鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認證表格

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上序號：嵐 山 區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認證組 卷 封 面鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）： 姓 名： 出生年月： 認證年限： 現(xiàn) 住 址： 聯(lián)系電話： 組 卷 目 錄編號名 稱份數(shù)1嵐山區(qū)老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補助申請表2嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和補助年限認證工作承諾書3申請人身份證正反面復印件4申請人戶口本主頁及本人戶口頁復印件5申請人社保證明復印件6原始物證復印件登記7公安部門提供的無違法犯罪記錄證明8計生部門提供的無違反計劃生育證明9戶口所在村（單位）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）證明10證明人證明材料11證明人責任追究承諾書及公職人員證明12調(diào)查筆錄（物證不充分或無物證）13公示結(jié)果14嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生認

2、證及發(fā)放生活補助審批表15嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生認證人員花名冊嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認證申請表姓名性別出生年月戶口所在地照片身份證號聯(lián)系方式新農(nóng)（城）保號現(xiàn)住址離崗時間原因離崗后是否被企事業(yè)單位錄用從事鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)歷 從事鄉(xiāng)醫(yī)開始時間（年月）從事鄉(xiāng)醫(yī)地點從業(yè)年限證明人及相關(guān)信息姓名性別住址聯(lián)系電話本人簽字：（手?。?年 月 日填表說明1.上表“從事鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)歷”應(yīng)按時間段填寫，時間段證明人不少于3人，其中村委會成員1人，所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事一體化、防疫、鄉(xiāng)醫(yī)管理等工作的管理人員（含資歷相符的原管理人員）1人，曾服務(wù)村莊或有工作接觸的區(qū)內(nèi)在職公職人員1人。2.本表“從業(yè)經(jīng)歷”部分可續(xù)接。嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生

3、身份和補助年限認證工作承諾書姓 名性別出生年月原從事鄉(xiāng)醫(yī)村莊個人承諾本人提供的所有材料真實可靠，愿對所提供的物證、人證等資料承擔一切責任。申請人（簽字）：年 月 日 認證小組承諾經(jīng)審核，該同志所提交的身份及補助年限認證材料內(nèi)容均真實有效。接收核實材料人員簽字（手?。?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）認證工作小組組長簽字（章）： 年 月 日說明1.凡申請參加嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和補助年限認證的人員均應(yīng)對本人所提供的各種證件及材料的真實性做出承諾，否則不予認證；2.必須由申請人、材料核實人員和認證小組組長親自簽名，不得代簽；3.如在認證中發(fā)現(xiàn)有弄虛作假行為，取消認證資格，不得享受生活補助政策，并按照有關(guān)規(guī)定進行處理；

4、4.此承諾書隨申報材料一同上報。原始物證復印件登記1.2.3.4.（經(jīng)辦人員將原件拍照留檔，將復印件和原件核對無誤后簽署：與原件相符，原件退回。） 經(jīng)辦人員簽名： （手?。?2015年 月 日公安部門提供的無違法犯罪記錄證明茲證明我鎮(zhèn)（街道） 村（居）民 ，性別 ，民族 ，身份證號 。該同志（有、無）違法犯罪行為（該同志于 年因 問題，被 機關(guān)作出了 處理）。特此證明！ 嵐山區(qū)公安分局 派出所(蓋章)2015年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃生育委員會證明茲證明我鎮(zhèn) 村（居）民 ,性別 ,民族 ，身份證號碼： 。其配偶 ，身份證號碼 ,系（初、再）婚，育有 子 女，（有、無）違反計劃生育政策（ 年 月違反計劃

5、生育政策）。特此證明！ 村委會（加蓋公章）2015年 月 日 鎮(zhèn)計劃生育委員會（加蓋公章）2015年 月 日 戶口所在村（單位）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）證明茲證明我村（居）村（居）民 ，性別 ，民族 ，身份證號 ，于 年 月至 年 月，在 （村莊）從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。離崗后未被機關(guān)事業(yè)單位錄用，無違反國家政策法規(guī)被辭退、解聘、開除情形。特此證明！ 村（居）民委員會(蓋章)2015年 月 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府(蓋章) 2015年 月 日證明人證明材料證人基本情況姓 名 性別 出生年月 職 業(yè)工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話現(xiàn) 住 址證明內(nèi)容 我與被證明人 系 關(guān)系。我證明被證明人于 年 月至 年 月，在 （村莊）從

6、事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。情況屬實，特此證明。 證明人（簽名、手?。?：2015年 月 日說 明：證明人以自己的公職作擔保，對所證明的內(nèi)容承擔法律責任，協(xié)助被證明人弄虛作假的，開除公職，并按相應(yīng)黨政紀有關(guān)規(guī)定進行處理。證明人身份證復印件粘貼處：證明人責任追究承諾書我是 ， 年 月 日出生，現(xiàn)在 單位任職，職務(wù) ，家庭住址為 區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（小區(qū)），聯(lián)系電話 。我證明 同志于 年 月至 年 月在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，共計 年 月。我以公職擔保以上信息準確真實，如經(jīng)舉報查實作偽證，且被證明人冒領(lǐng)生活補助既成事實，自愿承擔一切后果和責任。注：本承諾書作為責任追究的重要依據(jù)，裝入證明人

7、檔案。 承諾人（簽字指紋）： 2015年 月 日-公職人員證明 同志， 年 月 日出生，現(xiàn)在我單位擔任 職務(wù)，是國家正式 （行政或事業(yè)）編制的公職人員。 單位蓋章： 經(jīng)辦人簽字： 2015年 月 日嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限調(diào) 查 筆 錄時 間： 地 點： 記錄人： 被調(diào)查人： 調(diào)查人： 調(diào)查內(nèi)容記錄：我們是 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限調(diào)查組的工作人員，今天找你了解一些情況，請您如實回答。1.對為老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補助提供虛假證明的國家公職人員，一經(jīng)查實，除按相應(yīng)黨紀政紀有關(guān)規(guī)定處理外，還應(yīng)承擔相應(yīng)經(jīng)濟方面的連帶責任，即扣發(fā)或停發(fā)工資，同時給予警告、記過、記大過開除公職處分，記入個

8、人檔案；對為老年鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放生活補助提供虛假證明的非國家公職人員，視其個人身份，依法移交區(qū)紀委監(jiān)察局或有關(guān)部門處理。您是否聽清楚上述紀律？答：2.您是不是 ，是不是 單位的在職公職人員，與被證明人是什么關(guān)系，有沒有親屬關(guān)系？答：3.證人證詞中，證人簽字、手印是不是您本人書寫？答：4.被證明人 讓您證明的從業(yè)年限起止時間是否確切？答：5.被證明人 讓您證明的從醫(yī)經(jīng)歷是否屬實？答：6.您是不是與被證明人在被證明的時段有過工作接觸？答:7.他（她）離開鄉(xiāng)醫(yī)崗位后又做過什么，你了解嗎？答：好，謝謝你配合我們的工作，如果再有需要了解的情況，我們再聯(lián)系你。被調(diào)查人簽字（手印）： 調(diào)查人簽字： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

9、認證工作領(lǐng)導小組組長簽字：（公章） 說明：做本調(diào)查筆錄，須證人所在單位或村兩名領(lǐng)導在場。鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和工作年限認證情況公示根據(jù)上級工作要求，對現(xiàn)為山東省戶籍、在我區(qū)和曾在我區(qū)村衛(wèi)生室崗位工作的廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生進行了情況摸底，我們遵循“堅持物證為主、人證必須、調(diào)查審核、客觀公正、公開監(jiān)督”的原則，廣泛接受群眾監(jiān)督，現(xiàn)將認證情況人員名單及其工作地點、工作年限公示如下：序號姓名性別年齡工作地點累計從業(yè)年限目前工作狀態(tài)備注1234567891011121314151617一、公示時限：15天（自2015年 月 日至2015年 月 日止）二、公示期間，對公示對象有異議者，可通過電話、信函等方式向鄉(xiāng)鎮(zhèn)認證工作

10、小組反映。反映者要本著實事求是、認真負責的態(tài)度，需用真實姓名，并如實提供所在單位、聯(lián)系方式等（認證工作小組對反映人有關(guān)情況予以嚴格保密）。對所反映的問題，認證工作小組將派專人核實；反映的問題與事實不符的，不予受理。三、受理部門： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)認證工作小組（電話： ）特此公告嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生認證及發(fā)放生活補助審批表所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）： 姓名性別出生年月 年 月 照 片家庭住址 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委會身份證號聯(lián)系電話戶口類型農(nóng)村 城鎮(zhèn) 參保（就業(yè)方式）新農(nóng)保 城鎮(zhèn)居民 城鎮(zhèn)職工 靈活就業(yè)人員 社保號碼： 從 業(yè) 經(jīng) 歷從業(yè)村莊起止時間工作年限 年 月至 年 月 年 個月年 月至 年 月 年 個月年 月至

11、年 月 年 個月年 月至 年 月 年 個月累計從業(yè)年限（累計到月） 年 個月（核算 年）證 明 人姓名單位職務(wù)是否在職公職人員與本人關(guān)系聯(lián)系電話是 否是 否是 否是 否是 否是 否本人承諾所提交的申請材料和信息，真實無誤，無虛假行為，如有不實，個人承擔一切后果。 簽名（手?。?年 月 日村委會意見經(jīng)審核，該同志從業(yè)年限共計 年，離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位后再沒有被機關(guān)企事業(yè)單位錄用，沒有違反國家政策法規(guī)被辭退、解聘、開除情形。負責人簽字（單位公章）：年 月 日 公安部門意見經(jīng)查，該同志從業(yè)期間無刑事犯罪情況。經(jīng)辦人簽字（單位公章）： 年 月 日 發(fā)放補助認證（本欄由鄉(xiāng)鎮(zhèn)認證小組填寫） 經(jīng)認證， 同志從

12、業(yè)年限 年，自 年 月開始發(fā)放生活補助每月 元。 2015年1月1日已年滿60周歲且離開村衛(wèi)室崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生，自2015年1月起開始享受生活補助；2015年1月1日以后滿60周歲且離開村衛(wèi)生室崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生，自達到60周歲的次月起享受生活補助。至9月30日年滿60周歲以上在崗鄉(xiāng)醫(yī)，9月30日前離開村衛(wèi)生室崗位，2015年10月起享受生活補助。根據(jù)區(qū)政府日照市嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險暫行辦法文件規(guī)定，至2015年12月31日前45周歲以下的在崗參保鄉(xiāng)村醫(yī)生，不再享受生活補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見同 意經(jīng)辦人簽字（單位公章）： 年 月 日各部門意見衛(wèi)生計生行政部門意見： （蓋章）年 月 日財政部門意

13、見：（蓋章）年 月 日年人社部門意見：（蓋章）年 月 日備注填表說明：本表一式三份。嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生已參加基本養(yǎng)老保險情況登記表 NO:姓 名性 別照 片出生時間民 族身份證號碼戶籍地址文化程度部隊服役起止時間（無則不填）參保種類首次參保時間原養(yǎng)老保險關(guān)系是否轉(zhuǎn)移 社會保障卡號本人聯(lián)系電話郵政編碼詳細通訊地址現(xiàn)工作單位單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話參保人簽名： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核意見： 簽章 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人社所核實意見：簽章 年 月 日嵐 山 區(qū) 鄉(xiāng) 村 醫(yī) 生申請以靈活就業(yè)方式參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險登記表 NO:姓 名性 別 相片出生時間民 族身份證號碼戶籍地址文化程度部隊服役起止時間（無則不填）申請參保時間原養(yǎng)老保險關(guān)系是否轉(zhuǎn)移 聯(lián)系電話郵政編碼詳細通訊地址現(xiàn)工作單位單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話申請參保人簽名： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見： 簽章 年 月 日區(qū)衛(wèi)計人社財政部門審批意見：簽章 年 月 日說明：新辦理參保人員攜帶1寸照片2張、身份證原件及復印件1份（或戶籍證明1份）到工作地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人力資源和社會保障所填寫日照市就業(yè)登記表，辦理就業(yè)備案手續(xù)，并于當月到區(qū)人力資源服務(wù)中心辦理參保繳費。嵐山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生申請參加居民基本養(yǎng)老保險登記表 NO:姓 名性 別 相片出生時間民 族身份證號碼戶籍地址文化程度部