急性心衰診治及轉(zhuǎn)診15年10月課件

1、急性心衰診治及轉(zhuǎn)診15年10月急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)診治及轉(zhuǎn)診診治及轉(zhuǎn)診 紹興市越城區(qū)皋埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院 孫關(guān)昌第一頁(yè)，共五十頁(yè)。指南推薦強(qiáng)度指南推薦強(qiáng)度(qingd)的分類的分類類為已證實(shí)和（或）一致類為已證實(shí)和（或）一致(yzh)(yzh)認(rèn)為有益和有效；認(rèn)為有益和有效；類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議， a a類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效；類：相關(guān)證據(jù)傾向于有效； b b類：相關(guān)證據(jù)尚不充分；類：相關(guān)證據(jù)尚不充分；IIIIII類：類：為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)證據(jù)水平

2、分級(jí)A A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；級(jí)：證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C C級(jí)：證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)。級(jí)：證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)。第二頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)定義定義 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見。急性右心衰則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮

3、肌收縮(shu su)(shu su)力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。血量急劇

4、減低的臨床綜合征。第三頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)心衰的流行病學(xué)心衰的流行病學(xué) 我國(guó)對(duì)我國(guó)對(duì)4242家醫(yī)院家醫(yī)院19801980、19901990、20002000年年3 3個(gè)時(shí)段住院病歷所做的回顧個(gè)時(shí)段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占其中男性占56.7%56.7%，平均年齡為，平均年齡為63636767歲，歲，6060歲以上者超過(guò)歲以上者超過(guò)60%60%；平；平均住院時(shí)間分別為均住院時(shí)間分別為35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病種主

5、要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這在這2020年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%34.4%降至降至18.6%18.6%；入院時(shí)的心功能都；入院時(shí)的心功能都以以級(jí)居多（級(jí)居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此種住院患者基本）。此種住院患者基本(jbn)(jbn)為慢性心衰為慢性心衰的急性加重。的急性加重。第四頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心衰的臨床急性心衰的臨床(ln

6、chun)分類分類 1. 1. 急性左心急性左心(zu xn)(zu xn)衰竭：衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代償）慢性心衰急性失代償（2 2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3 3）高血壓急癥）高血壓急癥（4 4）急性心瓣膜功能障礙）急性心瓣膜功能障礙（5 5）急性重癥心肌炎和圍）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌病生期心肌?。? 6）嚴(yán)重心律失常）嚴(yán)重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征(tzhng)作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭

7、 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量綜合征）高心排血量綜合征（2 2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎 綜合征）綜合征）（3 3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4 4）大塊肺栓塞等）大塊肺栓塞等第五頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)左心衰竭的常見病因左心衰竭的常見病因 1. 1. 慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2. 2. 急性心肌壞死和（或）損傷：急性心肌壞死和（或）損傷： (1) (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性冠狀動(dòng)脈綜合征； (2) (2)急性重癥心肌炎；急性重癥心肌炎； (3) (3)圍生期心肌?。粐谛募〔?； (4) (4)藥物所致的心

8、肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3. 3. 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1) (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2) (2)高血壓危象高血壓危象(wi xin)(wi xin)； (3) (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4) (4)主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層； (5) (5)心包壓塞；心包壓塞； (6) (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。第六頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心衰

9、竭急性左心衰竭(shuiji)的病理生理機(jī)制的病理生理機(jī)制 1. 1.急性急性(jxng)(jxng)心肌損傷和壞死心肌損傷和壞死 2. 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙 3. 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活 4. 4.心腎綜合征心腎綜合征 5. 5.慢性心衰的急性失代償慢性心衰的急性失代償 第七頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。塞和右側(cè)心瓣膜病。 右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死

10、。患者往往有不同程度的右心室功能障礙，其中約死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%10%15%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙?？沙霈F(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。 急性大塊肺栓塞使肺血流受阻急性大塊肺栓塞使肺血流受阻(shu z)(shu z)，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。竭。 第八頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的

11、誘發(fā)因素的誘發(fā)因素(1)(1)慢性慢性(mn xng)(mn xng)心衰藥物治療缺乏依從性心衰藥物治療缺乏依從性(2)(2)心臟容量超負(fù)荷心臟容量超負(fù)荷(3)(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(dòng)緊張與波動(dòng)(5)(5)大手術(shù)后大手術(shù)后(6)(6)腎功能減退腎功能減退(7)(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速( ( 室速室速) )、心室顫動(dòng)（室顫）、心、心室顫動(dòng)（室顫）、心 房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快 速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及速心室率、室上

12、性心動(dòng)過(guò)速以及 嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等(8)(8)支氣管哮喘發(fā)作支氣管哮喘發(fā)作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能 亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、 地爾硫卓、地爾硫卓、受體阻滯劑等受體阻滯劑等(12)(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)(14)老年急性舒張功能減退老年急性舒張功能減退(15)(15)吸毒吸毒(x d)(x d)(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜鉻

13、細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤。第九頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)左心衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 1. 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。所致。 2. 2. 急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)的早期表現(xiàn)：的早期表現(xiàn)： 原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的

14、疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低的最早期征兆，可能是左心功能降低的最早期征兆。 3. 3. 急性肺水腫：急性肺水腫： 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)呼吸頻率可達(dá)30305050次次/min/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第十頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)

15、左心衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn)4. 4. 心原性休克主要表現(xiàn)為：心原性休克主要表現(xiàn)為：（1 1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血壓的患者以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅收縮壓降幅60 mmHg60 mmHg，且持續(xù)，且持續(xù)30min30min以上。以上。（2 2）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速色條紋；心動(dòng)過(guò)速110110次次/min/min；尿量顯著減少（；尿量顯著減少（20 20 ml/hml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、

16、），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mm Hg70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸(zhjin)(zhjin)發(fā)展至意識(shí)模糊甚至發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷?；杳浴＃? 3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心臟排血指數(shù)（心臟排血指數(shù)（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2 。（4 4）低氧血癥和代謝性酸中毒。）低氧血癥和代謝性酸中毒。第十一頁(yè)，

17、共五十頁(yè)。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖心電圖胸部胸部X X線檢查線檢查(jinch)(jinch)超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物：心肌壞死標(biāo)志物： 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 肌紅蛋白肌紅蛋白 第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物： B B型利鈉肽（型利鈉肽（BNPBNP）及其）及其N

18、N末端末端B B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的濃度增高）的濃度增高(znggo)(znggo)已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。個(gè)重大進(jìn)展。其臨床意義如下：其臨床意義如下：（1 1）心衰的診斷和鑒別診斷：如）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng

19、/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。（2 2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危水平又顯著增高者屬高危人群。人群。（3 3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示

20、預(yù)后不良）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心衰竭嚴(yán)重急性左心衰竭嚴(yán)重(ynzhng)程度分級(jí)程度分級(jí) 1.Killip 1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床(ln chun)(ln chun)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征癥狀與體征級(jí)級(jí)無(wú)心衰無(wú)心衰級(jí)級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/21/2，可，可聞及奔馬律，聞及奔馬律，X X線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級(jí)級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)嚴(yán)重心衰，有

21、肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下肺野下1/21/2）級(jí)級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫紺、出汗、少尿紺、出汗、少尿第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 2.Forrester2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jin c)(jin c)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)分級(jí)PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀

22、態(tài)級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血有肺淤血級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，有組織灌無(wú)肺淤血，有組織灌注不良注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血，有組織灌有肺淤血，有組織灌注不良注不良第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心衰竭嚴(yán)重急性左心衰竭嚴(yán)重(ynzhng)程度分級(jí)程度分級(jí) 3.3.臨床臨床(ln chun)(ln chun)程度分級(jí)程度分級(jí) 適用一般的門診和住院患者。適用一般的門診和住院患者。分級(jí)分級(jí)皮膚皮膚肺部啰音肺部啰音級(jí)級(jí)干、暖干、暖無(wú)無(wú)級(jí)級(jí)濕、暖濕、暖有有級(jí)級(jí)干、冷干、冷無(wú)無(wú)/ /有有級(jí)級(jí)濕、冷濕、冷

23、有有第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法 （一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。圖和血氧飽和度等。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （1 1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） （2 2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽

24、取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） （3 3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾?。┓蝿?dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病(jbng)(jbng)者、其他檢查難以確定者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B

25、B級(jí)）級(jí)） 第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的診斷流程的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部、胸部X X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡途€檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投榷?0%90%）、超聲心動(dòng)圖）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因確定病因初始治療初始治療有有無(wú)無(wú)正常正常異常異常進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)右

26、心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯痰、明顯(mngxin)(mngxin)發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸

27、靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。臟淤血等。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心衰診斷急性心衰診斷(zhndun)和評(píng)估要點(diǎn)和評(píng)估要點(diǎn) 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)(jch)(jch)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部查（心電圖、胸部X X線檢查、超聲心動(dòng)圖和線檢查、超聲心動(dòng)圖

28、和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。性肺水腫和心原性休克。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定

29、的臨床價(jià)值。價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。 急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。KillipKillip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖姆ㄟm用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；患者；ForresterForrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可用于一般的門診和住院患者。程度分級(jí)則可用于一般的門診和住院患者。 急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙?/p>

30、大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。查，可以作出診斷。 第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)心衰的治療心衰的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo) 1 1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2 2緩解各種嚴(yán)重癥狀緩解各種嚴(yán)重癥狀 3 3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 90mm Hg 4 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 5 5保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防

31、止功保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功 能損害。能損害。 6 6降低死亡危險(xiǎn)，改善降低死亡危險(xiǎn)，改善(gishn)(gishn)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)左心衰竭的處理流程左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、毛嗎啡、毛花甙花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性，選擇

32、血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案療方案初始治療初始治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)心衰的治療心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇急性左心衰竭血管活性藥物的選擇(xunz)(xunz)應(yīng)應(yīng)用用收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100 mm Hg

33、100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人普鈉、重組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。此情況為心原性休克。（1 1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；管法）下進(jìn)行治療；（2 2）

34、適當(dāng)補(bǔ)充血容量？）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；去甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；輔助裝置；PCWPPCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的藥物治療衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑（一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用主要應(yīng)用(yngyng

35、)(yngyng)嗎啡嗎啡 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）（二）支氣管解痙劑（二）支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療（三）利尿劑（三）利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量

36、負(fù)荷適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。過(guò)重的患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）（四）血管擴(kuò)張藥物（四）血管擴(kuò)張藥物 (1) (1)硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。綜合征伴心衰的患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） (2) (2)硝普鈉硝普鈉 適用于嚴(yán)重心衰、原有后

37、負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療 （3 3）rhBNPrhBNP 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的人體內(nèi)產(chǎn)生的BNPBNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下，從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下

38、增加增加COCO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種的血管擴(kuò)張劑，而是一種(y zhn)(y zhn)兼具多重作用的治療藥兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。 第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用研究表明，該藥的應(yīng)用(yn

39、gyng)(yngyng)可可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用(yngyng)(yngyng)于于急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)期臨床研究提示，期臨床研究提示，rhBNPrhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWPPCWP，緩解患者的呼吸困難。緩解患者的呼吸困難。 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500g/kg1.500g/kg，靜脈，靜脈緩慢推注，繼以緩慢推注，繼以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1靜

40、脈靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般般3d-7d3d-7d。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療（4 4）烏拉地爾）烏拉地爾 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管(xugun)(xugun)作用。作用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）（5 5）ACEIACEI類類 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度

41、C C級(jí)）級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。劑量宜小。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定在急性期病情穩(wěn)定48 h48 h后逐漸加量，療程至少后逐漸加量，療程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以者可以應(yīng)用應(yīng)用ARBARB。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度A A級(jí)）級(jí)） 第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療 （五）正性肌力藥物（五）正性肌力藥物(yow)(yow) （1 1）洋地黃類）洋地黃類 此類藥物能

42、輕度增加此類藥物能輕度增加COCO和降低左心室充盈壓；對(duì)和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。急性左心衰患者的治療有一定幫助。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （2 2）多巴胺）多巴胺 此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。漸增加劑量，短期應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨

43、床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益有益(yuy)(yuy)。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）（4 4）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻受體阻滯劑治療的患者。滯劑治療的患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)

44、右心衰的治療右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療 2. 2. 禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓3 3如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABPIABP治療治療 （二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急

45、性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵?。止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ? 2吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治療溶栓治療4 4經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者( (如休克如休克) )，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子?？勺鹘槿胫委煟匾獣r(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 對(duì)基礎(chǔ)對(duì)基礎(chǔ)(jch)(jch)心臟病如肺動(dòng)脈高

46、壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。非藥物非藥物(yow)治療治療 （一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP） 適應(yīng)證：（適應(yīng)證：（1 1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不 能由藥物治療糾正；能由藥物治療糾正；(2(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙( (如機(jī)械并發(fā)癥）如機(jī)械并發(fā)癥） 的嚴(yán)重冠心病；的嚴(yán)重冠心??；(3(3）心肌缺血伴

47、頑固性肺水腫。）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）（二）機(jī)械通氣（二）機(jī)械通氣 1 1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 適用對(duì)象：適用對(duì)象：型或型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率25 25 次次/min/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。患者。 2 2氣道插管和人工機(jī)械通氣氣道插管和人工機(jī)械通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇

48、時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)(y sh)(y sh)狀態(tài)的患者。狀態(tài)的患者。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。非藥物非藥物(yow)治療治療（三）血液凈化治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用： （1 1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗； （2 2）低鈉血癥（血鈉）低鈉血癥（血鈉110 mmol/L110 mmol/L）且有相）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙

49、、肌張力減退、腱反射應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可；況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可； （3 3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況或符合急性血液透析指征的其他情況。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度(qingd)(qingd)aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。非藥物非藥物(yow)治療治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（四）心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO) ECMO) 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯

50、改善時(shí)，有急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇型，可選擇(xunz)(xunz)應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）( (五五) )外科手術(shù)外科手術(shù)第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心衰處理(chl)要點(diǎn) 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。確診后即應(yīng)采用規(guī)范的

51、處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。 初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。 初始治療仍不能緩解病情初始治療仍不能緩解病情(bngqng)(bngqng)的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（

52、90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABPIABP、機(jī)械通氣支、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且

53、降幅30%30%，提示治療有效，預(yù)后較好。，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。 第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心衰的基礎(chǔ)急性心衰的基礎(chǔ)(jch)疾病處理疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰 病因治療：病因治療：(1)(1)抗血小板治療抗血小板治療(2)(2)抗凝治療抗凝治療(3)(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)(4)他汀類藥物治療。他汀類藥物治療。(5)(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和

54、加重的急性心衰，如果患者血壓偏高 、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用(yngyng)(yngyng)口服甚至靜口服甚至靜 脈注射脈注射受體阻滯劑。受體阻滯劑。(6)(6)對(duì)于對(duì)于STST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診 介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或或 型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予合

55、并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABPIABP或或ECMOECMO等機(jī)械輔助等機(jī)械輔助 支持治療，有助于提高搶救成功率。支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得 到有效緩解后進(jìn)行。到有效緩解后進(jìn)行。 第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心衰的基礎(chǔ)疾病急性心衰的基礎(chǔ)疾病(jbng)處理處理二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): : 血壓高（血壓高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，），心衰發(fā)展迅速，CICI通常正常，通常

56、正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕，可在急性心衰病情較輕，可在242448 h48 h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者(hunzh)(hunzh)應(yīng)在應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能

57、起輔助降壓之效。烏拉地亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者受的患者(hunzh)(hunzh)。 第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。急性心衰的基礎(chǔ)疾病急性心衰的基礎(chǔ)疾病(jbng)處理處理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考

58、慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。改善其預(yù)后。 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。膜的矯治術(shù)。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加

59、劑量，直至心室率得到有效控制。此外，量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效(wxio)(wxio)者可考慮電復(fù)律。一旦者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。術(shù)，以解除瓣膜狹窄。第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。急性急性(jxng)心衰的基礎(chǔ)疾病處理心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層

60、。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存(bn cn)(bn cn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。也會(huì)增加。2.2.評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。3.3.積極的預(yù)防方法：（積極的預(yù)防方法：（1 1）控制基礎(chǔ)疾病；（）控制基礎(chǔ)疾病；（2 2）藥物應(yīng)用；（）藥物應(yīng)用；（3 3）ACEIACEI、ARBARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率發(fā)生率, , 但但ACEIACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾