產科護理查房

1、護理查房妊娠期高血壓綜合征學校：上海醫(yī)藥高等?？茖W校班級：G070104參與者：李佳靖張春燕陳晨樂菲實習醫(yī)院：新華醫(yī)院實習科室：產科實習時間：2009.7.13-2009.7.26個案介紹姓名：陳記花性別：女年齡：34歲出生地：河南省尉氏縣民族：中國漢婚姻：已婚現(xiàn)住址：門樓任鄉(xiāng)閆錢村病史采集日期：2009年7月23日主訴孕35周，發(fā)現(xiàn)血壓升高4周現(xiàn)病史“孕35周、妊娠期高血壓”收入院。孕婦自懷孕以來精神可，胃納可，體重增加20余斤。定義妊娠期高血壓綜合征簡稱（妊高征）是妊娠期所特有的疾病。本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重者甚至發(fā)生嘔吐、抽搐、昏迷、心功能衰竭、腎衰

2、竭、腦溢血、胎盤早期剝離，誘發(fā)凝血功能障礙，影響母兒生命。1. 分類輕度妊高征主要臨床表現(xiàn)為血壓升高為140/90mmH戒較基礎血壓升高30/15mmHg可伴輕微蛋白尿和（或）水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。2. 中度妊高征血壓150/100mmHg但不超過160/110mmHg尿蛋白（+）表明24小時尿液中蛋白量0.5g;無自覺癥狀或有輕度頭暈。3. 重度妊高征為病情進一步發(fā)展。血壓高達160/110mmH戒更高；尿蛋白定量測定5g；可有不同程度的水腫；并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。患者在高血壓及蛋白尿等基礎上，出現(xiàn)前額部頭癰、惡心、視力模糊和上腹部疼癰等癥狀，稱先兆子癇；在

3、先兆子癇的基礎上有抽搐發(fā)生稱子癇。1. 臨床表現(xiàn)高血壓：若初測血壓有升高，需休息6小時后再測，方能正確地反映血壓情況。血壓達到140/90mmHg則可作出診斷。2. 蛋白尿：應取中斷尿進行檢查，凡24小時尿蛋白定量0.5為異常。蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少，反映腎小動脈痙攣造成腎小管細胞缺氧及其功能受損的程度，應予重視。3. 水腫：妊娠后期水腫發(fā)生的原因，除妊高征外，還可由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥以及貧血等引起。因此，水腫的輕重并不一定反映病情的嚴重程度。水腫并不明顯者，有可能迅速發(fā)展為子癇。此外，水腫不明顯，但體重于1周內增加0.9kg,也應予重視。4. 自覺癥

4、狀：一經診斷為妊高征，應隨時注意有無頭癰、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表現(xiàn)病情發(fā)展已進入先兆子癇階段，應及時作相應檢查與處理。5. 抽搐與昏迷：抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴重階段的表現(xiàn)狀態(tài)、頻率、持續(xù)時問及間隔時間，注意神志情況。1. 輔助檢查血液檢查：測定血紅蛋白、血細胞比容、血漿粘度、全血粘度，以了解血液有無濃縮；重癥患者應測定血小板計數(shù)、凝血時間，必要時測定凝血酶原時可、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗等，以了解有無凝血功能異常。2. 肝、腎功能測定：如谷丙轉氨酶、血尿素氮、肌酊及尿酸等測定。必要時重復測定或作其他相關性檢查，以便綜合判斷肝、腎功能情況。此外，血電解質及二氧

5、化碳結合力等測定也十分重要，以便及時了解有無電解質紊亂及酸中蠹。3. 眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈可以反映體內主要器官的小動脈情況。因此，眼底改變時反映妊高征嚴重程度一項重要標志，對估計病情和決定處理均有重要意義。眼底的主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈管徑之比可由正常的2:3變?yōu)?:2,甚至1:4。嚴重時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜剝離，或有棉絮狀滲出物及出血，患者可能出現(xiàn)視力模糊或突然失明。這些情況產后多可逐漸恢復。4. 其他檢查：如心電圖、心動超聲圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查圖檢查等，可視病情而定。1. 治療輕度妊高征應酌情增加產前檢查次數(shù)，防止病情加重及子癇發(fā)生。1）休息：適當減輕工作，保證充分

6、睡眠。在家休息，必要時住院治療。2）左側臥位：休息及睡眠時取左側臥位。左側臥位可減輕右旋的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。3）飲食：應注意攝入足夠的蛋白質、維生素，補充鐵和鈣劑。食鹽不必嚴格限制，長期低鹽飲食可引起低鈉血癥，易發(fā)生產后血液循環(huán)衰竭。此外，低鹽飲食影響食欲，減少蛋白質的攝入，對母兒均不利。全身浮腫者應限制食鹽。4）藥物：藥物治療并不重要。為保證休息與睡眠，可給鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥0.2mg或地西泮2.5mg,1日3次口服或mg睡前口服。輕度妊高征患者經上述處理，病情多可緩解。但亦有少數(shù)病例，病情繼續(xù)發(fā)展。2. 中、

7、重度妊高征一經確診，應住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥。發(fā)生。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠。1）解痙藥物硫酸鎂：有預防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。臨床應用硫酸鎂治療，對宮縮和胎兒均無不良影響。用藥前及用藥過程中均應注意以下事項：定時檢查膝反射，膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml,尿少提示排泄功能受抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中蠹。治療時須備鈣劑作為解蠹劑。當出現(xiàn)鎂中蠹時，立即靜脈注射10枷萄糖酸鈣10ml。鈣離子能與鎂離子爭奪神經細胞上的同一受體，阻止鎂離子繼續(xù)結合，從而防止中蠹反應

8、進一步加重。2）鎮(zhèn)靜藥物：地西泮：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和機松弛等作用。冬眠藥物：冬眠藥物對神經系統(tǒng)有廣泛抑制作用，有利于控制子癇抽搐。此外，還有解痙降低血壓的作用。由于使用中可能使血壓急速下降，使腎與子宮胎盤血流量不足，對胎兒不利以及藥物對肝有一定損害。因此，現(xiàn)已較少應用，但對硫酸鎂治療效果不佳者仍可應用。3）降壓藥物：降壓藥物僅適用于血壓過高，特別是舒張壓高的患者。舒張壓110mmH或平均動脈壓140mmHg可應用降壓藥物。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。3. 子癇的處理：子癇是重度妊高征最嚴重階段，一旦發(fā)生抽搐，母兒死亡率均明顯增高。因此，除上述治療外，尚應重視

9、下列情況：1）控制抽搐：一旦抽搐發(fā)作，應盡快控制。藥物首選硫酸鎂，必要時加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物。若血壓過高應加用降壓藥物靜脈滴注。降低顱內壓時，給予20聽露醇250ml快速靜脈滴注，出現(xiàn)肺水腫時則用速尿20-40mg靜脈注射。使用抗生素預防感染。2）護理：子癇患者護理與治療同樣重要?；颊邞仓糜趩稳税凳遥３质覂瓤諝饬魍?，避免一切外來的聲、光刺激，絕對安靜。一切治療與護理操作盡量輕柔，相對集中，避免十擾。嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量，記錄液體出入量。防止受傷十分重要，必須專人護理，加用床檔，以防患者從床上跌落。3）嚴密觀察病情，及時進行必要的血、尿化驗與特殊檢查。預防腦出血、肺水腫、急性

10、腎功能衰竭等并發(fā)癥。護理診斷1. 疼癰頭癰、頭暈，與全身小動脈痙攣有關。2. 組織灌注量異常與全身小動脈痙攣出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫有關。3. 焦慮與擔心高血壓及其對母兒的影響有關。有胎兒受傷的危險與全身小動脈痙攣使胎盤血流量減少致使胎兒宮內缺氧有關。4. 潛在并發(fā)癥心、腦、肝、腎等衰竭；子癇。預期目標1. 頭癰、頭暈等不適癥狀減輕。2. 孕婦不出現(xiàn)水腫、蛋白尿等癥狀。3. 主訴焦慮癥狀減輕，孕婦及家屆能夠應對并配合治療，了解預后。4. 胎兒缺氧及時被發(fā)現(xiàn)，出生時狀態(tài)良好。5. 病情盡快得到控制，不出現(xiàn)并發(fā)癥及其他意外；住院后病人不發(fā)生子癇。護理措施減輕不適1）保持安靜，將病人安置在舒適的病房

11、，避免各種刺激，盡可能采取集中護理方式，以免影響病人休息、睡眠。室內最好有衛(wèi)生設施。2）觀察病情，了解病人自覺癥狀，觀察并記錄病人血壓、脈搏、呼吸等情況，評估病情的嚴重程度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3）注意休息，告知病人減少活動，盡量臥床休息，尤其有頭暈、眼花時應立即平臥或坐下休息，以防摔倒。休息時宜采取左側臥位，以改善子宮胎盤血流量。4）生活護理，將日常用品和呼叫器放在方便處；加強巡視，及時滿足病人的生活需要；病人入廁、外出或作檢查時應有人陪伴，以防意外發(fā)生。5）遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓藥物，觀察療效及不良反應。1. 預防水腫、蛋白尿等癥狀1）監(jiān)測腹圍體重變化。做好皮膚護理，保持床鋪平整活潔，以

12、防皮膚受損。2）指導飲食，低鹽飲食，孕期應維持高蛋白，適量鈉的飲食，可補充尿中流失的蛋白質。知道患者攝入足量的水分和富含纖維素的食物。3）臥床休息，左側臥位，可使右旋子宮向左方移位，并解除對下腔靜脈的壓迫,有利于改善腎和胎盤的血液循環(huán)。對降低血壓，促進排尿具有良好的作用。減輕焦慮1）評估焦慮程度，引導病人說出焦慮的感受和原因，并對其表示理解。向病人說明該病的病理變化時可逆的，在產后多能恢復正常。2）解釋采取的治療及護理措施的理由和目的；允許家屆陪伴，消除患者的孤獨感，并提供傾訴的環(huán)境和機會。3）穩(wěn)定孕婦的情緒，使患者保持身心平靜，精神愉快樂觀，并積極配合治療。4）囑病人聽輕音樂、與人交談等，以

13、減輕緊張、憂慮的情緒。加強胎兒監(jiān)護1）定時聽胎心音，了解胎兒的狀況。2）必要時進行B超等的相關檢查，加強對胎兒狀況的了解。預防潛在并發(fā)癥1）注意患者的呼吸情況，必要時給予吸氧。2）急救物品成備用狀態(tài)。3）嚴密觀察并記錄患者的生命體征及尿量，血壓。4）保持環(huán)境盡可能的安靜，注意休息與活動的結合。5）注意勤聽胎心，觀察子宮收縮，產程的開始和進展及陰道流血情況等。6）應用硫酸鎂時應嚴密觀察靜脈滴速（每小時1g）,每2小時進行膝反射檢查,觀察尿量、呼吸、全身肌張力。1. 健康教育使患者本人了解妊高征的相關知識，自覺定期作產前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，給予相應的治療及糾正，并囑咐按時服藥，不僅有利于能夠有效地預防和治療本病，還