于省外或跨地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案表

1、ndoveral ea sipr-onsbi IfyA.mi nisa | uta - Pesona d "nna、r>e Uni onhadeg httparin of ” sponsiii yicage ofscu.wrk nle cnt - o .、. spons.l.the"。".*”.d .nna.fnt.v g,ns ,”rmna.on nt.uno"r., pos-nprod . .ns de nt.po. pbbSe preorig hCan.nm. ，,nit "»i n.nanS u. ion. count.

2、patoSu." -.、.，。.|!.nneoxtpimusmp emeho_ n.ha.efwos ，ca!e、d"o - musbd-.a "in.,a，uce» producinw okmazdana athesmem .as, - - - .w.mma，,a”s ，wor3m， abisin.' yslecveneae，aae-edbiiyaaeyMecmpei"aene“ma ，wokSevelmii n.trd inor. nizinacor digoa wtew ostparc pa_ble w.rs t ， ocaa-a

3、 nagmea n_oL_u_ev so-ag - r iorkesi“maaeghtdteesstpe Cofs省外或跨地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：填表日期:甘肅省建設(shè)廳制填表說明一、本表適用于省外或跨地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案時(shí)使用。二、本表可從甘肅省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局網(wǎng)站（ ）直接下載，內(nèi)容填寫要具體、真實(shí)，本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，一式二份，并報(bào)送光盤。三、填寫本表內(nèi)容表格受限制時(shí)，可增加附頁，紙型采用A4（210 X297mm ）。四、本表須附有關(guān)附件材料：（一）法人營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件；（二）檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本及復(fù)印件；（三）與所申請(qǐng)備案檢測(cè)資質(zhì)

4、范圍相對(duì)應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證書原件及復(fù)印件；（四）檢測(cè)機(jī)構(gòu)法人代表、在甘或本地區(qū)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人的任職文件、職稱證書、身份證原件及復(fù)印件、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人授權(quán)書的原件及復(fù)印件；（五）在甘或本地區(qū)檢測(cè)人員的職稱證書、身份證、崗位證書、勞動(dòng)合同和社會(huì)保險(xiǎn)憑證的原件及復(fù)印件；（六）在甘或本地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的管理制度及質(zhì)量控制措施；（七）在甘或本地區(qū)檢測(cè)的辦公、試驗(yàn)場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或者租賃ndoveraleas、r,o.sbi lityfor_f_y.Admi nisa j uyswi hit hope.”e sec espo. .esofse cuiye”. yicageof u.worknlecnt o

5、 s、. sponsiletthe"。".*”.duj.nsafefnt.v g,.sysem,”rm.on、.c.ney nt、-."，.泊”.，.，.-.de nteportse pbyse preporig heecanel - e，U"Ci i naina-aetysuevsionsysem countepalosueirl es、.port.meann.ox""usmp - entewhos .cageofw.ii .cage'."osemusbm.pa .in.".、. producinw o.

6、summa - a na at heeme,ias,e r ew.summa"”.s tywor3my abi.ing、 .e*enea - e -edb. feys" -. "awae.e“ma aetywo.Setm. . nizinacor diggola wtew ostopartc pa_Ieworks tyodem. a naggmea . .”.、 . iworkesi eg.mateghtees.e Cofs合同原件及復(fù)印件；（八）其他需要提供的資料。一、檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的省外或跨地區(qū)建設(shè)

7、工程質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機(jī)構(gòu)此次申請(qǐng)備案建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)項(xiàng)目，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人：（簽名）（機(jī)構(gòu)公章）、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)計(jì)量認(rèn)證 證書號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備 總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn) 原值（萬元）工作回積（m）房屋建筑回積（m

8、）中 請(qǐng) 備 案 檢 測(cè) 類 別 及 等 級(jí)備 注三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月職務(wù)職稱學(xué)歷像何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)片檢測(cè)工作 管理資歷辦公電話移動(dòng)電話由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、 受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分工作簡歷中報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年 月日四、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月職務(wù)職稱學(xué)歷像何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)片檢測(cè)工作 管理資歷辦公電話移動(dòng)電話由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、 受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分丁_L作簡歷中報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年 月 日五、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月職務(wù)職稱學(xué)歷像何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)片檢測(cè)工作 管

9、理資歷辦公電話移動(dòng)電話由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、 受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分X作簡歷中報(bào)材料屬實(shí)本人簽字:ndoveraleas、r,o.sbi lityfor_f_y.Admi nisa j uyswi hit ho,e.”e sec espo. .esofse cuiye”. yicageof u.worknlecnt o s、. sponsiletthe"。".*”.duj.nsafefnt.v g,.sysem,e.mn”.c.n-fe .ent.uno"r.,ejmpos-nprod . .ns de nteportse pbyse p

10、reporig hcanel - e ，U" C. i na.na uevsio.sys- countepattosueiri es、.po"alme-annerSxthpimuSmp entewhos nchagefwos .cage'."osemusbm - a.in.".、.producinw o.summa - a na at heeme,ias,e r ew.summa"”.s tywor3my abi.ing、 .e*ene a - e -edb. feys" -. "awae.e“ma aetywo.S

11、etm. . nizinacor diggola wtew ostopartc pa_Ie works tyodem . a naggmea . .”.、 . iworkesi eg.mateghtees.e Cofsndoveraleas、r,o.sbi lityfor_f_y.Admi nisa j uyswi hit hope.”e sec espo. .esofse cuiye”. yicageof u.worknlecnt o s、. sponsiletthe"。".*”.duj.nsafefnt.v g,.sysem,”rm.on、.c.ney nt、-.&qu

12、ot;，.泊”.，.，.-.de nteportse pbyse preporig heecanel - e，U"Ci i naina-aetysuevsionsysem countepalosueirl es、.port.meann.ox""usmp - entewhos .cageofw.ii .cage'."osemusbm.pa .in.".、. producinw o.summa - a na at heeme,ias,e r ew.summa"”.s tywor3my abi.ing、 .e*enea - e -e

13、db. feys" -. "awae.e“ma aetywo.Setm. . nizinacor diggola wtew ostopartc pa_Ieworks tyodem. a naggmea . .”.、 . iworkesi eg.mateghtees.e Cofs六、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月職務(wù)職稱學(xué)歷像何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)片檢測(cè)工作 管理資歷辦公電話移動(dòng)電話由何年何月 至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、 受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分-T"作簡歷中報(bào)材料屬實(shí)本人簽字：年月日ndoveral ea- s. onsbiIfyA

14、.min.a lutys-hit hopeteie spec espon. .esofse -.yesonsmyncageofscuh-wrkinle- nt ofaa s、.sponsilett heiiebFilopepipr idulknobeyccldentiv galonsys-,”rm.ona.c.n nt、uno"ri."mposnprod . .ns de nteportse pbyse preporig hc-e-ame，UiCieai naina-aetysuevsionsysem countepalosueirl es、.po alme-anneOx&

15、quot;".smp - ent the"WoSi nchagefwos .cage、d"osemusbdst.a"”.".、"producinw orksummaizda na atheeme,ias,e - r ew.summay,”.s tywor3my abising"s .eCvenea - isle-edb. feystecmpeti"awaene“ma - aetywokSevetmii ngtad ionor. nizinacor diggola wtew okestpartc pa_Ie work

16、saeydem ocatima naggmea n ocat .ev sin-feg r iworkesi “mateghtdteesst.eCof Pesn-eathan.aTadeu.nha steghl opatci pa-t jra ccntinveslgatin.ey ont hemase Sodopro. . ins tyworkEghthp-t"ase - re evatawsa n-egualons,n. .ysa-dompaya.G.'-anda - ue .“3 ons edbyte -mpaeve oping uedeguX onsfr .1 prdul

17、i on,is! uinalzaina七、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊(cè)工程師資格人員情況檢測(cè)類別檢測(cè)內(nèi)容具備注冊(cè)工程師資格人員情況姓名資格證書號(hào)職稱專業(yè)學(xué)歷檢測(cè)年限備注專項(xiàng)檢測(cè)地基基礎(chǔ)和主體 結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)鋼結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)公路（橋梁） 工程檢測(cè)建筑結(jié)構(gòu) 可靠性鑒定八、在甘或跨地區(qū)檢測(cè)人員情況總表廳P姓名性 別年 齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼上崗證類別 及編會(huì)從事檢測(cè) 工作年限ndoveraleas、r,o.sbi lityfor_f_y.Admi nisa j uyswi hit ho,e.”e sec espo. .esofse cuiye”. yicageof u.worknlec

18、nt o s、. sponsiletthe"。".*”.duj.nsafefnt.v g,.sysem,e.medon”.c.nsafe .ent.uno"r.,ejmpos-nprod . .ns de nteportse pbyse preporig hcanel - e ，U" C. i na.na uevsio.sys- countepattosueiri es、.po"alme-annerSxthpimuSmp entewhos nchagefwos .cage'."osemusbm.pa .in.".、.

19、 producinwo.summa - ana atheeme,ias,e r ew.summa"”. s tywor3my abi.ing、 .e*enea - e -edb. feys" -. "awae.e“ma aetyw o.Setm. nizinacor diggola wtew ostopartc pa_Ie works tyodem . a naggmea . .”.、 . iworkesi eg.mateghtees.e Cofs九、授權(quán)審核、簽發(fā)人員一覽表姓名學(xué)歷職稱權(quán)限授權(quán)項(xiàng)目簽名識(shí)別ndoveral ea- s. onsbiIfyA.min

20、.a lutys-hit hopeteie spec espon. .esofse -.yesonsmyncageofscuh-wrkinle- nt ofaa s、.sponsilett heiiebFilopepipr idulknobeyccldentiv galonsys-,”rm.ona.c.n nt、uno"ri."mposnprod . .ns de nteportse pbyse preporig hc-e-ame，UiCieai naina-aetysuevsionsysem countepalosueirl es、.po alme-anneOx"

21、;".smp - ent the"WoSi nchagefwos .cage、d"osemusbdst.a"”.".、"producinw orksummaizda na atheeme,ias,e - r ew.summay,”.s tywor3my abising"s .eCvenea - isle-edb. feystecmpeti"awaene“ma - aetywokSevetmii ngtad ionor. nizinacor diggola wtew okestpartc pa_Ie worksaey

22、dem ocatima naggmea n ocat .ev sin-feg r iworkesi “mateghtdteesst.eCof Pesn-eathan.aTadeu.nha steghl opatci pa-t jra ccntinveslgatin.ey ont hemase Sodopro. . ins tyworkEghthp-t"ase - re evatawsa n-egualons,n. .ysa-dompaya.G.'-anda - ue .“3 ons edbyte -mpaeve oping uedeguX onsfr .1 prduli on

23、,is! uinalzaina十、在甘或跨地區(qū)主要儀器設(shè)備（檢測(cè)項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表檢測(cè)項(xiàng)目主要儀器設(shè)備 名稱/型號(hào)/規(guī)格技本指標(biāo)檢定/ 校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)后效 日期自檢/校 項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名 稱及編號(hào)備注（比對(duì)情 況）測(cè)量范圍準(zhǔn)確度等級(jí) /、確定度ndoveral e shipre sponsibi:yfr Ain-a putyswi hit he-peoftete spec esponslll iesose cuiye sponsiii yicageolscuiy-wrkinte c.t - of es"e sponsiletot heceiFfhopenpip o.c.n-. .

24、en.v - gainsys-.e.rmn”.cioneya_n!"!ouio"prkcmeIjo_unpi_Ukn!ejycUd.teorse pbyse preporig hr - hann,namei ,，Ce i nis>a"a ueonsysem cunteaatsuei" -es"eporls> eymanne，xhpimus>mp enlhewhos，ca”woiincag"a.d"o usbe"picpe.pa .".".、. prducinw o-ma a nd a.aed.me.ians ue. ews-ma"”. sae.kFimy ablsin.、 t enea - e ced b. 1 .yste cmpetve"awaee-tma aeyw orkSevethmini ngtraeuinoganzai.a-r digtola whew orkestpatc pa.te w.rks .d- oaimanagmeta n. - mo-a pi s.一、一 .申請(qǐng)備案審