急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀課件

1、急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭第一頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀臨床臨床(ln chun)分類分類l心力衰竭：各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或）射血功能受損，心排血量不能滿足(mnz)機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或)體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力受限、和液體潴留。第二頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀臨床臨床(ln chun)分類分類l分類：1.左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭。 2.急性心衰，慢性心衰。 3.收縮性心衰，舒張性心衰。 舒張性心衰：又稱射血分?jǐn)?shù)正常性心衰（HFPEF），是指心

2、臟(xnzng)射血分?jǐn)?shù)(EF) 正常或接近正常(0.50 or 0.45)，但有心衰癥狀、體征和臨 床表現(xiàn)。 第三頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀臨床臨床(ln chun)分期分期l心力衰竭分期(fn q)：1.前心衰階段 2.前臨床心衰階段 3.臨床心衰階段 4.難治性終末期心衰階段第四頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)分級(jí)分級(jí)lNYHA心功能分級(jí)法： I級(jí)日常活動(dòng)量不受限制，不引起呼吸困難乏力 II級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)引起心衰癥狀 III級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)引起心衰癥狀。IV級(jí) 不能從事(cngsh)任

3、何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存 在心衰癥狀。第五頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)(yndng)耐力評(píng)價(jià)耐力評(píng)價(jià)l6分鐘步行(bxng)試驗(yàn) 輕度心衰450m 中度心衰150-450m 重度心衰18mmHg，CI正常2.2L/（min.m2）。III類：單有周圍灌注不足。PCWP正常，CI降低IV類：合并有肺淤血和周圍灌注不足。PCWP 18mmHg， CI 80%）血NT-proBNP，才預(yù)示著長期預(yù)后改善。第二十五頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀診斷診斷(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)注意：注意：l雖然BNP或NT-proBNP檢測(cè)是診斷心力衰竭的重要

4、依據(jù)之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭。年齡、女性、體重指數(shù)、高心排血量狀態(tài)、急性冠脈綜合癥、肺心病、腎功能、嚴(yán)重膿毒癥和肺血栓栓塞性疾病等是影響B(tài)NP或NT-proBNP水平(shupng)的重要因素。l雖然總體上心力衰竭患者血漿BNP或NT-proBNP水平有隨嚴(yán)重程度增加而升高的趨勢(shì)，但就不同心功能分級(jí)病例的BNP或NT-proBNP升高幅度來講，有較大范圍的交叉或重疊。第二十六頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀治療治療(zhlio)l急性左心衰竭時(shí)的缺氧缺氧(qu yn)和嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難是致命的威脅致命的威脅，必須盡快緩解盡快緩解。第二十七頁，共六

5、十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理1、體位、體位 半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2、吸氧、吸氧 立即高流量鼻導(dǎo)管給氧（12/min68L/min ） 嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP或BiPAP給氧，增加肺泡(fipo)內(nèi)壓，既可加強(qiáng)氣體交換，又可抗組織液向肺泡(fipo)內(nèi)滲透。3、救治準(zhǔn)備、救治準(zhǔn)備 靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。第二十八頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理4、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜l嗎啡3-5mg靜注 鎮(zhèn)靜，減少(jinsho)躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)。 具有舒張小血管

6、的功能而減輕心臟負(fù)荷。 必要時(shí)每隔15min重復(fù)1次，共2-3次。l伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。l老年患者慎用或減量。第二十九頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理5、快速利尿、快速利尿l呋塞米20-40mg于2min內(nèi)靜注，4h后可重復(fù)1次。l除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。l對(duì)存在液體(yt)潴留、肺淤血、肺水腫的患者，首選靜脈注射攀利尿劑。第三十頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過2

7、00mg 。聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一大劑量，且不良反應(yīng)也更少 。伴低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差 。副作用副作用：低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性。 監(jiān)測(cè)尿量 ，根據(jù)(gnj)液體潴留的程度，選擇個(gè)體化的劑量。第三十一頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理6、氨茶堿、氨茶堿 解除支氣管痙攣。 有一定的增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管作用。l一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h后可重復(fù)一次。l或以0.250.5mg/kgh靜脈滴注。l不宜用于冠心病

8、冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急致的急性心衰患者性心衰患者（b類，C級(jí)），不可(bk)用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者。l 靜脈注射過快可心臟停搏靜脈注射過快可心臟停搏 。第三十二頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理7、洋地黃類藥物、洋地黃類藥物西地蘭靜脈給藥最適合用于快速心室率的房顫并心室擴(kuò)大伴左心(zu xn)收縮功能不全者。首劑0.4-0.8mg，2h后可酌情再給0.2-0.4mg.急性心肌梗死合并心衰的患者不推薦應(yīng)用。第三十三頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（一）基本（一）基本(jbn)處理處理洋地黃類禁忌癥：l1、洋地黃中毒

9、l2、舒張性心衰l3、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯l4、房顫伴預(yù)激l5、風(fēng)心二狹無房顫l6、急性心梗24小時(shí)(xiosh)內(nèi)l7、梗阻肥厚性心肌病第三十四頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物一、血管擴(kuò)張劑一、血管擴(kuò)張劑l收縮壓 110mmHg，安全使用 90110mmHg：謹(jǐn)慎使用 90mmHg ：禁忌使用禁忌使用 l降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力 。l主要有硝酸(xio sun)酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明l鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療 。第三十五頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血

10、管(xugun)活性藥物活性藥物血管擴(kuò)張劑的禁忌癥血管擴(kuò)張劑的禁忌癥收縮壓90mmHg，或持續(xù)(chx)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少。嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 。梗阻性肥厚型心肌病第三十六頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物（1）硝普鈉：）硝普鈉：為動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜脈注射后2-5分鐘有效，起始劑0.3ug/(kg.min)靜脈滴注，根據(jù)血壓逐步增加劑量，（0.3ug/kg/min5ug/kg/min)。對(duì)嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者避免使用該藥。因含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過

11、(chogu)24小時(shí)。第三十七頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物(2)硝酸酯類：硝酸酯類：l擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低，l患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很大，常用藥物包括硝酸甘油、雙硝酸異山梨醇酯，后者作用(zuyng)機(jī)制基本類似于硝酸甘油。第三十八頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物以異舒吉異舒吉為例：l1-3mg/h擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷；l3-7 mg/h擴(kuò)張動(dòng)脈，改善(gishn)冠狀動(dòng)脈血流；l 7-12mg/h擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷。第三

12、十九頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物硝酸酯類硝酸酯類特別適用(shyng)于急性冠脈綜合癥伴有的急性心衰。低劑量時(shí)擴(kuò)張靜脈為主，降低前負(fù)荷；高劑量時(shí)可擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷。一般以平均動(dòng)脈壓下降10mmHg為宜，收縮壓不宜低于90-100mmHg。硝酸酯缺點(diǎn)是迅速產(chǎn)生耐藥，通過提供藥物空白間期來防止耐藥。第四十頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物硝酸脂類硝酸脂類硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每510min遞增(dzng)510ug/min，最大劑量100200ug/min

13、；亦可每1015min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.30.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。第四十一頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物rhBNP（a類，B級(jí)）l國內(nèi)商品名為新活素l擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）l國內(nèi)一項(xiàng)期臨床研究提示，較硝酸甘油能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。l應(yīng)用(yngyng)方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150ug/kgmin靜脈滴注。療程3-7d 。第四十二頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）

14、血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物（）（）受體拮抗劑：受體拮抗劑：選擇性結(jié)合腎上腺受體，擴(kuò)張血管，降低外周阻力(zl)，減輕心臟后負(fù)荷，并降低肺毛細(xì)血管壓，減輕肺水腫，也有利于改善冠狀動(dòng)脈供血。第四十三頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物常用藥物：常用藥物：烏拉地爾烏拉地爾l擴(kuò)張靜脈的作用大于動(dòng)脈，l并能降低腎血管阻力(zl)，還可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放。l起效快且較為安全。它可通過肝、腎雙通路排泄，因此有腎功能不全時(shí)，較硝普鈉更安全。l有擴(kuò)張冠脈作用，對(duì)心率影響較小。第四十四頁，共六十

15、三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（二）血管（二）血管(xugun)活性藥物活性藥物常用藥物：烏拉地爾常用藥物：烏拉地爾靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量(jling)，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。 伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。第四十五頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（三）正性肌力（三）正性肌力(j l)藥物藥物(1) 受體興奮劑：受體興奮劑：多巴胺多巴胺低劑量（低劑量（ 5ug/kg/min） 作用于作用于腎上腺素能受體腎上腺素能受體 增加外周血管阻力(zl)，可能對(duì)低血壓的病人有好處，但對(duì)由于后負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈高壓等所致的AHF患者是有害的。第四十

16、七頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（三）正性肌力（三）正性肌力(j l)藥物藥物多巴酚丁胺多巴酚丁胺l起始(q sh)劑量同多巴胺，根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整，應(yīng)注意其致心律失常的副作用。第四十八頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀（三）正性肌力（三）正性肌力(j l)藥物藥物（）磷酸二酯酶抑制劑：（）磷酸二酯酶抑制劑：l米力農(nóng)兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。AHF時(shí)在擴(kuò)血管利尿的基礎(chǔ)(jch)上短時(shí)間應(yīng)用米力農(nóng)可取得較好的療效。第四十九頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀機(jī)械機(jī)械(jxi)輔助治療輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）可用于冠心病急性

17、左心衰患者。作用：1.降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟(xnzng)負(fù)擔(dān)。 2.提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注。第五十頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀機(jī)械輔助機(jī)械輔助(fzh)治療治療lIABP適應(yīng)癥1.急性(jxng)心肌梗死伴心源性休克。2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣返流。3.急性心肌梗死伴室間隔穿孔。4.藥物治療難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛。5.難以控制的心律失常。6.難治性心律失常。7.冠狀動(dòng)脈介入治療過程中支持治療。第五十一頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀機(jī)械輔助機(jī)械輔助(fzh)治療治療8.冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)和術(shù)后支持治療。9.心臟外科手術(shù)治療后低心排綜合征。10.心臟(xnzng

18、)移植的支持治療。第五十二頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀機(jī)械輔助機(jī)械輔助(fzh)治療治療l禁忌癥1.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤。3.不可逆的腦損害。4.嚴(yán)重的主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈血管病變(bngbin)。5.慢性終末期心臟病。6.心臟停搏，室顫，嚴(yán)重低血壓等。第五十三頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀病因病因(bngyn)治療治療應(yīng)根據(jù)(gnj)條件適時(shí)對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。第五十四頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)l右心室梗死伴急性右心衰竭右心

19、室梗死伴急性右心衰竭 ：低血壓、頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰(qngx)三聯(lián)癥 。l急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 基礎(chǔ)病因及誘因+不明原因的呼吸困難 。l右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 第五十五頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀急性(jxng)右心衰竭的治療右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭l大量擴(kuò)容：直至PCWP升至1518mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。l24h的輸液量大約在35005000ml。l血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。l如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。l此時(shí)(c sh)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。第五十六頁，共六十三頁。急性心力衰竭-第八版優(yōu)秀急性(jxng)右心衰竭的治療禁