急診室如何處理心律失常課件

1、急診室如何處理心律失常如何處理急診如何處理急診(jzhn)心律失常心律失常第一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診急診(jzhn)心律失常的識(shí)別心律失常的識(shí)別 識(shí)別是哪一種心律失常識(shí)別是哪一種心律失常(xn l sh chn)但并非僅僅是心電圖的識(shí)別但并非僅僅是心電圖的識(shí)別 第二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診急診(jzhn)心律失常的識(shí)別心律失常的識(shí)別 識(shí)別有無血流動(dòng)力學(xué)障礙識(shí)別有無血流動(dòng)力學(xué)障礙 意識(shí)不清？意識(shí)不清？ 低血壓？休克低血壓？休克(xik)？ 心肌缺血癥狀？心肌缺血癥狀？ 急性心衰？急性心衰？ 第三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診心律失常急診心律失常(

2、xn l sh chn)的識(shí)別的識(shí)別 識(shí)別識(shí)別(shbi)是否伴有器質(zhì)性心臟??？是否伴有器質(zhì)性心臟病？ 識(shí)別是否存在心肌缺血或心功能不全？識(shí)別是否存在心肌缺血或心功能不全？ 第四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診急診(jzhn)心律失常的識(shí)別心律失常的識(shí)別 識(shí)別是否存在識(shí)別是否存在(cnzi)誘發(fā)因素誘發(fā)因素 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血?dú)夂退釅A平衡紊亂？血?dú)夂退釅A平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長(zhǎng)致長(zhǎng)QT的因素等）的因素等）第五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性心律失常急性心律失常(xn l sh chn)診治的特

3、點(diǎn)診治的特點(diǎn) 情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢。情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救邊詢問邊搶救 病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往既往(j wn)有無心臟?。坑袩o心臟??？ 既往有無類似發(fā)作？既往有無類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時(shí)間？本次發(fā)作的時(shí)間？ 體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意體檢集中于判定有無血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰識(shí)，胸痛，心衰第六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性處理一個(gè)急性處理一個(gè)(y )重要原則重要原則有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有無血流動(dòng)力學(xué)障礙 有血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙 判斷時(shí)間短，在某些情況

4、下不需過分判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程苛求完美的診斷流程 治療治療(zhlio)措施要快，對(duì)快速心律失常措施要快，對(duì)快速心律失常 多采用電復(fù)律多采用電復(fù)律第七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性處理一個(gè)重要原則急性處理一個(gè)重要原則(yunz)有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有無血流動(dòng)力學(xué)障礙 無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷(zhndun)，可采用多種方法，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多處理余地較大，可選措施較多第八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診心律失常的處理急診心律失常的處理(chl)

5、風(fēng)險(xiǎn)與效益之比風(fēng)險(xiǎn)與效益之比 對(duì)危及生命的心律失常：對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)患者的主要效益多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命維持生命 采用較為采用較為(jio wi)積極的措施積極的措施 對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速 不達(dá)或弄巧成拙不達(dá)或弄巧成拙第九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診心律失常的處理急診心律失常的處理存在存在(cnzi)治療矛盾治療矛盾 急診處理時(shí)經(jīng)常遇到急診處理時(shí)經(jīng)常遇到(y do)(y do)的情況。如的情況。如 平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫平時(shí)心動(dòng)過

6、緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：首先顧及處理原則：首先顧及主要矛盾主要矛盾 方面方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大 的方面的方面第十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失?；A(chǔ)疾病和誘因處理基礎(chǔ)疾病和誘因處理與心律失常與心律失常(xn l sh chn)處理的關(guān)系處理的關(guān)系 凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理(chl) 急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰

7、，酸堿和電解質(zhì)紊亂等血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等 要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序理的策略，決定處理的順序第十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心律失常心律失常(xn l sh chn)本身的處理本身的處理 終止心律失常：終止心律失常： 本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速礙，如室顫，無脈搏室速 有些有些(yuxi)心律失常沒有可尋找的病因，心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止使其終止第十二頁，共九十六頁。

8、急診室如何處理心律失常心律失常心律失常(xn l sh chn)本身的處理本身的處理 改善改善(gishn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)： 快速心律失常不容易立刻終止，但快速心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲顫、房撲 心動(dòng)過緩的處理心動(dòng)過緩的處理第十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常有關(guān)急診室性心律失常處理有關(guān)急診室性心律失常處理(chl)的指南的指南有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：2006ACC/AHA

9、/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南2010AHA心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南2010ESR心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南2010ESC房顫處理房顫處理(chl)指南指南2011AHA房顫指南更新房顫指南更新2008胺碘酮應(yīng)用指南胺碘酮應(yīng)用指南2004ACC/AHA心肌梗死治療指南，心肌梗死治療指南，2005年年ESC急性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)急性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)我國(guó)有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：我國(guó)有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：2001年抗心律失常藥物治療建議年抗心律失常藥物治療建議2008年胺碘酮抗心律失常臨床應(yīng)用指南年胺碘酮抗心律失常臨床

10、應(yīng)用指南獲得性長(zhǎng)獲得性長(zhǎng)QT間期綜合征的防治建議間期綜合征的防治建議2010年房顫治療專家共識(shí)年房顫治療專家共識(shí)第十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性急性(jxng)心動(dòng)過速的處理心動(dòng)過速的處理 規(guī)整規(guī)整(u zhn)窄窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速第十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)(wndng)的規(guī)整窄的規(guī)整窄QRS心動(dòng)過心動(dòng)過速速 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速（包括慢性持續(xù)性）

11、房性心動(dòng)過速（包括慢性持續(xù)性） AVNRT AVRT PJRT(包括伴差傳和束支傳導(dǎo)包括伴差傳和束支傳導(dǎo)(chundo)阻滯）阻滯）第十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速可以超過竇性心動(dòng)過速可以超過150次次/分，甚至達(dá)分，甚至達(dá)200次次/分，分，無法識(shí)別無法識(shí)別P波，易被誤為室上速波，易被誤為室上速 有逐漸加快和減慢的特征有逐漸加快和減慢的特征(tzhng) 一般由原因，如心衰，發(fā)熱等一般由原因，如心衰，發(fā)熱等 若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率若原因未除，一般不可強(qiáng)行減慢心率 強(qiáng)行減慢心率可帶來不利后果強(qiáng)行減慢心率可帶來不利后果第十七頁，共九十六

12、頁。急診室如何處理心律失常室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激 藥物：腺苷：可以終止某些心律失常（藥物：腺苷：可以終止某些心律失常（AVNRT, AVRT），不能終止者（如房速）可明確），不能終止者（如房速）可明確(mngqu)診斷。診斷。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑：不能用于預(yù)激和心衰非二氫吡啶類鈣拮抗劑：不能用于預(yù)激和心衰 -阻滯劑：我國(guó)有美托洛爾，艾司洛爾。不能用阻滯劑：我國(guó)有美托洛爾，艾司洛爾。不能用于預(yù)激和心衰。于預(yù)激和心衰。 普羅帕酮：指南中沒有，我國(guó)使用廣泛普羅帕酮：指南中沒有，我國(guó)使用廣泛 其他抗心律失常藥：效果不好，副作用大其他抗心律失常藥：效果不好，副作用大 食

13、管心房調(diào)搏食管心房調(diào)搏第十八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常窄窄QRS心動(dòng)過速藥物心動(dòng)過速藥物(yow)(yow)用法用法藥物藥物起始劑量起始劑量推注速度推注速度無效間隔無效間隔再次用藥再次用藥最大劑量最大劑量腺苷腺苷6mg快快1-2分鐘分鐘12mg12mg維拉帕米維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘分鐘15-305mg20-30mg地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg1-2分鐘分鐘15分鐘分鐘0.35mg/kg可靜脈維持可靜脈維持普羅帕酮普羅帕酮35-70mg5分鐘分鐘10分鐘分鐘35-30mg210mg第十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性急性(jxng)心動(dòng)過速的處理心動(dòng)過速的

14、處理 規(guī)整規(guī)整(u zhn)窄窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速第二十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常 心房顫動(dòng)（包括伴差傳，伴束支阻滯）心房顫動(dòng)（包括伴差傳，伴束支阻滯） 心房撲動(dòng)伴不規(guī)則傳導(dǎo)心房撲動(dòng)伴不規(guī)則傳導(dǎo)(chundo)（包括伴差傳，（包括伴差傳，伴束支阻滯）伴束支阻滯） 房性心動(dòng)過速伴不規(guī)整傳導(dǎo)（包括伴差傳，房性心動(dòng)過速伴不規(guī)整傳導(dǎo)（包括伴差傳，伴束支阻滯）伴束支阻滯）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)(wndng)的不規(guī)整窄的不

15、規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速第二十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常房顫的分類(fn li)新發(fā)現(xiàn)(fxin)的房顫陣發(fā)性房顫1，3（能自行(zxng)終止）持續(xù)性房顫3（不能自行終止， 7天）永久性房顫2房顫的“3P”分類Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持續(xù)時(shí)間7天，絕大多數(shù)1年第二十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常房顫長(zhǎng)期處理房顫長(zhǎng)期處理(chl)：自然進(jìn)程和處理：自然進(jìn)程和處理(chl)第二十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常ESC房顫指南房顫指南(zhnn)處理流程處理流程第二十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常

16、急性的室率和節(jié)律急性的室率和節(jié)律(jil)的控制的控制急診處理的目的：急診處理的目的： 1. 1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件 2. 2.迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 3. 3.改善患者改善患者(hunzh)(hunzh)的癥狀的癥狀根據(jù)癥狀確定房顫治療策略根據(jù)癥狀確定房顫治療策略1.1.考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者）者）2.2.緊急控制患者的心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）緊急控制患者的心室率（對(duì)于大多數(shù)患者）第二十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診房顫的血栓急診房顫的血栓(xushun)栓塞預(yù)栓塞預(yù)防防 預(yù)防

17、房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥必須提到急診預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥必須提到急診(jzhn)處理的日程處理的日程 考慮復(fù)律時(shí)考慮復(fù)律時(shí) 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮） 有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者第二十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常房顫合并房顫合并(hbng)血栓栓塞的危險(xiǎn)因素血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟病（非瓣膜性心臟?。–HADS2評(píng)分評(píng)分(png fn)）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血壓（高血壓（Hypertension）1分分年齡年齡 75

18、歲（歲（ Age）1分分糖尿?。ㄌ悄虿。―M） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分第二十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常28ScoreStroke rate01.9 (1.2 -3.0)12.8 (2.0-3.8)24.0 (3.1-5.1)35.9 (4.6-7.3)48.5 (6.3 -11.1)512.5 (8.2-17.5)618.2 (10.5-17.4)高危(o wi)中危低危Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870.房顫與卒中：房顫與卒中：危險(xiǎn)危險(xiǎn)(wixin)分層分層 評(píng)分越高，血栓(xushun)栓塞的危險(xiǎn)愈大 不同

19、危險(xiǎn)分層的患者處理不同 低危患者可給予阿司匹林，或不用藥 中高危患者需使用華法林第二十八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常第二十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常中國(guó)不同危險(xiǎn)的急診(jzhn)房顫患者抗凝治療情況3組患者(hunzh)華法林使用情況 第三十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常 急重癥房顫患者的抗凝治療情況不急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀容樂觀 預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥已預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥已經(jīng)經(jīng)(y jing)提到了急診處理的日程提到了急診處理的日程第三十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常ESC2010房顫指南房顫指南節(jié)律節(jié)律(jil)控制還

20、是室率控制控制還是室率控制第三十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常ESC2010房顫指南房顫指南心房顫動(dòng)的癥狀心房顫動(dòng)的癥狀(zhngzhung)EHRA分級(jí)分級(jí)I級(jí)：無癥狀級(jí)：無癥狀I(lǐng)I級(jí)：輕度癥狀級(jí)：輕度癥狀(zhngzhung)；日；日?；顒?dòng)不受影響?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；罴?jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限動(dòng)受限IV級(jí)：級(jí)：“致殘癥狀致殘癥狀”；不能；不能進(jìn)行任何日常活動(dòng)進(jìn)行任何日?；顒?dòng)第三十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常ESC2010房顫指南房顫指南急性控制急性控制(kngzh)心室率心室率I類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)激，推薦急性房顫不伴有預(yù)激，推薦(

21、tujin)使用靜脈使用靜脈-阻滯阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血?jiǎng)?，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在預(yù)激患者，最好使用在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮類抗心律失常藥或胺碘酮（C）第三十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制(kngzh)心室心室率率 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： 維拉帕米：維拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1

22、530分鐘可重復(fù)分鐘可重復(fù)(chngf)510mg,總量總量20mg 地爾硫卓：地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給，可重復(fù)給0.35mg/kg，515mg/小時(shí)維持小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者激的患者第三十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制(kngzh)心室心室率率 阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾5mg靜注，每靜注，每5分鐘重復(fù)，分鐘重復(fù)，總量總量15mg 艾司洛爾艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以靜注，繼以50ug/kg/min輸注輸注4分鐘，可逐漸增加劑量分鐘，可逐漸增加劑

23、量(jling)，每次給，每次給0.5mg/kg的負(fù)荷量，然后以的負(fù)荷量，然后以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最的步距遞增維持量，最大大300ug/kg/min第三十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常地爾硫卓和美托洛爾控制心室地爾硫卓和美托洛爾控制心室(xnsh)(xnsh)率比率比較較Demircan. EMJ.2005:411鈣拮抗劑鈣拮抗劑受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進(jìn)行直接比較隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率入選房顫室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：

24、 SBP95mmHg NYHA分級(jí)：心功能分級(jí)：心功能級(jí)級(jí) 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯病竇、房室傳導(dǎo)阻滯(z zh) 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 支氣管哮喘支氣管哮喘第三十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常地爾硫卓和美托洛爾控制地爾硫卓和美托洛爾控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率比較比較Demircan. EMJ.2005:411方法方法(fngf)： 隨機(jī)雙盲接受隨機(jī)雙盲接受地爾硫卓地爾硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛爾美托洛爾0.15mg/kg(最大最大10mg） 用藥后用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果療效果 評(píng)價(jià)標(biāo)

25、準(zhǔn)：心室率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率100次次/min 或室率減少或室率減少20% (至少至少120次次/min) 或或 轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律第三十八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常地爾硫卓和美托洛爾控制心室地爾硫卓和美托洛爾控制心室(xnsh)(xnsh)率比較率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411第三十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常地爾硫卓和美托洛爾控制心室地爾硫卓和美托洛爾控制心室(xnsh)(xnsh)率比較率比較Demircan. EMJ.2005:411第四十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常Chung-Wah Siu, et

26、al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179第四十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).第四十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常2012ESC房顫指南房顫指南(zhnn)更新

27、：更新：房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)第四十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常需要需要(xyo)轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血壓或休克合并低血壓或休克 預(yù)激合并快速房顫預(yù)激合并快速房顫 室率控制無法緩解患者的癥狀室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括顫一般不包括(boku)在內(nèi)在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時(shí)困難判斷是否為新發(fā)生的房顫有時(shí)困難第四十四頁，共九十六頁

28、。急診室如何處理心律失常房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法(fngf)的比較的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證適應(yīng)證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定房血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定房顫，擇期房顫顫，擇期房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫，擇期房顫房顫，擇期房顫療效療效稍差稍差較好較好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同第四十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急診急診(jzhn)藥物復(fù)律藥物復(fù)律第四十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常抗心律失常藥的治療抗心律失常藥的治療(zhlio)原則原則1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2

29、.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗若單一藥物治療失敗(shbi),用另一種藥物則可能會(huì)達(dá)到治用另一種藥物則可能會(huì)達(dá)到治療目的療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效第四十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與2010年指

30、南(zhnn)推薦級(jí)別藥物藥物給藥途徑給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA? 氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈71IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜脈靜脈口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈40-60 IIaAIA第四十八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常藥物推薦藥物推薦(tujin)級(jí)別變化的原因級(jí)別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮 氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，氟卡胺，普羅帕酮口服

31、轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過(jnggu)仔細(xì)選擇，事先在仔細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用院內(nèi)使用 伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速 胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率第四十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量(jling)的建議的建議2008年胺碘酮指南 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同(xin tn)的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)

32、，劑量大：的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大： 靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注靜注30-60min（不要（不要快！）快?。?然后以然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要要1.21.8g/d） 第五十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常藥物藥物(yow)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) 普羅帕酮：普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘以上靜分鐘以上靜注。也可注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)鐘后重復(fù) 伊布利特：伊布利特：1mg稀釋后稀釋后10分鐘靜注，無效分鐘靜注，無效10分鐘后重復(fù)。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，用藥分鐘后重復(fù)。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，用藥后

33、都必須心電圖監(jiān)測(cè)后都必須心電圖監(jiān)測(cè)4小時(shí)，以防尖端小時(shí)，以防尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速第五十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常2012ESC指南指南(zhnn)：維納卡蘭：維納卡蘭 在一系列與安慰劑或其他抗心律失常藥比較的試驗(yàn)在一系列與安慰劑或其他抗心律失常藥比較的試驗(yàn)中，維納卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)率為中，維納卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)率為50-60% 房撲效果不好房撲效果不好 副作用有味覺改變（副作用有味覺改變（30%），打噴嚏（），打噴嚏（16%），），感覺異常（感覺異常（10%），惡心（），惡心（9%）。低血壓（）。低血壓（5-7%），心衰者明顯。心衰患者），心衰者明顯。心衰患者(hunzh)非

34、持續(xù)室速非持續(xù)室速發(fā)生較多（發(fā)生較多（7.3%） QTc延長(zhǎng)延長(zhǎng)20-25ms第五十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常第五十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常關(guān)于關(guān)于(guny)維納卡蘭維納卡蘭 可用于發(fā)作可用于發(fā)作7天以內(nèi)天以內(nèi)(y ni)（或手術(shù)（或手術(shù)3天內(nèi)）的房顫天內(nèi)）的房顫 3mg/kg 10分鐘內(nèi)注入，無效分鐘內(nèi)注入，無效15分鐘后再給分鐘后再給2mg/kg 可用于輕可用于輕-中度器質(zhì)性心臟病中度器質(zhì)性心臟病 禁用于低血壓（禁用于低血壓（440ms）第五十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常預(yù)激伴房顫第五十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫

35、/ /房撲房撲 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)：若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：胺碘酮、普羅帕酮心功能正常者：胺碘酮、普羅帕酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮應(yīng)積極心功能受損者只能選擇胺碘酮應(yīng)積極建議行射頻建議行射頻(sh pn)消融治療消融治療第五十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常2010年年ESC房顫指南房顫指南(zhnn)房顫復(fù)律抗凝流程圖房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：緊急(jnj)轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝（肝素或LMWH）第五十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常ESC2010房顫指南房顫指南轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓(xushun)栓塞的預(yù)防栓塞的預(yù)

36、防I類推薦（摘要）類推薦（摘要）房顫超過房顫超過48小時(shí)或時(shí)間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)小時(shí)或時(shí)間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療該用華法林抗凝治療INR2.0-3.0，前，前3周后周后4周（周（B）房顫因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即房顫因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即(lj)轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）房顫持續(xù)房顫持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗小時(shí)以上或時(shí)間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（周，與擇期復(fù)律相同（B）第五十八頁，共九十六

37、頁。急診室如何處理心律失常急性急性(jxng)心動(dòng)過速的處理心動(dòng)過速的處理 規(guī)整規(guī)整(u zhn)窄窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速第五十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心律失常處理程序不穩(wěn)定：電復(fù)律（2010年心肺復(fù)蘇(f s)指南）第六十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心律失常處理程序穩(wěn)定：穩(wěn)定：12導(dǎo)聯(lián)心電圖，用藥導(dǎo)聯(lián)心電圖，用藥（2010年心肺年心肺(xn fi)復(fù)蘇指南）復(fù)蘇指南）第六十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流

38、動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速診斷(zhndun)步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者應(yīng)考慮直接電復(fù)律不穩(wěn)定者應(yīng)考慮直接電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速伴差傳室上性心動(dòng)過速伴差傳 旁路參予的心動(dòng)過速旁路參予的心動(dòng)過速第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）轉(zhuǎn)性室速）在診斷在診斷(zhndun)不清時(shí)，

39、可以診斷不清時(shí)，可以診斷(zhndun)“寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速”第六十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定定(wndng)的寬的寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速第六十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 持續(xù)持續(xù)(chx)單形室性心動(dòng)過速單形室性心動(dòng)過速 室上速伴差傳（見室上速）室上速伴差傳（見室上速） 室上速伴預(yù)激旁路前傳（見室上速）室上速伴預(yù)激旁路前傳（見室上速）第六十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)(wndng)的寬的寬QRSQRS

40、心動(dòng)過心動(dòng)過速速 在急診情況下的診斷在急診情況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找或食管心電圖：主要是尋找(xnzho)室房分離的證據(jù)室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速”診斷即可診斷即可第六十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常寬寬QRSQRS心動(dòng)過速診斷心動(dòng)過速診斷(zhndun)(zhndun)的常見誤區(qū)的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢就圖論圖，

41、忽略病史和體檢 過多診斷過多診斷(zhndun)(zhndun)SVTSVT伴差傳伴差傳醫(yī)師在對(duì)寬醫(yī)師在對(duì)寬QRSQRS心動(dòng)過速診斷時(shí)心動(dòng)過速診斷時(shí)VTVT的診斷率僅為的診斷率僅為3232實(shí)際上實(shí)際上VTVT在所有寬在所有寬QRSQRS心動(dòng)過速中占心動(dòng)過速中占8080以上以上心肌梗死在前，寬心肌梗死在前，寬QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速100%100%為室速為室速 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診斷根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診斷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者室速多見，但也見于少數(shù)室上速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者室速多見，但也見于少數(shù)室上速 經(jīng)過藥物處理的室速血流動(dòng)力學(xué)可以變?yōu)榉€(wěn)定經(jīng)過藥物處理的室速血流動(dòng)力學(xué)可以變?yōu)榉€(wěn)

42、定第六十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速處理處理(chl)(chl)步驟步驟 若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷速處理，可用腺苷 有癥狀的單形寬有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過速，可以考慮心動(dòng)過速，可以考慮同步電復(fù)律同步電復(fù)律 也可用抗心律失常藥也可用抗心律失常藥 建議建議(jiny)使用胺碘酮使用胺碘酮 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾也可使用普魯卡因胺或索他洛爾第六十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常胺碘酮的劑量胺碘酮的劑量(jling)(jling)與用法與用法血流動(dòng)

43、力學(xué)穩(wěn)定的快速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速(kui s)室性心律失常的急性期應(yīng)用室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：靜脈負(fù)荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min，維持，維持6小時(shí)；隨后以小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持維持18小小時(shí)時(shí) 第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用

44、劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天天 第六十八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常胺碘酮的用法胺碘酮的用法ERS心肺(xn fi)復(fù)蘇指南 胺碘酮胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況在，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況在10-60分鐘內(nèi)給分鐘內(nèi)給入入 以后以后24小時(shí)小時(shí)(xiosh)靜滴靜滴900mg 若心律失常復(fù)發(fā)時(shí)可以重復(fù)若心律失常復(fù)發(fā)時(shí)可以重復(fù)150mg 全天最大推薦劑量全天最大推薦劑量2克克以往沒有提出過對(duì)穩(wěn)定

45、的心動(dòng)過速給300mg負(fù)荷量第六十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性急性(jxng)心動(dòng)過速的處理心動(dòng)過速的處理 規(guī)整規(guī)整(u zhn)窄窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速第七十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)的不規(guī)整寬的不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 多形性室速多形性室速 房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫伴差傳或束支阻滯：按一般(ybn)房顫處房顫處理理 房顫伴預(yù)激房顫伴預(yù)激第七十一頁，共九十六頁

46、。急診室如何處理心律失常多形性室速多形性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)延長(zhǎng) 伴伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速延長(zhǎng)者為多形性室速 二者的鑒別十分二者的鑒別十分(shfn)重要，將直接影響急重要，將直接影響急診處理診處理 第七十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常第七十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常Tdp持續(xù)(chx)發(fā)作第七十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常QT

47、延長(zhǎng)延長(zhǎng)(ynchng)的原因的原因 先天性先天性QT延長(zhǎng)綜合征延長(zhǎng)綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性獲得性QT延長(zhǎng)：延長(zhǎng)： 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素 部分部分(b fen)也與基因表達(dá)有關(guān)：也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基基因表達(dá)的抑制因表達(dá)的抑制 第七十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常獲得性獲得性QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)(ynchng)的危險(xiǎn)因素：疾病的危險(xiǎn)因素：疾病心臟病心臟病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長(zhǎng)：心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇代謝性代謝性 電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），其他疾病

48、其他疾病 顱高壓(goy)（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等第七十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失?？裳娱L(zhǎng)可延長(zhǎng)QT的藥物的藥物(yow)抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三

49、苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮 溴芐胺溴芐胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛爾洛爾l 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利第七十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失?？裳娱L(zhǎng)可延長(zhǎng)QT的藥物的藥物(yow)利尿藥利尿藥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑羥色胺

50、受體激動(dòng)劑Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利利哌利酮哌利酮 甲硫達(dá)嗪甲硫達(dá)嗪多慮平多慮平鋰劑鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅沙美特羅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/催眠藥催眠藥水合氯醛水合氯醛第七十八頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常長(zhǎng)長(zhǎng)QT

51、QT引起引起(ynq)(ynq)扭轉(zhuǎn)性室速的處理扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑藥物：病史，醫(yī)囑窮追窮追不舍不舍 靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，靜脈補(bǔ)鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后稀釋至后快速靜注。以后2克克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴液體靜注，以后可持續(xù)靜滴 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0 心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過起搏頻率超過90次次/分）分） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品

52、，異丙腎上腺素上腺素 胺碘酮等藥物屬于胺碘酮等藥物屬于(shy)禁忌禁忌第七十九頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常多形性室速的特點(diǎn)多形性室速的特點(diǎn)(tdin) 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因一般都有誘因(yuyn)，如缺血，缺氧，急性，如缺血，缺氧，急性心衰等心衰等 沒有沒有QT延長(zhǎng)，沒有短延長(zhǎng)，沒有短長(zhǎng)長(zhǎng)短特征短特征 患者多存在竇速患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速第八十頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常多形性室速Q(mào)T=400ms第八十一頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常多形性室

53、速多形性室速 不伴不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意注意(zh y)觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)第八十二頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常電復(fù)律電復(fù)律心律失常心律失常復(fù)律方式復(fù)律方式起始電量起始電量（雙相波）（雙相波）無效后無效后心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)同步同步120-200J逐步加量逐步加量心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)同步同步50-100J逐步加量逐步加量單形室速單形室速同步同步100J逐步

54、加量逐步加量多形室速多形室速同步或非同同步或非同步步最高電量最高電量200J第八十三頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常急性急性(jxng)心動(dòng)過速的處理心動(dòng)過速的處理 規(guī)整規(guī)整(u zhn)窄窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 規(guī)整寬規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 不規(guī)整寬不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 室顫和無脈搏室速室顫和無脈搏室速第八十四頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心臟心臟(xnzng)驟停驟停 包括以下四種心律失常：包括以下四種心律失常： 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 無脈搏室速無脈搏室速 無脈電活動(dòng)（無脈電活動(dòng)（PEA） 心臟停搏（心室停搏）心臟停搏（心

55、室停搏） 成功的關(guān)鍵成功的關(guān)鍵(gunjin)是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)第八十五頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常心臟心臟(xnzng)驟停的搶救驟停的搶救啟動(dòng)啟動(dòng)CPR并持續(xù)并持續(xù)(chx)進(jìn)行進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律核實(shí)心律電擊（最大電量）電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每腺素每3-5分鐘一次；頑固室速分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞軞夤懿骞苤委熆赡嬖蛑委熆赡嬖蚧敬胧┦腔敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到和電擊，不

56、應(yīng)受到其他措施的影響其他措施的影響第八十六頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常20102010年年AHAAHA心肺心肺(xn fi)(xn fi)復(fù)蘇指南中復(fù)蘇指南中對(duì)藥物治療對(duì)藥物治療 在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的第一位重要的，用藥是第二位重要的 雖然有報(bào)道早用抗心律失常藥似可增加復(fù)雖然有報(bào)道早用抗心律失常藥似可增加復(fù)蘇成功率，但此點(diǎn)尚需證實(shí)蘇成功率，但此點(diǎn)尚需證實(shí) 外周靜脈用藥后應(yīng)該給外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜注，液體快速靜注，以利藥物盡快到達(dá)中心以利藥物盡快到達(dá)中心(zhngxn)循環(huán)循環(huán)第八十七頁，共九十六頁。急診室如何處理心律失常室顫室顫/ /無脈搏無脈搏(mib)(mib)的室速的室速 抗心律失常藥首選胺碘酮抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類）利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)(ynchng)的室性心律失常不推薦使用硫酸的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（鎂（III, LOE A）第八十八頁，共九十六頁。急診室如