慢性肺源性心臟病的臨床特征

1、慢性肺源性心臟病的臨床特征慢性肺源性心臟病的臨床特征慢性肺源性心臟病在考試中是經(jīng)常涉及到的考點(diǎn)，在復(fù)習(xí)中應(yīng)該掌握其臨床特征。概述慢性肺源性心臟病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病變，逐漸引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而造成右心室肥大， 最后發(fā)生心力衰竭的一類心臟病。 是常見病， 多發(fā)病。 患病年齡多在 40 歲以上，隨年齡增長(zhǎng)而患病率增高。寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、農(nóng)村患病率高。其原發(fā)病以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見。急性發(fā)作以冬春季多見。常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全。臨床表現(xiàn)主要是： 肺原發(fā)性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。心電圖、X 線檢查有助診斷。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主

2、，必要時(shí)可應(yīng)用利尿、擴(kuò)血管藥或慎用小量強(qiáng)心劑。臨床表現(xiàn)1. 肺、心功能代償期（緩解期） （ 1）肺部原發(fā)病表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干濕羅音，哮鳴音，輕度紫紺及杵狀指。（ 2）肺氣腫桶狀胸，心尖搏動(dòng)弱。兩肺語顫減低，叩診呈過清音，肺下界下移，心臟及肝臟濁音界縮小，心音低而遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。 （ 3）肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，并可出現(xiàn)收縮期雜音。（ 4）右心室肥大表現(xiàn)三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，劍突下有明顯心臟搏動(dòng)。2. 肺、心功能失代償期（急性發(fā)作期） （ 1）呼吸衰竭低氧血癥：氣短、胸悶、心悸、乏力、頭痛、紫紺及心率增快等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦功能紊亂，煩躁不

3、安、譫妄、抽搐或昏迷。高碳酸血癥：皮膚溫濕多汗，淺表靜脈擴(kuò)張，洪脈，眼球結(jié)膜充血水腫，瞳孔縮小，甚至眼球突出，兩手撲翼樣震顫，頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神錯(cuò)亂、幻覺等神經(jīng)精神癥狀。（ 2）心力衰竭心悸、氣喘、食欲不振、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少等。紫紺、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，腹水征陽性，下肢水腫。胸骨左下緣及劍突下可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律。亦可出現(xiàn)各種心律失常。 （ 3）重癥患者出現(xiàn)尿毒癥、消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血，肺性腦病等。診斷依據(jù)1. 有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他引起肺的結(jié)構(gòu)或功能損害而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心肥大的疾病。 2. 有慢性咳嗽、咯痰癥狀

4、及肺氣腫體征，劍突下有增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)和（或）三尖瓣區(qū)心音明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進(jìn)（心肺功能代償期）。在急性呼吸道感染或較劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣短及紫紺等癥狀及右心功能不全的表現(xiàn)（心肺功能失代償期） 。 3. 胸部 X 線診斷（ 1）右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑>=1.5cm. 經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察后動(dòng)脈干橫徑增寬達(dá) 2mm以上。（ 2）肺動(dòng)脈段凸出，高度 >=3mm（.3）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比，呈 " 殘根狀 " 。（ 4）右前斜位圓錐部凸出高度>=7mm。（ 5）右心室增大（結(jié)合不同體位判斷） 。具有（ 1）至（ 4

5、）項(xiàng)中兩項(xiàng)以上或（5） 1項(xiàng)者可診斷。 4. 心電圖檢查（ 1）主要條件：額面平均電軸 >= 90°；重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R S=1；aVRR S 或 R Q>=1（陽性率較低） ； V1-V3 呈現(xiàn) QS、Qr、qr （須除外心肌梗塞） ；RV1 SV51.05mv ；肺型 P 波： P 波電壓 >=0.22mv；或電壓 >=0.2mv ，呈尖峰型；或低電壓時(shí) P 波電壓 1 2R 波呈尖峰型； P 電軸 >= 80°。（ 2）次要條件：肢體導(dǎo)聯(lián)普遍低電壓；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。具有 1 項(xiàng)主要條件即可診斷， 兩項(xiàng)次要條件者為可疑。 5

6、. 超聲心電圖檢查 （1）主要條件右心室流出道內(nèi)徑 >=30mm右.心室內(nèi)徑 >=20mm.右心室前壁的厚度 >=5.0mm，或者前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。左右心室內(nèi)徑比值 2. 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑 >=18mm，或肺動(dòng)脈干 >=20mm右.心室流出道左心房?jī)?nèi)徑比值 1.4. 肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（ a 波低平或 2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。（ 2）參考條件室間隔厚度 >=12mm，搏幅 5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。 右心房增大 >=25mm （劍突下區(qū)） 。三尖瓣前葉曲線 DE、EF速度增快， E 峰呈尖高型，或有 AC間期延長(zhǎng)者。二尖瓣前葉曲線幅度

7、低， CE 18mm，CD段上升緩慢， 延長(zhǎng)；呈水平位元或有EF下降速度減慢， 90mm秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具一項(xiàng)主要條件）均可診斷肺心病。6. 右心導(dǎo)管檢查有條件時(shí)可作漂浮導(dǎo)管檢查，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓4kPa（ 30mmHg），平均壓2.6kPa（20mmHg）作為早期肺心病診斷依據(jù)；平均肺動(dòng)脈壓 4kPa（ 30mmHg）則應(yīng)考慮肺動(dòng)脈高壓伴右心室肥厚。7. 心電向量圖檢查顯示右心室及右心房增大圖形。8. 放射性核素檢查： 用 99mTc MAA做肺灌注檢查， 出現(xiàn)肺上部血流增加，下部減少， 示肺動(dòng)脈高壓存在。 9. 肺功能檢查： 顯示通氣和換氣功能障

8、礙。10. 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：絕大多數(shù)晚期肺心病患者低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。11. 化驗(yàn)檢查： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量可增高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞在感染時(shí)增高；痰培養(yǎng)可見病原菌；血沉一般偏慢；谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血漿尿素氮、血及尿的2微球蛋白（2 M）、血漿腎素活性（PRA）、血漿血管緊張素（PAT）等含量增高。12. 其他檢查：肺阻抗血流圖檢查、血液流變學(xué)檢查、甲皺微循環(huán)檢查等亦有助于診斷。治療原則1. 急性發(fā)作期的治療（ 1）控制呼吸道感染（選擇有效的抗菌藥物）。（ 2）通暢呼吸道，改善通氣功能消除痰液，止咳祛痰；解除支氣管痙攣。 （ 3）糾正缺氧和消除二氧化碳潴留氧氣療法：低流量持續(xù)吸氧；

9、應(yīng)用呼吸興奮劑；氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療；自血光量子療法；治療肺性腦?。?（ 4）控制心力衰竭利尿劑：以小劑量、間歇、聯(lián)合、交替、緩慢使用為原則；強(qiáng)心劑：選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，宜劑量??；血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；降低血粘度。（ 5）糾正心律失常。 （ 6）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。 （ 7）并發(fā)癥的處理：消化道出血、 體克、 腎功能衰竭、 彌散性血管內(nèi)凝血等。 （ 8）營(yíng)養(yǎng)支持療法。 2. 緩解期的治療 （ 1）治療肺原發(fā)疾病：止咳、祛痰、平喘和抗感染等。 （2）提高機(jī)體抗病能力：體育鍛煉；免疫療法；扶正固本療法。 （ 3）改善肺、心功能：膈式呼吸和縮唇呼氣。 （ 4）防治引起急性發(fā)作

10、的誘發(fā)因素：預(yù)防感冒；及時(shí)治療呼吸道急性感染；戒煙并避免各種煙霧刺激。用藥原則1. 輕度或中度感染病例可以口服復(fù)方新諾明片或紅霉素、氟呱酸等，也可肌注青霉素加慶大霉素及其他輔助藥治療。 2. 重度感染病例使用抗生素應(yīng)以早期足量、聯(lián)合、靜脈給藥為主輔以局部霧化吸入，并要采取綜合措施改善呼吸功能，包括緩解支氣管痙攣，清除痰液，持續(xù)低濃度給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。在有效控制感染后短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。 3. 輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后可好轉(zhuǎn)。 4. 重度心力衰竭者可加用利尿劑，慎用強(qiáng)心劑。應(yīng)用雙氫克尿塞、速尿等排鉀利尿劑時(shí)， 可并用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通。使用血管擴(kuò)張劑可以減輕心臟前、后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓，如酚妥拉明、硝普鈉、心痛定、巰甲丙脯酸等。5. 控制心律失常可用心律平。應(yīng)注意避免應(yīng)用心得安等腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。6. 應(yīng)用降低血粘度的藥物，如藻酸雙脂鈉（PSS）、肝素、川芎秦等對(duì)肺心病防治有一定療效。7.治療并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，如復(fù)方氨基酸、補(bǔ)血康、白蛋白等，提高機(jī)體抵抗力。輔助檢查1. 對(duì)早期肺心病 （肺心功能代償期） 者檢查專案以檢查框限 "A" 為主； 2. 對(duì)重癥患者 （肺