呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則課件

1、呼吸困難識(shí)別、處理(chl)與轉(zhuǎn)運(yùn)原則瀏陽(yáng)市人民(rnmn)醫(yī)院ICU 李沛第一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則定義(dngy)：n一種嚴(yán)重(ynzhng)的臨床癥狀n患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，而客觀上呼吸費(fèi)力，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)n表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸型、呼氣相和吸氣相比等有不同程度異常改變第二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則病因(bngyn)分類n肺源性呼吸困難(h x kn nn)n心源性呼吸難n中毒性呼吸困難n神經(jīng)精神性呼吸困難n其他原因引起的呼吸困難第三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則肺源性呼吸困難(h x kn n

2、n)上呼吸道疾病咽后壁膿腫，扁桃體腫大，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或異物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，ARDS，肺結(jié)核過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎阻塞性病變COPD肺血管病變肺栓塞胸膜腔疾病氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及隔肌麻痹第四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則心源性心源性急性左心衰，心臟瓣膜病，心肌炎，心肌病，嚴(yán)重心律失常中毒性中毒性一氧化碳，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象，糖尿病酮癥酸中毒神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，癔癥第五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則臨床(ln

3、chun)特點(diǎn)n一一 起病方式：起病方式：n突然(trn)發(fā)作的呼吸困難：自發(fā)性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等 。 n夜間陣發(fā)性呼吸困難以急性左心衰最為常見(jiàn)，COPD患者夜間可因痰液聚積而引起咳喘，被迫取端坐體位。 n慢性支氣管炎肺氣腫的呼吸困難可隨肺功能減退而加重。n ARDS患者多在原發(fā)病起病后5日內(nèi)，而約半數(shù)者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸加快，隨后呈進(jìn)行性呼吸困難或呼吸窘追。第六頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n二二 伴隨癥狀伴隨癥狀 呼吸困難患者可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，對(duì)病因診斷與鑒別診斷有幫助。n三三 呼吸困難類型呼吸困難類型 n吸氣性呼吸困難:多見(jiàn)于

4、喉、氣管狹窄， 表現(xiàn)為喘鳴，“三凹征”。 n呼氣性呼吸困難:多見(jiàn)于支氣管哮喘、 COPD患者，表現(xiàn)為呼氣延長(zhǎng)伴有喘鳴音。 n混合性呼吸困難:見(jiàn)于重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔(xingqing)積液和氣胸 。 n潮式呼吸和間歇呼吸:見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等 。第七頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則（二）輔助(fzh)檢查n1、 胸部 X線檢査：有助于發(fā)現(xiàn)各種心肺及胸腔疾病，對(duì)急危重癥患者行床邊 X線檢査時(shí)盡量取半臥體位。n2、 動(dòng)脈血?dú)夥治?fnx)n3、 血常規(guī)、生化檢査。n4、 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢査，必要時(shí)作 CT掃描、 MRI、放射性核素掃描，有助于

5、明確心肺血管系統(tǒng)病變。n5、 肺功能檢査 對(duì)病情并非危急的患者可以選擇，以幫助判斷功能障礙的程度和性質(zhì)。 但肺功能檢查項(xiàng)目較多，應(yīng)按病情需要及患者的耐受能力選擇檢査 。第八頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則第九頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則第十頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則治療(zhlio)原則n急性疾病導(dǎo)致(dozh)的呼吸困難，起病急，進(jìn)展快，癥狀明顯。 治療原則是保持呼吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，最終改善呼吸困難取決于病因治療 。第十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n（一）保持呼吸道通暢（一）保持呼吸道通暢n1 、

6、 開(kāi)放氣道，必要時(shí)快速建立人工氣道。n2、 清除氣道內(nèi)異物(yw)及分泌物 。n3、 如存在支氣管痙攣，靜脈給予支氣管擴(kuò)張藥物，如2腎上腺素受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物等。第十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n（二）糾正缺氧（二）糾正缺氧n一般經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩供氧，吸氧濃度可根據(jù)(gnj)呼吸困難（缺氧）的程度調(diào)整，使動(dòng)脈血氧分壓60mmHg或動(dòng)脈氧飽和度（Sp02）90%。n（三）支持療法（三）支持療法n糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)給予心、腦、腎等重要器官功能支持。n（四）病因治療（四）病因治療n呼吸困難的基礎(chǔ)病因很多，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的治療措施是解除呼吸困難的根本

7、方法。第十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則第十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則第十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則支氣管哮喘急性(jxng)發(fā)作第十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。n 哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮嗚的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。n哮喘常見(jiàn)的病因和（或）誘因有吸煙、呼吸道感染、接觸抗原如真菌、動(dòng)物(dngw)毛發(fā)（尤其是貓的毛發(fā)）及寒冷干燥的氣候第十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則臨床表現(xiàn)n主要癥狀：伴有哮嗚的呼氣性呼吸閑難。

8、n體位：輕度者可平躺，稍重者喜取坐位，嚴(yán)重者常采用前傾位，伴大汗n危重(wi zhng)患者說(shuō)話斷續(xù)狀或不成句，甚至不能講話，可出現(xiàn)極度呼吸困難、呼吸過(guò)緩、大汗淋漓，此時(shí)患者反而取臥位。n哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度，但危重時(shí)哮嗚音、雙側(cè)呼吸音卻消失?？梢猿霈F(xiàn)中心性發(fā)紺，下肢水腫、皮下氣腫及吸呼比改變（輕度為1：1重度為1：3）等.兒童可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷、輔助呼吸肌活動(dòng)和鼻翼扇動(dòng)等癥狀第十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun) 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n 1有哮喘病史，既往診斷或有類似癥狀反復(fù)發(fā)作，可自行或治療后緩解病史。n 2突然發(fā)

9、作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮嗚音，呼氣相延長(zhǎng)。n 3需排除氣胸、急性左心衰等并發(fā)癥引起喘息、呼吸困難的可能。n 4重度或危重哮喘發(fā)作是指患者經(jīng)吸氧和藥物治療病情(bngqng)繼續(xù)惡化，呼吸剛難加重、氧合指數(shù)下降，心率120次分，說(shuō)話只能片語(yǔ)或不能說(shuō)話，焦慮不安，可出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙，PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常，甚至45mmHg第十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則鑒別(jinbi)診斷第二十頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則治療(zhlio)n （一）給氧：給高濃度鼻導(dǎo)管吸氧

10、，及時(shí)糾正缺氧，使Pa0260mmHg。缺氧嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用面罩(minzho)或鼻罩給氧。n （二）控制哮喘第二十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則藥物(yow)治療 n2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：作用最強(qiáng)的支氣管舒張劑n哮喘急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)選(yn xun)用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。是解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。n沙丁胺醇?xì)忪F劑在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34 小時(shí)吸入24噴，中度急性發(fā)作每12 小時(shí)吸入48噴。支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國(guó)專家(zhunji)共識(shí)第二十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)

11、別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用于哮喘嚴(yán)重發(fā)作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟?；蚪?jīng)霧化足量2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和靜脈使用茶堿等藥物后喘息仍無(wú)緩解時(shí)。n用法：沙丁胺醇或特布他林0.20.25 mg 加入生理鹽水40 ml中緩慢靜脈注射（15 min以上）。因可能出現(xiàn)心率增快、肌肉震顫、血壓升高(shn o)等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。第二十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為4080 g，每日34 次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250 g，每日34次。n短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應(yīng)用具

12、有協(xié)同舒張支氣管的作用。對(duì)重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能n短效抗膽堿能藥物對(duì)妊娠早期(zoq)婦女、青光眼或前列腺肥大者應(yīng)慎用。第二十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n茶堿類藥物茶堿類藥物：適用于哮喘急性發(fā)作且近24 h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者(hunzh)。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，但茶堿與受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)易于出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。n氨茶堿：負(fù)荷劑量為46 mg/kg，維持劑量為0.60.8 mgkg-1h-1。n多索茶堿：300 mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100

13、 ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。第二十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n激素激素：激素?zé)o直接舒張氣道平滑肌的作用(zuyng)。增加氣道平滑肌受體表達(dá)。n（1）霧化吸入：布地奈德溶液 用法：每次0.51 mg，每日2次；中重度患者每次12 mg，每日3次。n（2）口服：潑尼松或潑尼松龍0.51.0 mg/kg，或等效甲潑尼龍片。n（3）靜脈應(yīng)用：甲潑尼龍4080 mg/d，或琥珀酰氫化可的松4001 000 mg/d 分次給藥。無(wú)激素依賴傾向者，可在短期（35 d）內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)酌情延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和

14、不良反應(yīng)，如靜脈使用激素23 d，繼之以口服激素35 d。n地塞米松抗炎作用雖較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)盡量避免使用。第二十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則危重癥哮喘(xiochun)發(fā)作的處理 迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。治療(zhlio)措施包括：支氣管擴(kuò)張劑和全身激素應(yīng)用、氧療（需將動(dòng)脈血氧飽和度維持在93%以上）和呼吸支持治療(zhlio)等。第二十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則危重癥哮喘(xiochun)發(fā)作的處理n聯(lián)合吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物：沙丁胺醇2.

15、5 mg或特布他林5 mg聯(lián)合異丙托溴銨0.5 mg，每46小時(shí)1次。n靜脈及皮下注射腎上腺素受體激動(dòng)劑：適用(shyng)于機(jī)械通氣的患者或極危重情況。如沙丁胺醇0.250.5 mg（或特布他林0.25 mg）皮下注射，再以1 mg加入100 ml液體內(nèi)以28 g/min的速度靜脈滴注；或腎上腺素1 1 000（1 mg/ml），0.30.5 mg皮下注射或1 mg加入500 ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日12次。n多索茶堿：靜脈注射（0.2 g/12 h）或靜脈滴注（0.3 g/12 h）。n硫酸鎂（25硫酸鎂5 ml加入40 ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，或25硫酸鎂10 ml加入葡萄糖溶液

16、250 ml中靜脈滴注）每日1次，對(duì)初始使用支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效或危重哮喘可能有一定療效。第二十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n激素：可用甲潑泥龍4080 mg/d（亦可選用氫化可的松琥珀酸鈉10 mgkg-1d-1），療程一般為57 d。部分極重癥患者可能需要較大劑量激素，可用甲潑泥龍160320 mg/d或等效劑量的其他激素，根據(jù)病情使用13 d后逐漸(zhjin)減量，療程根據(jù)病情嚴(yán)重度及治療反應(yīng)確定。第二十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡n糾正脫水、濕化氣道、防止黏液痰栓形成。每日輸液量2 5004 000 ml，每日尿量達(dá)1 000 ml

17、以上。n及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。僅有呼吸性酸中毒時(shí)，當(dāng)pH7.20即可；若有混合性酸中毒存在時(shí)，pH7.20可補(bǔ)堿，達(dá)到pH7.30即可。n監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血糖，2腎上腺素受體激動(dòng)劑和激素(j s)會(huì)導(dǎo)致高血鉀和高血糖。第三十頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n抗菌藥物抗菌藥物：重度或危重哮喘急性發(fā)作可給予抗菌藥物。選擇依病情、個(gè)體情況及痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果而定。n機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療n重度急性發(fā)作患者經(jīng)上述藥物治療仍未改善或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣呼吸(hx)支持治療。指征為重度低氧血癥和/或CO2潴留，呼吸(hx)性酸中毒時(shí)pH7.207.25或伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸

18、中毒，意識(shí)障礙，呼吸(hx)肌疲勞，自主呼吸(hx)微弱甚至停止等。對(duì)重度哮喘患者宜選用經(jīng)口插管的途徑，氣管插管的內(nèi)徑不小于7.5mm。第三十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n（三）并發(fā)癥處理n 1張力性氣胸及時(shí)予以胸腔閉式引流。n 2. 痰液阻塞時(shí)加強(qiáng)(jiqing)氣道管理，濕化氣道，及時(shí)吸痰，必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗。第三十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則支氣管哮喘急性支氣管哮喘急性(jxng)發(fā)作處理發(fā)作處理流程流程PEF為呼氣(h q)峰流速；SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度；PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SABA為短效2受體激動(dòng)劑；1 mm

19、Hg=0.133 kPa第三十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則急性(jxng)左心衰中國(guó)急性(jxng)心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）第三十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則定義(dngy)n急性心力衰竭是指由于(yuy)急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見(jiàn)，包括：急性心源性肺水腫；心源性休克；慢性心衰急性失代償。第三十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則臨床表現(xiàn)n（一）癥狀（一）癥狀n 1呼吸困難 患者(hunzh)常突發(fā)極度呼吸困難，呼吸頻率達(dá)3040次分，鼻孔張大，吸氣時(shí)肋間隙和鎖骨上窩凹陷

20、。按嚴(yán)重程度可依次表現(xiàn)為：n （1）端坐呼吸：左心衰竭典型表現(xiàn)n （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難n （3）急性肺水腫：是急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)第三十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則臨床表現(xiàn)n以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征。n肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難(h x kn nn)、咳嗽并咯（粉紅色） 泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，亢進(jìn)，或（和）奔馬律。n體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。第三十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n低灌注的

21、臨床表現(xiàn)：低血壓（收縮壓）、四肢皮膚濕冷、少尿尿量.（）、意識(shí)模糊、頭暈。n 2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：周圍血管收縮，動(dòng)脈(dngmi)壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。第三十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則心臟(xnzng)生物學(xué)標(biāo)記物檢查n血漿B 型鈉尿肽（BNP） 或N 末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）n有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難(h x kn nn),當(dāng)血BNP100pg/mL NT-proBNP300pg/mL基本可排除AHFn心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估第三十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）n心電圖n超聲心動(dòng)

22、圖nX片或胸部(xin b)CT第四十頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)n （1） 原有基礎(chǔ)心臟(xnzng)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟(xnzng)病。n （2） 突發(fā)呼吸因難，呈端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 n （3） 面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，聽(tīng)診雙肺濕噦音或哮嗚音，心率130140次分，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律：n （4）胸部X線檢查顯示肺間質(zhì)水腫。 第四十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 急性左心衰與支氣管哮喘相鑒別，后者常有反復(fù)發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，肺部哮鳴

23、音常為高調(diào)、樂(lè)音，鼾音和濕噦音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷急性肺水腫。n也要與ARDS及肺栓塞鑒別第四十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則治療(zhlio)n急性左心衰危及生命，應(yīng)迅速搶救，救治目標(biāo)是：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發(fā)病和消除誘因 n1體位：患者取坐位或半臥位、雙腿下垂(xi chu)，以減少靜脈回流，降低呼吸做功，改善氧供n2. 氧療與通氣支持第四十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則利尿劑n利尿劑是治療心衰的重要基石n無(wú)論病因?yàn)楹?有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑 但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的

24、AHF患者,在達(dá)到足夠的灌注前,應(yīng)避免用利尿劑n袢利尿劑（如呋塞米 布美他尼和托拉塞米） 作為治療AHF的一線藥物,AHF時(shí)多首選靜脈注射n呋塞米靜脈注射后5min出現(xiàn)利尿效果,3060min達(dá)到高峰,作用(zuyng)持續(xù)約2h 一般首劑量為2040mg,對(duì)正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者,首劑量可加倍第四十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則血管(xugun)擴(kuò)張劑n硝酸甘油與硝酸異山梨酯:適用于ACS伴心衰的患者n硝酸甘油：一般采用微量泵輸注,從1020g/min開(kāi)始,以后每5min遞增510g/min,直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右

25、;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h,根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過(guò)10mg/h 病情穩(wěn)定后逐步減量至停用,突然終止用藥(yn yo)可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象 硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥n收縮壓30% 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（120次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物第四十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n硝普鈉:適用于嚴(yán)重心衰 有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者n小劑量1020g/min開(kāi)始靜脈滴注,以后酌情每510min遞增(dzng)510g,直至癥狀緩解 血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止n長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒,合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎 靜脈輸

26、注時(shí)需要避光第四十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n重組人利鈉肽：可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)(dnd)使用,也可與其他血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類） 合用,還可與正性肌力藥物（如多巴胺 多巴酚丁胺或米力農(nóng)等） 合用n給藥方法:1.52g/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射,繼以0.01g/（kgmin）持續(xù)靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注,給藥時(shí)間在3d以內(nèi)第四十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n正性肌力藥物 多巴胺和多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 新型鈣增敏劑n對(duì)于收縮功能障礙的ADHF患者,如果存在低血壓,或在采取吸氧 利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫,靜脈給予正性肌力

27、藥物以緩解癥狀(zhngzhung) 使用靜脈正性肌力藥物時(shí)需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測(cè)血壓,并持續(xù)監(jiān)測(cè)心律第四十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則兒茶酚胺類:多巴胺和多巴酚丁胺n多巴胺n14g/（kgmin） 多巴胺樣激動(dòng)劑作用,有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用n510g/（kgmin） 主要興奮受體,可增加心肌收縮(shu su)力和心輸出量n1020g/（kgmin） 受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位,使外周血管阻力增加n多巴酚丁胺 常用于嚴(yán)重收縮性心力衰竭的治療 用量 220g/（kgmin）n正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺第四十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n磷

28、酸二酯酶抑制劑:常用藥物有米力農(nóng) 依諾昔酮等n米力農(nóng)首劑2575g/kg靜脈注射（10min）,繼以0.3750.75g/（kgmin） 滴注 常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常,有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟(xnzng)不良事件和病死率第五十頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則新型(xnxng)鈣增敏劑n左西孟旦:宜在低心排血量或低灌注時(shí)盡早使用(shyng),負(fù)荷量12g/kg靜脈注射（10min）,繼以0.10.2g/（kgmin） 滴注,維持用藥24h;如血壓偏低患者,可不予負(fù)荷量,直接靜脈滴注維持量24h應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥第五十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理

29、與轉(zhuǎn)運(yùn)原則洋地黃類制劑(zhj):n主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（110次/min）的AHF患者 西地蘭n0.20.4mg緩慢靜注;必要時(shí)24h后再給0.20.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達(dá)到(d do)1.01.4mgnAMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí),如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑,因洋地黃能增加心肌收縮力,使右室排血量增加,加重肺水腫;但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑第五十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n關(guān)于利尿劑：關(guān)于利尿劑：n有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用n靜脈

30、利尿劑。n有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，n應(yīng)避免用利尿劑。n袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米） 作為n治療AHF的一線藥物。n應(yīng)注意由于過(guò)度利尿可能發(fā)生(fshng)的低血容量、休克與n電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。第五十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n關(guān)于血管擴(kuò)張劑：關(guān)于血管擴(kuò)張劑：n血管擴(kuò)張劑通過(guò)降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷） 和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的特別有效nSBP90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑。n血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制(kngzh)劑量以免過(guò)度降壓，過(guò)度降壓與預(yù)后不良相關(guān)。n有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的

31、患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。第五十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n關(guān)于正性肌力藥物：關(guān)于正性肌力藥物：n靜脈(jngmi)使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者第五十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n不推薦常規(guī)使用嗎啡。對(duì)煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射(jn mi zh sh)，同時(shí)注意個(gè)體化。n先前未接受抗凝治療或無(wú)抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素，以降低深靜脈血栓 和肺血栓栓塞危險(xiǎn)。n控制房顫心室率，洋地黃和（或） 受體阻滯劑是一線選擇；若無(wú)效或存在禁忌證，可用胺碘酮。nAHF患者發(fā)生持續(xù)的

32、心肌缺血或心動(dòng)過(guò)速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。第五十六頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n高血壓導(dǎo)致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴(kuò)血管(xugun)、降壓治療。n對(duì)于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑。n低血壓的血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無(wú)法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。n正性肌力藥不適用于LVEF保留的心力衰竭患者。第五十七頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則第五十八頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則肺栓塞急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家(zhunji)共識(shí)（2015）第五十九頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理

33、與轉(zhuǎn)運(yùn)原則定義(dngy)：n肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和有心功能障礙的臨床(ln chun)綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。n肺血栓栓塞癥（PTE）：由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)n通常所稱的急性肺栓塞即PTE。第六十頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則臨床表現(xiàn) 1癥狀：癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或）咯血 缺乏特異性 2. 體征：體征：呼吸頻率增加（ 20次/min）、心率加快（ 90次/min）、血壓(xuy)下降及紫紺。頸

34、靜脈充盈或異常搏動(dòng)。肺部聽(tīng)診濕噦音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。右心衰竭體征。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大超過(guò)1 cm或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。第六十一頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則輔助(fzh)檢查：n動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥、但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常。n血漿D-二聚體：測(cè)定體的主要價(jià)值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診無(wú)益。n心電圖：表現(xiàn)(bioxin)無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)(bioxin)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1 V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SQT（

35、即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第六十二頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n超聲心動(dòng)圖：可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)(tngsh)臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷。間接征象多是有心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如有心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）有心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動(dòng)脈干增寬等。第六十三頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則n肺部CTA檢查n肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)(lidng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。第六十四頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則診斷(zhndun) 懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估(pn )，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。第六十五頁(yè)，共八十四頁(yè)。呼吸困難識(shí)別處理與轉(zhuǎn)運(yùn)原則第六十