濟(jì)途徑而尋求司法救濟(jì)途徑解決其糾紛。這顯然不是條例制定者的初衷。為了彌補(bǔ)這一缺陷，筆者建議：（一）、由衛(wèi)生行政主管部門通過行政規(guī)章的形式；將條例中可以明確而未予明確的條款加以明確和完善，以增加條例的可操作性。（二）、由最高人民法院以司法解釋的形式將條例與民法通則及有關(guān)法律規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容銜接和盡量統(tǒng)一，使條例在行政救濟(jì)途徑中與司法訴訟程序中都能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，成為解決同類醫(yī)療事故損害賠償糾紛的依據(jù)。（三）、在條件成熟時(shí)，由國務(wù)院將條例的有關(guān)內(nèi)容加以完善后重新頒布。（四）、將條例的內(nèi)容完善后，