2022年醫(yī)師變更申請注冊表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5、執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8、“相片一律用近期小二寸

2、免冠正面半身照。9、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼10、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名單?二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按衛(wèi)生部?關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定?填寫表1姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地 址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的

3、時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處分或處分表2個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和安康狀 況其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字： 年 月 日表3擬變更注冊事 項 變更注冊理 由 申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見負責(zé)人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見負責(zé)人： 印 章 年 月 日表4原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 印 章負責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見級別：類別：擬聘用科目：負責(zé)人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目：負責(zé)人： 印 章 年 月 日表5衛(wèi)生行政部門審批意 見執(zhí)業(yè)機構(gòu)

4、及登記號： 機構(gòu)地址及 ： 級別： 類別： 聘用的科目： 印 章負責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注附表：西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓 名性 別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系 移動 醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師類別臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生擬聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍擬聘用單位地址任職經(jīng)歷聘用單位意見 負責(zé)人簽名： 公章 年 月 日 備注西安市醫(yī)師變更注冊應(yīng)提交材料取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并已注冊者，申請變更注冊時，應(yīng)到原執(zhí)業(yè)機構(gòu)、擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)及其衛(wèi)生行政主管部門辦理相關(guān)

5、變更注冊事項。變更注冊由醫(yī)療機構(gòu)集體辦理。變更注冊分三種情況： 1屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更含西安市局管轄單位之間人員變更： 需提交材料：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表； ?醫(yī)師資格證書?； ?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?； 屬人事部門認定的?醫(yī)師資格證書?需提交?醫(yī)師職稱證書?； 擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。2屬西安市外人員變更到市轄區(qū)內(nèi)： 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表； ?醫(yī)師資格證書?； 原?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?； 變更通知單加蓋原注冊行政部門公章； 擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。 變更信息導(dǎo)出軟盤； 近期二寸免冠正面半身彩照2張。3屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更到西安市外： 同市轄區(qū)內(nèi)人員變更的1、2、3； 自帶空白軟盤一個； 擬執(zhí)