急性冠狀動脈綜合癥(安吉)--副本課件

1、急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本概概 述述 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)出現(xiàn)冠脈冠脈內(nèi)粥樣斑塊松動、裂紋或破裂內(nèi)粥樣斑塊松動、裂紋或破裂，使斑塊內(nèi)高，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血小板在受損表面黏附、活化、聚集、形成血小板在受損表面黏附、活化、聚集、形成血栓，最終使栓，最終使心肌心肌(xnj)血流灌注受損血流灌注受損,統(tǒng)稱急性統(tǒng)稱急性冠狀動脈綜合征冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)。 第一頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本ACS分類分類(fn li)演變演變 80年代(nindi)

2、以前 透壁/非透壁心梗（心內(nèi)膜下心梗 ） 8090年代 Q波/非 Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 心絞痛分類：穩(wěn)定和不穩(wěn)定第二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本ACS分型急性(jxng)冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 UA NSTEMI STEMI TnT（ TnI ）不升高 TnT（ TnI ）升高第三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本ACS的病理(bngl)生理基礎(chǔ) 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 （1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞(xbo)少 （2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂

3、核大，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。第四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本不穩(wěn)定不穩(wěn)定(wndng)斑塊與穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定(wndng)斑塊斑塊纖維帽薄脂核大炎癥反應活躍（巨噬細胞，T淋巴細胞）管腔狹窄相對較輕纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊穩(wěn)定斑塊脂核纖維帽第五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成(xngchng)富含血小板的止血血栓。當損傷較輕，形成

4、的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。冠脈血流沒有完全中斷，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。當損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。第六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本無無ST段段ACS ： UA或NSTEMI 白血栓（白血栓（ 血小板）血小板） 血栓為血栓為 非非 閉塞閉塞 性性ST段抬高段抬高ACS： STEMI 紅血栓（紅血栓（ 纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)和和 紅細胞紅細胞) 血栓形成快、閉塞性閉塞性第七頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本病理(bngl) 冠

5、狀動脈閉塞后2030min，被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。112h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴有多量炎癥細胞浸潤。 壞死組織12周后開始吸收并逐漸(zhjin)纖維化，在68周形成瘢痕愈合。 第八頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心臟(xnzng)冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁,下壁,竇房結(jié);房室(fn sh)交界區(qū)右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）竇房結(jié);房室交界區(qū)左主干：左室廣泛前壁第九頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本ST段抬高的段抬高的ACS的診斷的診斷(zh

6、ndun)及治及治療療第十頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 一、先兆癥狀 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見。 二、疼痛胸痛是最突出的癥狀，其特點與心絞痛相似，但更嚴重(ynzhng)，持續(xù)時間在半小時至數(shù)小時以上，硝酸甘油不能緩解；病人神情焦慮，輾轉(zhuǎn)不安，這與心絞痛發(fā)作時被迫停止活動迥然不同。 第十一頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 三、胃腸癥狀(zhngzhung)急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當膈受刺激時可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨

7、床上亦可能誤診為“急腹癥”。 四、心律失常急性心肌梗塞頭2448小時心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。六、低血壓和休克 第十二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 無痛性無痛性AMI在在6070歲患者中約占歲患者中約占31%，其發(fā)生機理與其發(fā)生機理與冠脈狹窄冠脈狹窄(xizhi)形成緩慢形成緩慢、有較、有較好好側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)、老年人或糖尿病患者伴、老年人或糖尿病患者伴神經(jīng)神經(jīng)病變病變/或某些或某些危重并發(fā)癥危重并發(fā)癥（如休克、嚴重心（如休克、嚴重心功能不全、致

8、命性心律失常、腦血管意外功能不全、致命性心律失常、腦血管意外等）掩蓋了疼痛癥狀等相關(guān)。等）掩蓋了疼痛癥狀等相關(guān)。第十三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) 不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) AMI患者中，約三分之一僅有患者中，約三分之一僅有不典型臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)于不典型臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)于老年和老年和/或糖尿或糖尿病患者；病患者； 肩痛、牙痛肩痛、牙痛(y tn)、腹痛、頭暈、休克、昏迷、腹痛、頭暈、休克、昏迷第十四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本 體征 （一）心臟(xnzng)體征1、14病人心尖部第一心音減弱；大多數(shù)病例出現(xiàn)奔馬律。2、在急性心肌梗塞過程中，心尖部新出

9、現(xiàn)的收縮期雜音最常見的原因是乳頭肌功能不全。當乳頭肌斷裂時心尖部出現(xiàn)全收縮期雜音；室間隔破裂時在胸骨左緣出現(xiàn)全收縮期返流性雜音并有震顫。3、可有各種心律失常。第十五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本臨床表現(xiàn) （二）血壓 大面積心肌梗塞者可發(fā)生休克。（三）其他當有心律失常、心衰、休克時可有相應體征；部分病人體溫升高(shn o)在3839之間，持續(xù)1周左右，可能與心肌壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。第十六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本實驗室和其他(qt)檢查一、實驗室檢查（一）病始12天白細胞可增至10.030.0109L，中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增

10、加。上述異?？沙掷m(xù)13周。 （二）血清心肌酶含量1肌酸激酶（CPK）在急性心肌梗塞發(fā)生后46小時開始(kish)升高，2436小時達高峰，3天左右恢復正常。 第十七頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本 2血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在急性心肌梗塞發(fā)生后612小時開始升高，2448小時達高峰，36天降至正常。 3乳酸(r sun)脫氫酶（LDH）通常于急性心肌梗塞發(fā)生后810小時開始升高，23天達高峰，12周恢復至正常。 上述各種酶中CPK同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1，診斷的特異性最高，前者增高的程度能較準確地反映梗塞的范圍。 第十八頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉

11、)-副本心臟(xnzng)特異性較高的酶譜酶譜有肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T 其特異性和敏感性均超過心肌酶。在急性心肌梗死3小時后即有升高，可持續(xù)12周。 血和尿肌紅蛋白 增高，其高峰時間較上述各種( zhn)酶還早，而恢復則較慢。 第十九頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本血清心肌酶及壞死標記血清心肌酶及壞死標記(bioj)物水平的動態(tài)變化物水平的動態(tài)變化第二十頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心電圖變化(binhu)動態(tài)演變及分期 1超急性(jxng)損傷期在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）可出現(xiàn)兩支不對稱的高尖T波。 2急性期 1）病理性Q波。 2）ST段呈弓背型

12、抬高(伴T波直立)。 3）T波呈對稱性倒置，并逐漸加深。 4）有對應導聯(lián)改變。第二十一頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心電圖變化(binhu).亞急性期 (恢復期、近期)： 梗塞(gngs)后數(shù)天至周左右。1）病理性Q波。2）ST-T改變逐漸恢復正常。3）慢性冠狀動脈供血不足的表現(xiàn)(ST段下降，T波倒置、低平)。第二十二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心電圖變化(binhu).陳舊性期：梗塞后數(shù)周至數(shù)年。1）病理性Q波，或QS波伴挫折。2）ST段可正常。3）T波可恢復正?；虻怪肨波恒定不變。4）R波電壓(diny)可比梗塞前降低，或原為梗塞期q波者，可出現(xiàn)小r波

13、。第二十三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死動態(tài)(dngti)演變及分期第二十四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)(bioxin) ST段抬高的標準 V1-V3導聯(lián)ST段抬高0.2mv 其他導聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰(xin ln)的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。第二十五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)(bioxin)n病理性病理性Q波波n時限時限(shxin)40msn振幅振幅同導聯(lián)的同導聯(lián)的1/4R波波第二十六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本（三）定位(dngwi)及定范圍

14、1.前間壁(jinb)：V1-2; 可累及V3。2.前壁：V3-4; 可累及V5。3.前側(cè)壁：V5-6；可累及V4 。4.高側(cè)壁： 、avL 。5.下壁： 、 、avF。6.后壁：V7-9。 (V1-2出現(xiàn)R波增高，ST段壓低，T波增高）7.廣泛前壁： 、avL 、V1-6。第二十七頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗塞(xn j n s)定位診斷第二十八頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本第二十九頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本第三十頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本廣泛(gungfn)前壁心肌梗死第三十一頁，共七十三頁。急性冠狀動

15、脈綜合癥(安吉)-副本陳舊性下壁心肌梗死(xn j n s)第三十二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本*急性(jxng)前間壁心肌梗塞*第三十三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本*急性下壁心肌梗塞(xn j n s)、陳舊前壁心肌梗塞(xn j n s)*第三十四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本AMI的診斷的診斷(zhndun)標準：標準：具備以下具備以下2條：條： 1. 缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)，缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)， 2. 心電圖的動態(tài)演變心電圖的動態(tài)演變 3. 心肌壞死心肌壞死(hui s)的血清標記物濃度的動態(tài)的血清標記物濃度的動態(tài)改變。改變。第

16、三十五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本急性急性(jxng)心肌梗死引起的心力衰竭心肌梗死引起的心力衰竭 Killip心力衰竭分級如下：心力衰竭分級如下： I級：無心力衰竭（能平臥、無呼吸困難、無級：無心力衰竭（能平臥、無呼吸困難、無肺部羅音），病死率為肺部羅音），病死率為6。 II級：有左心衰竭（輕度呼吸困難、濕羅音在級：有左心衰竭（輕度呼吸困難、濕羅音在腋后線以下，病死率為腋后線以下，病死率為17。 III級：有急性肺水腫（不能平臥、明顯呼吸級：有急性肺水腫（不能平臥、明顯呼吸困難、濕羅音達腋中線），病死率為困難、濕羅音達腋中線），病死率為38。 IV級：有心源性休克（端坐呼

17、吸、重度呼吸困級：有心源性休克（端坐呼吸、重度呼吸困難、腋中線以上難、腋中線以上(yshng)出現(xiàn)廣泛濕羅音），病死出現(xiàn)廣泛濕羅音），病死率為率為81。第三十六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死鑒別心肌梗死鑒別(jinbi)診斷診斷胸痛疾病胸痛疾病： 1. 心絞痛心絞痛 2. 急性主動脈夾層急性主動脈夾層(jicng) 3. 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞異常異常Q波：波：心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉樣變性、進行心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉樣變性、進行性肌營養(yǎng)不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支性肌營養(yǎng)不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支傳導阻滯、預激綜合征、急性肺

18、心病傳導阻滯、預激綜合征、急性肺心病 其他其他 ST段抬高疾?。憾翁Ц呒膊。杭毙孕陌?、早期復極綜合征急性心包炎、早期復極綜合征 下壁心肌梗死要與下壁心肌梗死要與 急腹癥鑒別急腹癥鑒別第三十七頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死心肌梗死(xn j n s)并發(fā)癥并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂心臟破裂 1周周 ，少見，少見 心包填塞心包填塞心室心室(xnsh)(xnsh)游離壁游離壁 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁，主要見于前壁

19、MI 可致心力衰竭和心律失?？芍滦牧λソ吆托穆墒СＰ募」Ｋ篮缶C合征心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎第三十八頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死心肌梗死(xn j n s)治療治療原則原則 1.盡快盡快恢復恢復心肌的血液心肌的血液灌注灌注(gunzh) 2.挽救挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大瀕死的心肌，防止梗死擴大. 3.保護和維持保護和維持心臟功能心臟功能第三十九頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本急性心肌梗塞急性心肌梗塞(xn j n s)治療治療 監(jiān)護和一般治療監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測休息、吸氧、監(jiān)測(jin c

20、)(jin c)、護理、飲食、護理、飲食、通便、鎮(zhèn)靜通便、鎮(zhèn)靜 解除疼痛解除疼痛: 度冷丁度冷丁/ /嗎啡；硝酸制劑嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法再灌注療法: 是一種積極的治療措施。是一種積極的治療措施。 消除心律失常消除心律失常 控制低血壓、休克控制低血壓、休克 治療心力衰竭治療心力衰竭第四十頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本心肌梗死的再灌注心肌梗死的再灌注(gunzh)治療治療第四十一頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本再灌注(gunzh)的益處 再灌注后疼痛消失 急慢性心衰發(fā)生率下降 增加運動(yndng

21、)耐量 挽救心肌 降低急性及遠期死亡率第四十二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本直接(zhji)PCI 溶栓直接PCI 溶栓優(yōu)點開通率95%以上無出血并發(fā)癥心臟缺血、再發(fā)生率低胸痛緩解快、復發(fā)率低迅速、簡便缺點需要儀器、設(shè)備、人員、技術(shù)開通時間延遲殘余狹窄明顯再堵塞率15-25%顱內(nèi)出血1-2%部分病人不能溶栓第四十三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本再灌注(gunzh)治療 發(fā)病(f bng)3小時者,如PCI治療無延誤,直接PCI優(yōu)于溶栓，如不能再90分鐘內(nèi)PCI治療，應首選溶栓治療。第四十四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本介入(jir)治療 發(fā)

22、病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時 Door-to-ballon在90min 直接(zhji)PCI ,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI第四十五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓治療溶栓治療(zhlio)時間窗口時間窗口起病起病(q bn)時間時間12小時，最佳時間小時，最佳時間6小小時。時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。第四十六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本病后病后12h內(nèi)，內(nèi)，相鄰兩個導聯(lián)相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mv，年齡，年齡75歲。歲。發(fā)病雖發(fā)病雖超過超過12h（618h之間），之間

23、），但胸痛但胸痛持續(xù)不緩解持續(xù)不緩解(hun ji)，ST段仍持續(xù)抬高者段仍持續(xù)抬高者。年齡雖年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者忌證者。第四十七頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本禁忌證禁忌證活動性活動性內(nèi)出血和出血傾向內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈懷疑主動脈夾層夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍(kuyng)血壓血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。第四十八頁

24、，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓治療溶栓治療(zhlio)步驟步驟1.1. 尿激酶、鏈激酶尿激酶、鏈激酶：靜脈給藥，：靜脈給藥，100100150150萬萬 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重組組織型纖溶酶原重組組織型纖溶酶原(mi yun)(mi yun)激活劑激活劑（rtPArtPA）：）：靜脈給藥，先推注靜脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完第四十九頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓成功溶栓成功(chnggng)的標志的標志 心電圖抬高

25、的心電圖抬高的ST段段于于2小時內(nèi)小時內(nèi)回降回降50%（與溶栓前即刻心電圖相比）與溶栓前即刻心電圖相比） 胸痛胸痛在在2小時內(nèi)基本消失小時內(nèi)基本消失 2小時內(nèi)出現(xiàn)小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常再灌注性心律失常（主要有（主要有室性早搏、短陣性室性心動過速、室性撲室性早搏、短陣性室性心動過速、室性撲動或顫動、竇性心動過緩和各種房室傳導動或顫動、竇性心動過緩和各種房室傳導阻滯阻滯(z zh)等）等） 血清血清CPK-MB酶峰值酶峰值提前出現(xiàn)（發(fā)病后提前出現(xiàn)（發(fā)病后14小時內(nèi)）小時內(nèi)）第五十頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后的藥物溶栓前后的藥物(yow)治療治療 阿斯匹林阿斯匹林 接

26、診后，即給患者阿司匹林103mg嚼服，以后給予每日75100mg口服。主要機制是使血小板內(nèi)的環(huán)主要機制是使血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶的活性部位乙?；寡趸傅幕钚圆课灰阴；弓h(huán)氧化酶失活環(huán)氧化酶失活從而抑制從而抑制血栓素A2 (TXA2)的生成，后者是血小板聚集的強誘導劑。的生成，后者是血小板聚集的強誘導劑。阿司匹林劑量超過阿司匹林劑量超過(chogu)300mg/d不增加臨床抗血栓療效不增加臨床抗血栓療效發(fā)反而明顯增加其副反應。發(fā)反而明顯增加其副反應。第五十一頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本 波立維波立維 主要抑制由主要抑制由ADP誘發(fā)的血小板聚誘發(fā)的血小板聚集，對膠原、凝血酶、

27、花生四烯酸和腎上集，對膠原、凝血酶、花生四烯酸和腎上腺素等誘導的血小板聚集亦有抑制作用。腺素等誘導的血小板聚集亦有抑制作用。該藥在降低冠心病事件方面的作用接近于該藥在降低冠心病事件方面的作用接近于阿司匹林，由于阿司匹林，由于作用機制不同于阿司匹林作用機制不同于阿司匹林，故聯(lián)合應用故聯(lián)合應用(yngyng)有更強的抗血小板療效。有更強的抗血小板療效。但出血并發(fā)癥會相應增加，不適宜長期并但出血并發(fā)癥會相應增加，不適宜長期并用用 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a受體拮抗劑受體拮抗劑。第五十二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本 肝素 可以減低病死率及再梗死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率，因

28、此，所有急性心肌梗死患者，如無抗凝治療禁忌，都應常規(guī)應用肝素。靜脈應用普通肝素，應至少每1224小時測定一次APTT，調(diào)整其用量。 低分子肝素 抗凝效果至少與普通肝素相同，而且不需要監(jiān)測(jin c)APTT，出血并發(fā)癥較少，應用更為安全、方便。第五十三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后溶栓前后(qinhu)的藥物治療的藥物治療受體阻滯劑受體阻滯劑：根據(jù)循證醫(yī)學研究結(jié)果，阻滯劑用于急性心肌梗死患者，可以減低心率和血壓，減輕心絞痛，平衡心肌氧供，而且(r qi)可以減少惡性心律失常的發(fā)生，降低死亡率。如無低血壓、心臟傳導阻滯等禁忌，應常規(guī)應用。 用法：美托洛爾用法：美托洛爾

29、 口服：口服：12.5-50mg bid 靜脈：靜脈：5mg靜推五分鐘后可再靜推五分鐘后可再1-2次次第五十四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后溶栓前后(qinhu)的藥物治療的藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE早期用于急性心梗，可以改善血流動力學、減少心衰、改善心室(xnsh)重構(gòu)，降低患者死亡率，這也得到循證醫(yī)學的支持。同阻滯劑的應用一樣，ACE抑制劑也應盡早應用，同時給予患者能耐受的最大劑量。第五十五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后的藥物溶栓前后的藥物(yow)治療治療硝酸酯類藥物 對急性心肌梗死患者，硝酸酯類藥物可以降低減少心臟前后負荷

30、，減少心肌氧耗，縮小梗死面積，同時具有抗血小板凝集作用，在急性心肌梗死的治療中具有重要意義。應用中應注意體位(t wi)性低血壓及硝酸酯耐藥的發(fā)生。第五十六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本強化(qinghu)他汀類藥物治療 降膽固醇,穩(wěn)定斑塊 改善內(nèi)皮功能 消除炎癥(ynzhng) 預防血栓第五十七頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓前后溶栓前后(qinhu)的藥物治療的藥物治療鈣離子拮抗劑 盡管鈣離子拮抗劑具有抗缺血功能，但是對急性期心梗，研究提示，常規(guī)(chnggu)應用會增加死亡率。第五十八頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓過程中應注意溶

31、栓過程中應注意(zh y)的問題的問題 一過性血壓降低一過性血壓降低(jingd)(jingd) 不同于心源性低血壓，補足血容量及應用多不同于心源性低血壓，補足血容量及應用多巴胺治療后，在短期內(nèi)可恢復正常巴胺治療后，在短期內(nèi)可恢復正常 可能的原因有（可能的原因有（1 1）患者由于緊張、疼痛等）患者由于緊張、疼痛等出汗過多，致出汗過多，致血容量降低血容量降低；（；（2 2）溶栓后應）溶栓后應急狀態(tài)緩解，急狀態(tài)緩解，血管過度擴張血管過度擴張；（；（3 3）嗎啡或）嗎啡或安定等安定等藥物對血壓的影響藥物對血壓的影響。（。（4 4）過敏過敏所致所致變態(tài)反應性低血壓。（變態(tài)反應性低血壓。（5 5）再灌注

32、再灌注所致一過所致一過性心肌收縮力下降引起性心肌收縮力下降引起第五十九頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓過程中應注意溶栓過程中應注意(zh y)的問題的問題 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 與非再灌注性心律失常的最主要區(qū)別在于：與非再灌注性心律失常的最主要區(qū)別在于：多出現(xiàn)在溶栓開始的多出現(xiàn)在溶栓開始的2 2小時內(nèi)，小時內(nèi)，一般為一過一般為一過性，無需特殊處理性，無需特殊處理，即可自行消失，即可自行消失(xiosh)(xiosh) 以室性心律失常為多見，尤以室性過早搏動以室性心律失常為多見，尤以室性過早搏動為最多見。但對部分為最多見。但對部分頻發(fā)室速、室撲或室顫頻發(fā)室速、室撲

33、或室顫，則需應用可達龍、利多卡因、電復律或除顫則需應用可達龍、利多卡因、電復律或除顫處理處理第六十頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本溶栓過程溶栓過程(guchng)中應注意的問中應注意的問題題 糖皮質(zhì)激素的應用糖皮質(zhì)激素的應用(yngyng)問題問題 一般地說在一般地說在AMI時時不主張不主張應用腎上腺皮應用腎上腺皮質(zhì)激素，因為它可能使受損心肌修復時質(zhì)激素，因為它可能使受損心肌修復時間延長。但在間延長。但在AMI出現(xiàn)出現(xiàn)急性左心衰竭或急性左心衰竭或高度房室傳導阻滯時高度房室傳導阻滯時，應用腎上腺皮質(zhì)，應用腎上腺皮質(zhì)激素可改善病情。激素可改善病情。 第六十一頁，共七十三頁。急性冠狀

34、動脈綜合癥(安吉)-副本并發(fā)癥 左心衰 心源性休克 心律失常(xn l sh chn) 機械并發(fā)癥第六十二頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本治療治療(zhlio)(zhlio)心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭：急性左心衰竭： 1 1、嗎啡、嗎啡(ma fi)(ma fi)和利尿劑為主和利尿劑為主 2 2、血管擴張劑減輕左心室負荷、血管擴張劑減輕左心室負荷 3 3、或用多巴酚丁胺、或用多巴酚丁胺10ug/10ug/（kgkgminmin） 4 4、2424小時內(nèi)慎用洋地黃制劑。小時內(nèi)慎用洋地黃制劑。 右心室梗死伴右心衰竭右心室梗死伴右心衰竭：補液擴張血容量，慎用利尿劑。：補液擴張血容

35、量，慎用利尿劑。 第六十三頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本控制控制(kngzh)(kngzh)休克休克（一）補充血容量一）補充血容量 輸液后如中心靜脈壓上升達輸液后如中心靜脈壓上升達18cmH2O，肺小動脈壓肺小動脈壓15-18mmHg,則應停止則應停止(tngzh)。右心室梗死時右心室梗死時，中心，中心靜脈壓的升高未必是補充血容量的禁忌。靜脈壓的升高未必是補充血容量的禁忌。（二）應用升壓藥（二）應用升壓藥 補充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈壓補充血容量后血壓仍不升，而肺小動脈壓和心排血量正常時，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺、和心排血量正常時，提示周圍血管張力不足，可用多巴

36、胺、多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。第六十四頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本控制控制(kngzh)(kngzh)休克休克三）應用血管擴張劑三）應用血管擴張劑 經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺小動脈壓增高經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺小動脈壓增高(znggo)，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，可用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明。紺時，可用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明。（四）開通相關(guān)血管：（四）開通相關(guān)血管：PCI或或CABG（五）盡早應用（五）盡早應用IABP第六十五頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本消除消除(xioch)

37、心律失常心律失常1 一旦發(fā)現(xiàn)室顫先兆：立即用利多卡因，室性心律失常反一旦發(fā)現(xiàn)室顫先兆：立即用利多卡因，室性心律失常反復可用復可用胺碘酮胺碘酮2 發(fā)生心室顫動時，盡快采用發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步非同步直流電除顫直流電除顫3.陣發(fā)性室上性心動過速、房顫陣發(fā)性室上性心動過速、房顫 ： 胺碘酮、美托洛爾、洋胺碘酮、美托洛爾、洋地黃地黃4. 對緩慢的心律失?？捎冒⑼衅穼徛男穆墒С？捎冒⑼衅?.5-1mg肌注或靜脈注射。肌注或靜脈注射。5. 房室傳導阻滯發(fā)展到第二度或第三度，宜用人工房室傳導阻滯發(fā)展到第二度或第三度，宜用人工(rngng)臨時臨時心臟起搏器。心臟起搏器。第六十六頁，共七十三頁。急性冠狀動脈綜合癥(安吉)-副本機械(jxi)并發(fā)癥 心臟破裂 游離壁破裂：心包(xnbo)填塞死亡、盡早手術(shù) 室間隔破裂：心臟雜音 擇期手術(shù) 急性二尖瓣關(guān)閉不全 乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索斷裂：突發(fā)