非計劃二次手術(shù)制度及記錄本

1、降低二次手術(shù)發(fā)生率提高手術(shù)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理是一個醫(yī)院永恒的主題，而其核心是手術(shù)質(zhì)量的高低?，F(xiàn)在，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，器官移植、腔鏡治療、血管內(nèi)介入治療等一些高科技手術(shù)廣泛用于臨床，手術(shù)的難度提高、并發(fā)癥的風(fēng)險加大，患者及家屬對醫(yī)生及手術(shù)的期望很高。手術(shù)治療的風(fēng)險隨之增大，降低非計劃二次手術(shù)的發(fā)生率成為關(guān)鍵。一、二次手術(shù)的概念。二次手術(shù)定義是指同一次住院期間，非計劃內(nèi)進(jìn)行的第二次手術(shù)，因第一次手術(shù)不成功或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥，而不得不到手術(shù)室進(jìn)行的再次手術(shù)。二次手術(shù)是影響醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標(biāo)，二次手術(shù)增加了后續(xù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，并極有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，作為醫(yī)院的質(zhì)量管理部門，一定

2、要懂得二次手術(shù)對病人帶來的傷害，分析其原因并尋找解決的方法。二、發(fā)生非計劃二次手術(shù)的相關(guān)因素1、 術(shù)者個人因素。醫(yī)師對三基知識的掌握不夠,質(zhì)量意識不夠強(qiáng)。有的醫(yī)生雖然職稱上去了，但手術(shù)技巧并未相應(yīng)提高；或者出現(xiàn)越級做手術(shù)的情況；外科醫(yī)師圍手術(shù)期或手術(shù)操作處理不當(dāng)，如術(shù)中止血不滿意導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)野活動性出血，切口關(guān)閉方法不當(dāng)或術(shù)后處理不當(dāng)造成切口感染或裂開等。2、 手術(shù)技巧因素。術(shù)者或整個科室的手術(shù)醫(yī)生沒有掌物某種手術(shù)的技巧，如有一段時間內(nèi)我院食道癌手術(shù)的二次手術(shù)發(fā)生率很高，術(shù)后發(fā)生瘺的病人占了約10%左右，醫(yī)院及時停止了此類手術(shù)，派人外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)后再開展此類手術(shù)，以后食道癌手術(shù)的二次手術(shù)發(fā)生率接

3、近正常。3、 、手術(shù)的病種因素?？陀^上這五個科室手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、風(fēng)險大，相當(dāng)部分手術(shù)病例為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，治療時機(jī)已有延誤或并發(fā)癥已出現(xiàn)。4、術(shù)前準(zhǔn)備和評估相對不足。包括必要的術(shù)前檢查不充分、術(shù)前對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題估計不足等。如術(shù)前病人血糖水平未控制到理想狀態(tài)，術(shù)前檢查不充分等。5、其它因素。術(shù)者工作強(qiáng)度過大，未能充分休息，造成第二天手術(shù)時注意力不集中?；蚺R時更換主刀醫(yī)師，對病情未充分理解，造成失誤。三、非計劃二次手術(shù)的監(jiān)管措施（一）進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師分級管理制定手術(shù)醫(yī)師級別：第一，依據(jù)我院的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理制度，各科室制定各專業(yè)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，制定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。第二，參考1993年以來

4、的全院手術(shù)病案。由醫(yī)院手術(shù)委員會開會，對全院所有的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行分級，落實分級管理，防止越級手術(shù)。手術(shù)級別可每年更新一次。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。手術(shù)資質(zhì)等級資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)權(quán)限一級接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師完成初級階段第一年培訓(xùn)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助主刀醫(yī)師執(zhí)一級手術(shù)第一助手二級具備執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核學(xué)分總積分

5、600分和完成一級手術(shù)第一助手50例在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)三級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核學(xué)分總積分700分和完成一級手術(shù)主刀50例在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)四級完成?？七M(jìn)修和二級手術(shù)第一助手50例可主持二級手術(shù)五級完成二級手術(shù)主刀50例和取得主治醫(yī)師資格后在相應(yīng)專科工作滿二年可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)六級完成三級手術(shù)第一助手50例可主持三級手術(shù)七級完成三級手術(shù)主刀50例和取得副主任醫(yī)師資格后在相應(yīng)可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四?？乒ぷ鳚M二年級手術(shù)或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大探索性科研項目

6、手術(shù)八級完成四級手術(shù)第一助手50例或二級?？浦魅慰芍鞒炙募壥中g(shù)和新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大探索性科研項目手術(shù)（二）采取二次手術(shù)專項管理的措施1、加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的建設(shè)并嚴(yán)格執(zhí)行近年來，衛(wèi)生部開展了“質(zhì)量萬里行”、“平安醫(yī)院建設(shè)”等活動，省衛(wèi)生廳開展了等級醫(yī)院評審活動，醫(yī)院已經(jīng)建立健全了各項圍手術(shù)期醫(yī)療安全等相關(guān)制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療安全制度，確保手術(shù)安全，保障醫(yī)療質(zhì)量。術(shù)前檢查充分、嚴(yán)格做好重大手術(shù)術(shù)前評估、做好手術(shù)麻醉風(fēng)險評估是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，是妥善解決教學(xué)培訓(xùn)和醫(yī)療安全關(guān)系的保障，低年資醫(yī)生需要做較高等級手術(shù)時，必須在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下方可進(jìn)行。強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)和嚴(yán)

7、格制度落實各項醫(yī)療制度是醫(yī)院工作的保障。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的診療常規(guī)，醫(yī)院制定了周密的醫(yī)療制度，對外科圍手術(shù)期的處置，術(shù)前對患者進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做好術(shù)前手術(shù)和麻醉風(fēng)險的評估，患者術(shù)前的充分準(zhǔn)備以及術(shù)后的處理均有明確的規(guī)定。2、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)加強(qiáng)對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的臨床基本技能和操作的培訓(xùn)，每月一次專題講座，并定期考核。在進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)時：在對象選擇方面不僅要注重畢業(yè)不久的住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，而且更要強(qiáng)調(diào)主治醫(yī)師級別和低年資副主任醫(yī)師的培訓(xùn)，因為這一層級的醫(yī)師是二三級手術(shù)的實際執(zhí)行者，作為三級醫(yī)院二三級手術(shù)所占的比重是最大的，加強(qiáng)他們的培訓(xùn)和考核有實際意義；在加強(qiáng)

8、年輕醫(yī)生的培訓(xùn)同時，要注重護(hù)理人員的培訓(xùn)。在日常工作中護(hù)士和病人的接觸要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于醫(yī)生，病人的病情變化第一觀察者往往是護(hù)士，護(hù)士如果能將病情的細(xì)微變化敏銳發(fā)現(xiàn)并作及時處理，對病人的康復(fù)十分重要。如何培養(yǎng)護(hù)士具有這種敏銳性，不僅需要護(hù)士有扎實的護(hù)理技能基礎(chǔ)，還要對臨床知識有較為全面的了解。目前醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)是醫(yī)護(hù)分開的，這種培訓(xùn)方式強(qiáng)調(diào)了專業(yè)性，但弱化了知識全面性，難以培養(yǎng)護(hù)士對病情變化的敏銳性。因此，在對護(hù)士進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)時，除了要加強(qiáng)基本護(hù)理操作的培訓(xùn),還要加強(qiáng)臨床知識的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)護(hù)理人員對圍手術(shù)期管理。術(shù)前討論是外科醫(yī)生制定手術(shù)計劃的一個重要過程。重視術(shù)后觀察和

9、治療,強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)量意識。由于手術(shù)量大,在工作中手術(shù)醫(yī)生將工作重心放在如何做好手術(shù)上,對術(shù)后則疏于管理。目前在面臨巨大醫(yī)療需求壓力,追求高病床周轉(zhuǎn)、高手術(shù)量的現(xiàn)狀下,有必要強(qiáng)化手術(shù)質(zhì)量意識,有必要強(qiáng)調(diào)對術(shù)后病人的觀察和管理,一個病人手術(shù)的成功不僅是手術(shù)過程的成功,還需要有術(shù)后恢復(fù)的成功。因此需要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后三天內(nèi)每日主刀醫(yī)生查房制度,避免每日查房走過場,同時做好相關(guān)記錄。管理部門在進(jìn)行病例質(zhì)量檢查時,要把術(shù)后記錄作為病例質(zhì)量檢查的重點。4、實行臨床路徑管理,降低二次手術(shù)率。提高手術(shù)質(zhì)量臨床路徑是指全體醫(yī)護(hù)人員針對某個病種或手術(shù),以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的,所制定的有嚴(yán)格工

10、作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。實施臨床路徑管理,必須將患者入院第一天到出院的最后一天醫(yī)生的診療計劃、醫(yī)囑及護(hù)士的護(hù)理程序等內(nèi)容有序地排列在一張表上,作為醫(yī)護(hù)共用的路徑表,醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照路徑表中的步驟進(jìn)行。因臨床路徑有嚴(yán)格的時間框架為指導(dǎo),可使醫(yī)務(wù)人員有預(yù)見性、有計劃地工作,也可使患者進(jìn)一步明確自己的診療目標(biāo),自覺參與到疾病診療過程中來。因此采用這種管理模式可以促使醫(yī)生更加關(guān)注術(shù)后管理問題,指導(dǎo)護(hù)士觀察分析患者的病情變化,有效監(jiān)測診療過程,提高發(fā)現(xiàn)問題的敏銳性并探索有效的護(hù)理措施。同時因為患者積極參與配合治療,可以大大降低患者原因而產(chǎn)生的二次手術(shù)發(fā)生率,提高手

11、術(shù)質(zhì)量。非計劃二次手術(shù)登記表姓名住院號科室上報時間入院診斷首次手術(shù)時間：手術(shù)效果：優(yōu)、良、中、可、差1一2三1一欠青主刀醫(yī)生：一助醫(yī)生：麻醉醫(yī)生：麻醉效果：好、中、差是否急診：術(shù)前病人情況：是否穩(wěn)定況是否已達(dá)手術(shù)目的：是含有手術(shù)并發(fā)癥：何種并發(fā)癥：首次手術(shù)方式：后無欠費：欠費總額：后無糾紛：糾紛隹6Y八、八、需再次手術(shù)的原因：第二次術(shù)情擬再次手術(shù)時間：擬行麻醉方式：主刀醫(yī)生：一助醫(yī)生：擬行手術(shù)方式：況家屬理解情況：再次手術(shù)告知：再次手術(shù)的適應(yīng)癥：再次手術(shù)的禁忌癥：備注：二次手術(shù)分析意見科內(nèi)意見：科主任簽字：醫(yī)務(wù)科審核意見：科長簽字：姓名劉文瓊住院號科室外五上報時間2012年6月11日入院診斷右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折首次手術(shù)時間：2012年5月29日手術(shù)效果：良第一次情主刀醫(yī)生：朱明良一助醫(yī)生：廖蘋君麻醉醫(yī)生：吳寒軍麻醉效果：好是否急診：否術(shù)前病人情況：穩(wěn)定況是否已達(dá)手術(shù)目的：基本復(fù)位、內(nèi)固定是含有手術(shù)并發(fā)癥：侶何種并發(fā)癥：骨折對位對線差首次手術(shù)方式：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位、PFNAJ固定術(shù)啟龍欠費：無欠費總額：0后無糾紛：無糾紛焦點：