急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識課件

1、LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識急性急性ST段抬高段抬高(ti o)心肌梗死心肌梗死PCI的專家共識的專家共識兵團(tuán)兵團(tuán)(bngtun)農(nóng)一師醫(yī)院農(nóng)一師醫(yī)院第一頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識概述概述(i sh) 急性心肌梗死（AMI）的最有效治療方法是早期對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行有效，充分，持續(xù)的再灌注；再灌注的方法包括藥物（溶栓）與機(jī)械（介入）兩大類。90年代中期已經(jīng)證實(shí)了溶栓治療相對于被動監(jiān)護(hù)能夠挽救(wnji)患者生命，特別是對于前壁，伴有束支阻滯，年齡75歲者獲益更大。90年代中后期，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療越來越多并逐漸

2、顯示其安全性與有效性，03年發(fā)表于Lancet的薈萃分析，明確提示了急診冠脈介入在有效性與安全性方面均優(yōu)于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治療。然而，即使在發(fā)達(dá)國家如美國，也僅25%的患者能夠及時接受急診PCI治療。因此，溶栓作為再灌注的重要方式，仍有其方便，及時，易行的價值；況且，PCI治療的總體獲益仍取決于以下因素：患者發(fā)病時間，梗死部位、心功能狀況、年齡、合并疾病和用藥情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)以及進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間（door to balloon time，D2B）。第二頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識概述概述(i sh)對于STEMI，時間就是

3、心肌，時間就是生命，盡可能縮短D2B時間尤為關(guān)鍵。近期北京的調(diào)查顯示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B時間達(dá)到指南要求的比例僅有19%。衛(wèi)生部公布的首批臨床路徑，就有針對STEMI的規(guī)范化治療，其規(guī)范化的程度，直接關(guān)系到人民的健康與生命。我國是個幅員遼闊，人口眾多的國家，各地條件差別較大，如何因地制宜，指導(dǎo)基層廣大臨床醫(yī)生提高對STEMI的認(rèn)識，特別是如何與周圍有條件的大醫(yī)院構(gòu)成一個有機(jī)整體，在患者的危險分層，分類，轉(zhuǎn)運(yùn)，前后用藥，手術(shù)過程等方面，為患者提供最優(yōu)化的服務(wù)，縮短D2B的時間，是每個心血管工作者關(guān)心的事。受中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委托，特草擬此共識(n sh)以供大

4、家討論。第三頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識一、一、STEMI患者患者(hunzh)溶栓的選擇溶栓的選擇在目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中國資料顯示，STEMI患者中溶栓治療仍占52.5%。溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間，對于發(fā)病3 h以內(nèi)的患者，溶栓與直接PCI獲益相近。實(shí)施溶栓應(yīng)做到進(jìn)門(jn mn)-進(jìn)針時間（D2N）小于30分鐘。如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實(shí)施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對延誤（D2B-D2N）時間能在1小時之內(nèi)的，直接PCI是最佳選擇；

5、尤其對發(fā)病大于3小時患者，溶栓與直接PCI比較獲益下降明顯，并發(fā)癥迅速增高，應(yīng)該首選直接PCI或盡快轉(zhuǎn)院行PCI。第四頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識一、一、STEMI患者患者(hunzh)溶栓的選擇溶栓的選擇但如果估計PCI的相對延誤(ynw)超過1小時，則應(yīng)該盡快溶栓，尤其是對于相對年輕的前壁大面積心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血壓的患者因溶栓效果較差，應(yīng)首選直接PCI；但如無條件或存在明顯延誤，則應(yīng)該考慮溶栓。對于年齡75歲的患者，溶栓獲益有限，建議首選PCI或轉(zhuǎn)院行PCI，如無條件或轉(zhuǎn)運(yùn)明顯延誤而不得不溶栓的話，需要慎重選擇劑量并密切注意出血并

6、發(fā)癥。心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效。溶栓前，必須首先了解患者是否存在溶栓禁忌癥,如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)選擇PCI而非溶栓治療。第五頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識二、二、ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(xn j n s)患者患者PCI的選擇的選擇此類患者的救治，時間就是心肌，時間就是生命。應(yīng)鼓勵建立以中心醫(yī)院帶動周邊醫(yī)院，輻射120急救系統(tǒng)，綠色通道直通導(dǎo)管室以及遠(yuǎn)程監(jiān)測，無線傳輸?shù)认冗M(jìn)方式以盡量縮短D2B時間。1直接PCI對所有發(fā)病(f bng)12 h內(nèi)的STEMI患者直接采用介入方法開通梗死相關(guān)血管(IRA)稱為直接PCI。與溶栓比較，直接PCI能

7、更有效開通梗死相關(guān)血管，嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治療。應(yīng)鼓勵有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24小時PCI的醫(yī)院積極開展直接PCI。盡可能縮短D2B時間是直接PCI治療成功的關(guān)鍵，要做到D2B時間小于90分鐘。第六頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識二、二、ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(xn j n s)患者患者PCI的選擇的選擇推薦的直接PCI適合于下列情形：有溶栓禁忌癥患者；發(fā)病(f bng)3小時以上的患者，更趨首選直接PCI。心源性休克，年齡75歲，心肌梗死發(fā)病36h，休克18小時首選直接PCI。年齡75歲的心源性休克患者，心肌梗死發(fā)病

8、36h，休克18小時，權(quán)衡利弊后可考慮直接PCI。心肌梗死發(fā)病1224h，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血液動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常，可考慮直接PCI。值得強(qiáng)調(diào)的是，發(fā)病12小時以上的無癥狀或無缺血證據(jù)患者，不鼓勵在急性期進(jìn)行PCI治療。直接PCI治療時，對于血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，不應(yīng)該干預(yù)非梗死相關(guān)血管。第七頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識二、二、ST段抬高心肌梗死患者段抬高心肌梗死患者(hunzh)PCI的選擇的選擇 2轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對延誤時間（D2B-D2N）預(yù)計小于1小時，應(yīng)盡可

9、能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特別對于發(fā)病3h、年齡75歲、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者PCI的獲益較就地溶栓明顯(mngxin)。Dalby等匯總了6個轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42%（P0.001），再梗死的發(fā)生率降低了68%（P0.001），中風(fēng)的發(fā)生率降低了56%（P=0.015）。并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5個轉(zhuǎn)運(yùn)試驗(yàn)中共1468例患者，發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)死亡僅2例（0.1%），途中發(fā)生室顫13例（0.8%），這說明轉(zhuǎn)運(yùn)是安全可行的。需要強(qiáng)調(diào)的是，轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI的獲益取

10、決于相對延誤時間，90分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)及PCI，才能使絕大多數(shù)患者獲益。轉(zhuǎn)運(yùn)開始前可給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ㄖ饕强寡“?，抗凝治療）。第八頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識3溶栓后溶栓后PCI盡管及時的急診直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中仍由于各種主客觀條件限制，沒法保證所有患者及時得到PCI治療，尤其對于偏僻的不發(fā)達(dá)地區(qū)，要保證就診后90分鐘內(nèi)打通血管在目前條件下有一定的困難。溶栓的條件及技術(shù)要求相對簡單，仍是搶救的有效方法。STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心的相對延誤過久，無溶栓禁忌癥，應(yīng)考慮就地溶栓。

11、尤其對于年紀(jì)較輕（65歲），發(fā)病時間短（2小時）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能較轉(zhuǎn)運(yùn)PCI更多獲益。有研究指出，對于發(fā)病2小時內(nèi)患者，因PCI延誤所導(dǎo)致的益處(y chu)下降至與就地溶栓治療等效，在65歲的非前壁心肌梗死患者則可達(dá)到168分鐘。說明前一類患者更傾向于就地溶栓而后一類患者者更傾向于PCI。第九頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識3溶栓后溶栓后PCI溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落50%，臨床提示溶栓失敗，應(yīng)盡快行補(bǔ)救PCI。對于溶栓未成功患者，REACT試驗(yàn)結(jié)果提示，中-高?；颊呙黠@受益于補(bǔ)救性PCI（優(yōu)于再次溶栓或保守治療），包括REA

12、CT在內(nèi)的8項薈萃分析結(jié)果也提示應(yīng)盡早行補(bǔ)救PCI治療。臨床上常需要判定(pndng)溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再閉塞的風(fēng)險，這類判斷對后續(xù)治療的選擇至關(guān)重要。心電圖ST段的回落與胸痛癥狀的緩解對梗死相關(guān)動脈再通判斷的敏感性，特異性均有限，對那些溶栓治療后癥狀不很明顯，心電圖有所回落的患者，是否進(jìn)行造影與PCI治療，什么時候進(jìn)行造影與PCI治療，曾有爭論?？傮w看來，隨著藥物，器械與技術(shù)的發(fā)展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明顯提高。第十頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識近期一些(yxi)研究顯示溶栓并非STEMI治療的終點(diǎn)，溶栓后的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中

13、心，以備必要時行PCI。這一理念的形成主要來自近年的三項重要的研究。CARESS，TRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三項研究顯示在不能開展PCI醫(yī)院內(nèi)接受急診溶栓的高?；颊?，溶栓后盡快轉(zhuǎn)診至PCI中心進(jìn)行直接PCI，比等待再灌注失敗后再轉(zhuǎn)診進(jìn)行補(bǔ)救PCI獲益更多。TRANSFER-AMI研究共納入1059例STEMI癥狀出現(xiàn)后12 h 內(nèi)就診于不能開展PCI處理醫(yī)院、且有1項高危特征、接受急診溶栓治療的患者，隨機(jī)接受藥物介入治療策略（即，溶栓后6 h內(nèi)進(jìn)行直接PCI轉(zhuǎn)診，平均溶栓至介入時間2.8小時）或溶栓后標(biāo)準(zhǔn)治療處理（平均溶栓至介入時間32.5小時），后者包括因60 - 9

14、0 min時胸痛持續(xù)且ST-段抬高回落50%或血液動力學(xué)不穩(wěn)而進(jìn)行的按需補(bǔ)救性PCI治療。結(jié)果顯示，藥物介入治療組的主要終點(diǎn)事件低于標(biāo)準(zhǔn)-治療組。第十一頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識CARESS-in-AMI對600例年齡75歲、有1項高危特征（廣泛ST-段抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、MI病史、Killip分級2、或左室射血分?jǐn)?shù)(fnsh)35%），癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)在不能開展PCI處理醫(yī)院內(nèi)開始接受半量瑞替普酶、阿昔單抗、肝素和ASA治療的STEMI患者進(jìn)行了評價。所有患者隨機(jī)接受急診PCI轉(zhuǎn)診或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合按需補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診方案處理。急診PCI組85.6%的

15、患者完成PCI處理，而標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診組30.3%的患者完成補(bǔ)救性PCI處理。急診PCI較補(bǔ)救性PCI組轉(zhuǎn)診至可開展PCI處理中心的中位間隔時間顯著縮短（110 vs. 180 min，P0.0001）。急診PCI組的主要終點(diǎn)（包括隨機(jī)化后30天內(nèi)全因死亡、再梗死、和難治性心肌缺血在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI組顯著減少（4.4% vs. 10.7%，P=0.004）（NNT=17）。兩組30天時嚴(yán)重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和腦卒中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）發(fā)生率無顯著差異。這些結(jié)果表明，對于在不能開展PCI處理醫(yī)院內(nèi)接受半

16、量纖維蛋白溶解治療（阿昔單抗、肝素、和ASA）藥物預(yù)處理的高危STEMI患者，即刻轉(zhuǎn)診接受PCI處理的治療結(jié)果較好，而不是繼續(xù)給予內(nèi)科治療并只在獲得再灌注失敗證據(jù)時轉(zhuǎn)診補(bǔ)救性PCI處理。第十二頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識NORDISTEMI研究旨在比較偏僻地區(qū)溶栓后患者立即長途轉(zhuǎn)運(yùn)行(ynxng)PCI或等到明確有缺血證據(jù)在轉(zhuǎn)運(yùn)的后果，266例發(fā)病6小時之內(nèi)的STEMI患者，替奈普酶全量溶栓后隨機(jī)分入上述兩種措施，觀察1年的復(fù)合終點(diǎn)包括死亡，再梗，卒中及新的缺血發(fā)作。結(jié)果，立即轉(zhuǎn)運(yùn)組21%達(dá)到終點(diǎn)，缺血轉(zhuǎn)運(yùn)組27%達(dá)到終點(diǎn)，差異不顯著；但如果僅比較死亡，再梗與卒

17、中，則前者僅6%而后者達(dá)16%（HR：0.36；95%CI0.16-0.81，P=0.01）。該研究的立即轉(zhuǎn)運(yùn)組從溶栓至球囊擴(kuò)張時間平均163分鐘，缺血后再轉(zhuǎn)運(yùn)組則達(dá)3天。該研究進(jìn)一步支持溶栓后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PCI治療。第十三頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識需要強(qiáng)調(diào)的是，此類患者接受溶栓是因?yàn)闊o條件行直接PCI或相對延誤過久，而并非在等待直接PCI前常規(guī)應(yīng)用半量或全量溶栓藥（即易化PCI），且以上研究中溶栓到介入時間間隔均大于2小時，并非溶栓后即刻行PCI，因此(ync)溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。ASSENT-4、FINESSE研究及K

18、eeley等的薈萃分析都已證實(shí)，易化PCI并未優(yōu)于直接PCI且?guī)砀嗟牟l(fā)癥，所以易化PCI的策略目前已被否定。此外，以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶，而非尿激酶、鏈激酶等傳統(tǒng)的第一代溶栓藥，藥物特性，半衰期等的不同，臨床療效大有差異，在具體實(shí)踐中不可生搬硬套。重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA作為第二代溶栓藥，在我國較為普及，其溶栓后PCI的策略有待進(jìn)一步證據(jù)積累。 第十四頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4擇期擇期PCI發(fā)病12h的STEMI患者，如果血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)即刻直接PCI；若血液動力學(xué)穩(wěn)定，可考慮在發(fā)病1周左右病情平穩(wěn)時行擇期PCI。Abbate

19、A等的薈萃分析顯示，發(fā)病12h的穩(wěn)定STEMI患者，行PCI組（12h60d）較保守治療組死亡率有所降低（6.3% vs.8.4%，P=0.03），且左室射血分?jǐn)?shù)增加。但由于目前的RCT研究(ynji)樣本量還較少，對于發(fā)病12小時以上的無癥狀或無缺血證據(jù)患者，不鼓勵在急性期進(jìn)行PCI治療。第十五頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識3、STEMI患者處理患者處理(chl)流程流程 第十六頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識 *有PCI條件：具備24小時進(jìn)行PCI的條件及有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊，并且D2B時間在90分鐘內(nèi)。 *高危：發(fā)病時合并有心源性休克(x

20、ik)、重度充血性心力衰竭和(或)肺水腫、惡性心律失常、中度或大面積心肌梗死(前壁心肌梗死、合并右室心肌梗死或心前區(qū)ST段壓低的下壁心肌梗死)。 *高齡：年齡75歲。第十七頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4、STEMI行直接行直接PCI的幾個的幾個(j )問題問題4.1 支架的選擇 目前的薈萃分析認(rèn)為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血栓形成風(fēng)險亦無差異，DES相對BMS的主要優(yōu)勢在于降低靶血管重建率（TVR）。因此如果STEMI為簡單病變，提倡選用BMS；如果為小血管、長病變、慢性完全閉塞和分叉(fn ch)病變以及糖尿病

21、患者，可考慮選擇DES。直接PCI選用DES最大的問題是，需要在緊急狀態(tài)下確定患者能否接受長期的噻吩吡啶類藥物治療，特別是那些有財務(wù)或社會負(fù)擔(dān)而限制其依從性的患者、或未來1年內(nèi)有可能因出血風(fēng)險或需要采取有創(chuàng)手術(shù)操作導(dǎo)致抗血小板治療中斷的患者。第十八頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.2 無保護(hù)的左冠狀動脈主干病變無保護(hù)的左冠狀動脈主干病變(bngbin)直接直接PCI無保護(hù)左主干病變導(dǎo)致的STEMI死亡率很高。如果一旦(ydn)造影明確左主干為罪犯病變，且持續(xù)閉塞的TIMI0級血流，則應(yīng)在與家屬充分溝通基礎(chǔ)上積極嘗試開通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科醫(yī)生待命。如

22、果血液動力學(xué)不穩(wěn)定，最好有IABP等支持。若左主干病變是罪犯病變而血流已經(jīng)達(dá)到TIMI-2級以上，則應(yīng)該根據(jù)綜合情況選擇PCI或CABG，需考慮患者全身及血液動力學(xué)狀態(tài)，外科旁路移植術(shù)的可及程度，介入醫(yī)生的技術(shù)，病變在左主干的部位，病變的支數(shù)，心臟功能及合并癥等等。如果左主干不是罪犯病變，不建議在急性期進(jìn)行介入干預(yù)。第十九頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.3 PCI術(shù)中血栓抽吸術(shù)中血栓抽吸(chu x)策略策略 近期的TAPAS和EXPIRA研究及一項薈萃分析表明在急性(jxng)心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后。因此對缺血時間短且血栓負(fù)荷大，血管較大

23、較直，病變位于近端的患者，有條件的可以采用血栓抽吸裝置以降低無復(fù)流的發(fā)生； 而對缺血時間較長、側(cè)支小面積梗死、血栓負(fù)荷較低的STEMI患者血栓抽吸的獲益有限，且可能因?yàn)椴僮髟黾恿嗽俟嘧⒌臅r間與潛在的并發(fā)癥，不建議常規(guī)使用。第二十頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.4 PCI術(shù)中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用術(shù)中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的使用(shyng)在急性心肌梗死直接PCI時，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的臨床療效尚未證實(shí)。EMERALD研究中，應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)PCI的MI面積降低幅度與對照組相似；DEDICATION試驗(yàn)也證明，直接PCI時常規(guī)應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置FilterWire系統(tǒng)并不改善微血管灌注，

24、也不減低MI面積和嚴(yán)重心臟事件。因此(ync)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置主要應(yīng)用在靜脈橋血管病變PCI時預(yù)防冠狀動脈栓塞，而急性心肌梗死直接PCI時目前不建議常規(guī)應(yīng)用，但某些血栓負(fù)荷大，血管較大較直，病變位于近端的，如果沒有抽吸裝置，可以嘗試遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。第二十一頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.5 慢性腎病患者行慢性腎病患者行PCI時對比時對比(dub)劑劑的選擇的選擇臨床研究表明腎功能不全是PCI術(shù)后發(fā)生對比劑腎?。–ontrast-induced Nephropathy，CIN）的獨(dú)立危險因素，CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占

25、全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%。對比劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)用碘對比劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基礎(chǔ)值升高25%。Barrett等薈萃分析了低滲性對比劑和高滲性對比劑的腎臟毒性，薈萃分析結(jié)果顯示：低滲性對比劑的腎臟毒性明顯低于高滲性對比劑（P=0.02）；同時，高滲對比劑的不良反應(yīng)多。目前，臨床極少應(yīng)用高滲對比劑；既往曾有一些試驗(yàn)認(rèn)為等滲對比劑可降低慢性腎病患者發(fā)生對比劑腎?。–IN）的風(fēng)險。然而2007年以后更多的研究及薈萃分析顯示，等滲對比劑碘克沙醇與碘克酸及碘海醇比較，能降低CIN的發(fā)生率；但碘克沙醇與碘普羅(p lu)胺、碘帕醇、碘佛醇、碘美

26、普爾相比時，未觀察到CIN發(fā)生率有差異。第二十二頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.5 慢性慢性(mn xng)腎病患者行腎病患者行PCI時對比劑時對比劑的選擇的選擇2009 ACC（美國心臟病學(xué)會：American College of Cardiology）/ AHA（美國心臟協(xié)會：American Heart Association）/ SCAI（心血管造影與介入治療協(xié)會：The Society for Cardiac Angiography & Interventions）的冠狀動脈介入治療指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受PCI手術(shù)時，

27、推薦使用低滲對比劑（除外碘海醇和碘克酸）或等滲對比劑。中國對比劑專家共識委員會也得出相同結(jié)論。因此，慢性腎臟疾病患者行PCI時，既可選用等滲對比劑也可選用除碘克酸和碘海醇以外的低滲對比劑。對于如何(rh)預(yù)防CIN的發(fā)生包括基礎(chǔ)腎功能的評估、充足的水化及藥物治療等。單用血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評價腎功能，尤其是老年、女性或低體重患者。腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能情況。第二十三頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.5 慢性腎病慢性腎病(shn bn)患者行患者行PCI時對比劑時對比劑的選擇的選擇依據(jù)美國國家腎臟病基金會制定的腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/

28、DOQI）建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為(zuwi)評估腎功能的指標(biāo)，推薦使用簡化MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計算成人eGFR。MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗(yàn)證。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國人群。CIN中國共識工作委員會建議，在條件允許情況下所有患者在使用碘對比劑檢查之前均應(yīng)計算eGFR值。適合中國人的改良形式： GFR(ml/min/1.73 m2）=175SCr（mg/dl）-1.154年齡-0.203（0.79女性）；第二十四頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.5 慢性腎病慢

29、性腎病(shn bn)患者行患者行PCI時對比劑時對比劑的選擇的選擇通過動物實(shí)驗(yàn)觀察分析及隨機(jī)臨床研究證實(shí)了水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。對比劑中國共識小組認(rèn)為，對于有CIN危險因素的患者應(yīng)該在造影前12小時并持續(xù)至術(shù)后624小時給予等滲晶體液（11.5 ml/kg/h），這一方案對住院病人是可行的，對非住院病人，則至少術(shù)前3小時開始輸液。（方法：從造影前612小時至造影后12小時，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈(jngmi)點(diǎn)滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h。但對心功能障礙的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。對于CIN藥物預(yù)防和治療，尚無證據(jù)表明N-乙酰半胱氨酸（

30、NAC）、抗氧化劑（抗壞血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）等藥物的有效果。 第二十五頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.6 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑在）受體拮抗劑在急診急診(jzhn)PCI的應(yīng)用的應(yīng)用 目前研究認(rèn)為急診PCI術(shù)中輔助應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑是合理的，但選擇性應(yīng)用在大血栓負(fù)荷、血流慢、或噻吩(sifn)吡啶尚未起效的患者中，獲益更大。 FINESSE 、ON-TIME 2研究則顯示在直接PCI前應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的有效性尚未確定。并且兩項隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析認(rèn)為

31、多種GP IIb/IIIa受體拮抗劑用于急診PCI患者治療時的療效也是相似的。第二十六頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.7 STEMI心肌心肌(xnj)血流再灌注評價血流再灌注評價STMEI患者早期再灌注治療的目的是要完全、持久并有效地恢復(fù)心肌水平的灌注。研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者在成功的PCI術(shù)后無法達(dá)到心外膜大血管的良好灌注（即達(dá)不到TIMI3及血流），臨床上稱之為“慢血流現(xiàn)象”；即使(jsh)在達(dá)到TIMI3級血流灌注的患者中，仍有相當(dāng)比例未達(dá)到心肌水平的有效灌注，這是導(dǎo)致急性心肌梗死患者PCI術(shù)后惡性心律失常、心衰和猝死等并發(fā)癥的主要原因，因此應(yīng)該既重視患者大血

32、管血流灌注同時也應(yīng)重視心肌水平血流灌注的恢復(fù)。第二十七頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識4.7 STEMI心肌血流再灌注心肌血流再灌注(gunzh)評價評價目前評價心肌水平再灌注，影像學(xué)上主要有Gibson等提出的以心肌對比劑進(jìn)出時間為基礎(chǔ)的TMPG方法和Vant Hof等提出的以心肌顯影密度為基礎(chǔ)的MBG方法。但傳統(tǒng)(chuntng)的MBG 、TMPG為定性或半定量指標(biāo)，無法消除各觀察者之間對血流判斷上的差異，且不同臨床中心的評價結(jié)果缺乏一致性，大大限制了它們在臨床中的應(yīng)用。為此，最近有學(xué)者提出TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）方法，通過幀數(shù)計數(shù)造影劑進(jìn)入心肌至排

33、空的時間（即心肌顯影時間），來定量評價PCI后即刻心肌血流的再灌注水平，具有變異小，可定量的優(yōu)點(diǎn)并初步揭示其對患者進(jìn)行危險分層及預(yù)測臨床預(yù)后有意義。第二十八頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識5 STEMI直接直接PCI圍手術(shù)圍手術(shù)(shush)期用期用藥藥1.阿司匹林(1)術(shù)前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用100300 mg。(2)以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少(zhsho)2 h，最好24 h前給予300 mg口服。(3)PCI術(shù)后，對于無阿司匹林過敏或高出血風(fēng)險的患者，口服100300mgd，置入BMS者至少服用1個月，置入雷帕霉素洗脫

34、支架者服用3個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用6個月，之后改為100 mgd長期服用。(4)對于擔(dān)心出血風(fēng)險者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75100 msd的低劑量阿司匹林治療。第二十九頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識5 STEMI直接直接PCI圍手術(shù)圍手術(shù)(shush)期用藥期用藥2.氯吡格雷(1)PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷。術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300 mg負(fù)荷劑量；急性心肌梗死行直接PCI或術(shù)前6 h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量。(2)置入DES的患者，如無高出血風(fēng)險，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d至少1

35、2個月。接受BMS的患者，氯吡格雷75 mgd至少1個月，最好(zu ho)12個月(如患者出血風(fēng)險增高，最少應(yīng)用2周)。(3）對阿司匹林禁忌的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前至少6 h給予300 mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷和(或)PCI時加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。(4)置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時間延至1年以上。(5)如患者擬行CABG，建議停用氯吡格雷至少5天，除非需緊急血運(yùn)重建。第三十頁，共三十五頁。LOGO急性ST段抬高心肌梗死PCI專家共識5 STEMI直接直接PCI圍手術(shù)圍手術(shù)(shush)期用藥期用藥3.GP IIb/IIIa受體拮抗劑 STEMI患者進(jìn)行直接PCI時，在導(dǎo)管室應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑是合理(hl)的；然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。第三十一頁，共三十五頁。L