食品經(jīng)營許可申請表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 NO：_食品經(jīng)營許可申請書名稱（蓋章）：申請日期： 年 月 日敬告1、 申請人應(yīng)當(dāng)了解相當(dāng)?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)，并確知其享有的權(quán)力和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、 申請人應(yīng)該如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)該是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。上海市食品藥品監(jiān)督管理局

2、填報說明 1. 名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 2. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到名牌號、房間號，與登記注冊要求一致。 3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。 4. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。5. 本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可申請書；2

3、. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件原件及復(fù)印件；3. 法定代表人（負(fù)責(zé)人）和食品安全管理人員的身份證明原件及復(fù)印件；4. 食品經(jīng)營場所的使用證明；5. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程，以及經(jīng)營場所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；6. 保證食品安全的規(guī)章制度；7. 國家或行業(yè)規(guī)定的食品安全管理人員相關(guān)資質(zhì)證明，或者本市規(guī)定的食品安全管理人員有效培訓(xùn)合格證明；8. 產(chǎn)生餐廚廢棄油脂的餐飲服務(wù)經(jīng)營者和單位食堂提交油水分離器檢驗(yàn)合格報告或者屬于行業(yè)協(xié)會公示目錄產(chǎn)品的相關(guān)證明，以及餐廚廢棄油脂管理制度；9. 集體用餐配送、中央廚房提交運(yùn)輸配送車輛情況、檢驗(yàn)設(shè)施、檢驗(yàn)人員的相關(guān)材料

4、，加工即食食品的中央廚房還應(yīng)提交食品安全標(biāo)準(zhǔn)，集體用餐配送單位還應(yīng)提交生產(chǎn)能力驗(yàn)證材料；10. 各類飯店、飲品店（包括飯館、咖啡館、酒吧、茶座）保證公共場所衛(wèi)生的規(guī)章制度；11. 申請人委托他人提出許可申請的，委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書。12. 其他資料。食品經(jīng)營許可申請表名 稱社會信用代碼身份證號碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其他所屬區(qū)（縣）所屬街道住所經(jīng)營場所E-mail郵政編碼經(jīng)營面積 平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用期 限房屋使用方 式自有 租賃 無償使用 其他外設(shè)倉庫無 有（地址_）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者大型超市 標(biāo)準(zhǔn)超市 小型超市(便利店) 大型食品店 中型食品店 小型食品

5、店 綜合商場 品牌食品專業(yè)店 食雜店 網(wǎng)絡(luò)平臺 場內(nèi)經(jīng)營者 商貿(mào)企業(yè) 商貿(mào)企業(yè)（非實(shí)物方式） 自動售貨 其他 ）批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售 含網(wǎng)絡(luò) 僅限網(wǎng)絡(luò) 現(xiàn)制現(xiàn)售餐飲服務(wù)特大型飯店 大型飯店中型飯店 小型飯店飲品店 甜品站現(xiàn)制現(xiàn)售 船舶供餐中央廚房 團(tuán)體膳食外賣 其他集體用餐配送單位：（單位時間外送數(shù)量： ）學(xué)生盒飯（冷藏 加熱保溫）社會盒飯（冷藏 加熱保溫） 桶飯專業(yè)網(wǎng)絡(luò)訂餐（單位時間外送數(shù)量： ）含網(wǎng)絡(luò)（單位時間外送數(shù)量： ）單純燒烤 單純火鍋 全部使用半成品加工單位食堂中小學(xué)校食堂 大專院校食堂企事業(yè)單位食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂 建筑工地食堂其他全部使用半成品加工經(jīng)營項(xiàng)目除現(xiàn)制現(xiàn)售

6、預(yù)包裝食品銷售含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品散裝食品銷售含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品含熟食 不含熟食含生豬產(chǎn)品 不含生豬產(chǎn)品含牛羊肉 不含牛羊肉特殊食品銷售保健食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方奶粉其他嬰幼兒配方食品其他類食品銷售熱食類食品制售簡單加熱中央廚房即食食品品種：冷食類食品制售生食果蔬 簡單處理中央廚房即食食品品種：生食類食品制售即食生食品限中央廚房申請：熱加工半成品 冷加工半成品餐飲原料糕點(diǎn)類食品制售含冷加工操作 不含冷加工操作僅冷加工操作 蒸煮類糕點(diǎn) 簡單處理中央廚房即食食品品種：自制飲品制售中央廚房即食食品品種：其他類食品制售現(xiàn)制現(xiàn)售熱食類食品制售限食品銷售申請：簡單加熱

7、限餐飲服務(wù)申請：熟肉動物性水產(chǎn)品 熟制藻類熟制非發(fā)酵豆制品 食品銷售、餐飲服務(wù)均可申請：熟肉制品 熟制堅(jiān)果、籽類、豆類生食類食品制售限市場內(nèi)食品銷售申請：非即食米面及米面制品非即食肉制品（不含咸肉、灌腸）糕點(diǎn)類食品制售限食品銷售申請：中式干點(diǎn)（含餡） 中式干點(diǎn)（不含餡）壽司（不含生食類）限餐飲服務(wù)申請：蒸煮類糕點(diǎn) 糖果、巧克力制品食品銷售、餐飲服務(wù)均可申請：含冷加工操作 不含冷加工操作僅冷加工操作自制飲品制售限餐飲服務(wù)申請：植物蛋白飲料食品銷售、餐飲服務(wù)均可申請：果蔬汁類 風(fēng)味飲料 冷凍飲品 茶、咖啡、植物飲料 水果甜品 保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印

8、文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日注：1、特大型飯店、大型飯店、中型飯店、小型飯店、飲品店可以同時申請?zhí)鹌氛?、現(xiàn)制現(xiàn)售項(xiàng)目；2、特大型飯店、大型飯店、集體用餐配送單位、中央廚房可以同時申請團(tuán)體膳食外賣項(xiàng)目；3、大型超市、標(biāo)準(zhǔn)超市、小型超市、大型食品店、中型食品店以及綜合商場可以申請銷售業(yè)態(tài)中現(xiàn)場制售項(xiàng)目；4、各類經(jīng)營項(xiàng)目后不填寫具體品種的，允許經(jīng)營該項(xiàng)目下所有食品；經(jīng)營項(xiàng)目后有具體品種的，僅限經(jīng)營相關(guān)品種食品；5、集體用餐配送單位不得申請制作生拌菜、改刀熟食、生食水產(chǎn)

9、品、含冷加工或者僅冷加工操作糕點(diǎn)類食品；6、中小學(xué)校和幼托機(jī)構(gòu)食堂不得申請冷食類食品、生食類食品制售項(xiàng)目；7、無實(shí)體門店經(jīng)營的互聯(lián)網(wǎng)食品經(jīng)營者不得申請制作食品制售及散裝熟食銷售項(xiàng)目；8、中央廚房申請配送的即食食品品種應(yīng)當(dāng)符合上海市食品經(jīng)營許可管理實(shí)施辦法（試行）規(guī)定。法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性 別民 族職 務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員

10、所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請參照填表說明第3項(xiàng)。專心-專注-專業(yè)食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五

11、年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日指定（委托）書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。

12、委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)營許可申請審核意見表名 稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所經(jīng)營場所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽 證 是 否聽證舉行