慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)控制項目

1、附件 3 慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)控制項目 技術(shù)方案 一、項目實施步驟與工作內(nèi)容（一）社會動員和項目宣傳。項目開始啟動之前， 項目實施單位應(yīng)該對項目所在地區(qū)相關(guān)部門及其負責(zé)人做好項目動員工 作，讓各相關(guān)部門負責(zé)人了解項目及其在項目中的作用和職責(zé)， 調(diào)動各相關(guān)部門積極參與項 目。 矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。對項目地區(qū)社區(qū)居民做好項目宣傳工作， 采取各種宣傳形式讓居民知道項目主要內(nèi)容、 項目 將給他們帶來的益處等，充分調(diào)動社區(qū)居民積極主動自愿地參加項目。 聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍 測。（二）識別高危人群和慢病患者，完成人群分類。 對參加項目的社區(qū)居民 （重點 35 歲及以上），采用高危人群和慢病患者

2、篩查信息表 （簡稱篩 查表）收集一般情況、慢病病史和主要慢病相關(guān)信息、吸煙、身高、體重、腰圍、血壓、空 腹血糖、血總膽固醇、甘油三脂等信息，具體內(nèi)容見附表1。 殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭騍。將篩查表錄入項目計算機信息管理系統(tǒng)（簡稱信息系統(tǒng)） ，信息系統(tǒng)自動將居民分類為一般 人群、慢病高危人群或慢病患者。 釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。（三）高危人群慢病患病風(fēng)險評估及高血壓患者危險分層。在知情同意的情況下， 對篩查出來的慢病高危人群和慢病患者再次收集相關(guān)信息， 包括一般 信息、目前健康狀況及慢病家族史、膳食、身體活動、吸煙、心理、醫(yī)療費用等，具體詳見 附表 2。 彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。 將信息錄入系

3、統(tǒng)，利用慢病風(fēng)險評估技術(shù)，完成慢病高危人群患主要慢病患病危險性評價。 對高血壓患者按中國高血壓防治指南進行危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高 危、很高危 4 個等級。 謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點鉍。 在完成高危人群慢病患病風(fēng)險評估和高血壓患者危險分層的同時， 對所有進入管理的社區(qū)居 民提供體重、血壓、身體活動、膳食等評估報告，另外對高危人群提供冠心病、中風(fēng)和糖尿 病患病風(fēng)險評估報告， 對高血壓患者提供血壓管理報告。 將評估報告反饋給參加管理的社區(qū) 居民，并就報告中的關(guān)鍵信息向社區(qū)居民進行解釋和指導(dǎo)。 廈礴懇蹣駢時盡繼價騷巹癩。（四）個性化的生活行為方式干預(yù)和疾病管理。 根據(jù)采集的各項慢病相關(guān)

4、健康信息和評估報告， 與高危人群和高血壓患者共同制訂個性化的 行為危險因素及生活方式干預(yù)和疾病管理計劃，并實施干預(yù)和管理計劃。 煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚 鍍齊。1. 個性化的生活行為方式干預(yù) 采用身體活動和膳食指導(dǎo)相結(jié)合的慢病主要危險因素控制措施， 實施以 “周”為單位的總量控 制原則，即以 “周 ”為單位給出 “推薦的平衡膳食能量攝入目標 ”及 “多增加的身體活動目標 ”， 在該目標下遵循總量控制原則，指導(dǎo)管理對象逐步形成健康的膳食和身體活動習(xí)慣。 鵝婭盡 損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰。預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥。（1）膳食指導(dǎo) 通過管理信息表收集管理對象膳食攝入信息，評價其目前的膳食攝入情況。 社區(qū)醫(yī)生根

5、據(jù)管理對象當(dāng)前的膳食攝入情況， 特別是膳食能量的攝入情況， 并結(jié)合身體活動 指導(dǎo)方案中設(shè)定的增加身體活動能量消耗目標， 與管理對象共同選擇一個合適的平衡指導(dǎo)方 案，并提供相應(yīng)的 “一周膳食記錄表 ”和“填表說明 ”?；[叢媽羥為贍僨蟶練淨(jìng)櫧撻。 經(jīng)過一定時間的實踐后， 管理對象將自己記錄的每周膳食能量攝入情況反饋給社區(qū)醫(yī)生， 社 區(qū)醫(yī)生根據(jù)反饋的結(jié)果調(diào)整下一周膳食指導(dǎo)方案。（2）身體活動指導(dǎo) 通過社區(qū)醫(yī)生與社區(qū)居民的溝通，按照管理對象的生活習(xí)慣、活動條件和健康狀況，以 “周 為單位， 由管理對象自己選擇所喜歡的活動方式， 確定活動時間， 并計算出一周累積消耗總 能量，制訂下一周活動方案。 滲釤嗆

6、儼勻諤鱉調(diào)硯錦鋇絨。經(jīng)過一定時間的實踐后， 管理對象將自己的活動方案執(zhí)行情況反饋給社區(qū)醫(yī)生， 社區(qū)醫(yī)生將 反饋的活動情況錄入信息系統(tǒng)， 根據(jù)“一周增加的身體活動 ”記錄結(jié)果， 社區(qū)醫(yī)生與管理對象 一起重新調(diào)整活動方案，制訂新的活動方案。 鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡縫勵。在進行身體活動指導(dǎo)時， 強調(diào)在原有生活方式活動量的基礎(chǔ)上， 通過每天多增加的身體活動， 實現(xiàn)能量消耗達到一定水平，從而達到防止體重增長和預(yù)防疾病的效果。 擁締鳳襪備訊顎輪爛薔 報贏。對于患有慢性病和其他疾病的管理對象， 社區(qū)醫(yī)生在進行身體活動指導(dǎo)， 特別是運動指導(dǎo)時 要特別注意患者實際情況，避免發(fā)生意外。 贓熱俁閫歲匱閶鄴鎵騷鯛漢。2

7、. 疾病管理2.1 高血壓（ 1）技術(shù)支撐在項目啟動前通過行政協(xié)調(diào)， 選擇項目實施地區(qū)附近的上級醫(yī)院 （可多家） 作為技術(shù)指導(dǎo)醫(yī) 院， 建立起高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診機制， 開展對口指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。 指導(dǎo)醫(yī)院應(yīng)指定?？?醫(yī)生至少每 3 個月親臨社區(qū)現(xiàn)場直接指導(dǎo)，檢查社區(qū)基層醫(yī)生對方案的執(zhí)行情況及病歷質(zhì) 量；實施指導(dǎo)醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。 壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋 馱。（2）患者入選I 健康信息系統(tǒng)已入選的高血壓患者；n .利用機會性篩查等各種途徑入選的高血壓患者。入選標準： 明確診斷為高血壓的患者； 年齡在 18-79 歲之間（包括 18 歲及 79 歲）。剔除標準：

8、繼發(fā)性高血壓患者； 冠心?。?月）和腦卒中（3月）急性期； 不易配合（智力、聽力、肢體活動明顯障礙）； 合并嚴重疾病，預(yù)期壽命不足 1年； 個人不愿加入本項目者。建立初次入選患者管理檔案，即完成新入選患者基線資料的收集與錄入（見附表3）。（ 3）規(guī)范培訓(xùn) 國家技術(shù)指導(dǎo)單位和各地技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院共同舉辦的高血壓規(guī)范化管理與控制培訓(xùn)班，統(tǒng)一采用中國高血壓防治指南和高血壓社區(qū)防治手冊作為培訓(xùn)教材，安排2 天課程進行集中培訓(xùn)輔導(dǎo)。培訓(xùn)對象為項目社區(qū)高血壓管理醫(yī)護人員及項目管理工作人員。蠟變黲癟報倀鉉錨鈰贅籜葦。（ 4 ）規(guī)范管理接受過規(guī)范培訓(xùn)的基層醫(yī)生 （或管理專員） 負責(zé)實施高血壓患者長期規(guī)范化隨訪與有

9、效控制， 鼓勵提供終身管理服務(wù)。具體工作內(nèi)容包括： 買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌。 排除繼發(fā)性高血壓； 高血壓危險因素監(jiān)測與危險分層； 治療性非藥物干預(yù)； 依據(jù)防治指南實施藥物干預(yù)； 規(guī)范化隨訪與有效控制。（5）社區(qū)高血壓防治管理流程圖，見附圖1。22其他慢病患者對發(fā)現(xiàn)的其他慢病患者按照國家相應(yīng)的診治標準和管理規(guī)范進行診治和管理。（五）效果評估。進入項目的高危人群和高血壓患者進行生活行為方式干預(yù)和管理半年后，對其干預(yù)和管理效果進行量化評估，對參加管理的人群進行信息統(tǒng)計分析，跟蹤和評價人群健康狀況、 危險因素變化情況及干預(yù)措施的效果，調(diào)整干預(yù)和管理方案，形成一個動態(tài)循環(huán)的干預(yù)和管理過程。綾鏑鯛駕櫬鶘

10、蹤韋轔糴飆銃。1評估對象參加管理的所有高危人群和慢病患者。2評估指標 評估指標及類別包括（1）膳食指標。（2 ）身體活動指標。（3 ）吸煙者吸煙量。（4）體重管理率、體重動態(tài)知曉率。（5）高血壓管理率、高血壓隨訪率。（六）技術(shù)路線。項目實施技術(shù)路線見圖1。驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊。社區(qū)人群（重點35歲及以上）健康檔案圖1項目實施技術(shù)路線圖制訂項目管理辦法和技術(shù)方案二、進度安排2008年1月：召開200彳年度危個體識別及人群分關(guān)專項資金使用個人健康評估報告2008年2月2008年3月:項目準備卄年5月：分批完成項目國家級培訓(xùn)2008 年 4 月一20082008年般人群項目啟動，采用滾動式進入危

11、人隧步實施危險因素干預(yù)和疾病管病患者 2008年5月 -11月：生活行為方式干預(yù)和高血壓管理42008年8月-9月：項目階段性評估高危人群和慢病患者管理信息收集健康教年與健康促進目終期評估2008年12月：項目總結(jié)v慢病患病風(fēng)險評估丨 JJ危險分層群體干預(yù)：健康促進與健康維高血壓管理護附表1高危人群和慢病患者篩查信息表社區(qū)編碼社區(qū)服務(wù)醫(yī)牛編碼 !訪次數(shù)口口 錄入日期月日姓名性別“ 男女: 二:證件類型出生日期iA丿般信息：證件號碼聯(lián)系電話民族家庭地址郵政編碼您知道自己目前的體董嗎？知道不人健康狀況丄二2您是否曾被告知患有以下慢性?。慷虝盒阅X缺血口慢性阻塞性肺 部疾患口中風(fēng)高血壓口乳腺癌肝癌冠心

12、病高血壓性心臟病口市心病胃癌心肌梗死(11)心絞痛(12)充血性心力衰竭(13)其他心臟病(14) I型糖尿病(15)n型糖尿病(16)糖尿病腎病(17)口市癌(18)口宮頸癌(19)其他(如視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病等)2.1高血壓2.1.1若您患有咼血壓,您有服用咼血壓藥物史嗎？是否2.2糖尿病2.2.1您測過血糖嗎？(本次調(diào)查前)未測過測過不知道貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡獻鵬。2.2.2若您患有糖尿病:您是否接受過藥物治療是否匚2.3血脂異常2.3.1您測過血脂嗎？(本次調(diào)查前)未測過測過不知道鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝。3如果您是女性，您現(xiàn)在是否處于孕期？是 否吸煙情況"1 .近30天

13、內(nèi)您吸煙嗎?是(請回答第2至7題)否(請回答11和13題)戒煙(請回答第8至13題)2到目前為止您是否吸足了100支煙或3兩煙葉 是否支/天構(gòu)氽頑黌碩飩3. 您平均每天抽多少支香煙?薺齦話騖門戲。D體格檢查 :身高cm體重kg腰圍cm血壓第一次：| II 11 1/丨 II 1 ImmHg 第一次:11/ II 1 mmHgE實驗室檢查 :實驗室檢測指標檢測結(jié)果(單位) 空腹血糖(FGB)總膽固醇（TC）甘油三脂（TG）社區(qū)服務(wù)醫(yī)生：填表日期：年月 日匚二二二 匚匚 匚附表2高危人群和慢病患者管理信息表社區(qū)服務(wù)醫(yī)生編碼：社區(qū)編碼： 匚二二匚匚二二般信息姓名性別男女證件類型出生日期 囲:日證件號碼聯(lián)系電話民族家庭地址郵政編碼您目前的職業(yè)是工人專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)行業(yè)人員行政負責(zé)人辦公室人員軍人學(xué)生離退休人員其他文化程度大學(xué)及以上大專/職大 高中/中專 初中 小學(xué) 其他婚姻狀況已婚 未婚離異喪偶家庭其他成員姓名性別出生年月與本人關(guān)系是否長期在 家男 女是否男 女是否男 女是否男 女是否您全家目前平均每月的收入是多少元？元傢.月輒嶧陽檉籪癤網(wǎng)儂號澩蠐鑭。元/家 月其他社會醫(yī)療保險元堯側(cè)閆您全家平均每月用于購買食品支